腹部闭合性损伤护理查房演示文稿

腹部闭合性损伤护理查房演示文稿当前第1页\共有25页\编于星期五\12点（优选）腹部闭合性损伤护理查房当前第2页\共有25页\编于星期五\12点一、病史当前第3页\共有25页\编于星期五\12点姓名：余泽胜性别：男年龄：40岁床号：20床入院日期：2013-03-28主诉：“摔伤至左上腹疼痛两小时余”入院情况：T36.8℃ P88次／分R20次／分BP150／90mmHg体检：左上腹压痛（+）、移动性浊音（+），头面部皮肤擦挫伤，急诊上腹部CT：脾破裂、腹腔积液。当前第4页\共有25页\编于星期五\12点病程：于3.28急诊在全麻下行脾切除术+胰尾修补术+腹腔引流术，术后患者麻醉未醒入ICU治疗，于3.29病情稳定回我科继续治疗，带回胃肠减压管一根（4.2拔管），引流出少量胃液，左膈下乳胶管（4.7）及双套管（4.4拔除）均引流出少量淡血性液体，保留导尿管（3.31拔除）引流畅，尿色清。医嘱予以补液、抗炎、止血等对症治疗。术后诊断：失血性休克、创伤性脾破裂、胰腺损伤。当前第5页\共有25页\编于星期五\12点4.3患者因脾切除术后血小板高，医嘱予以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治疗，因卧床胸腔积液，血象仍高，继续抗感染治疗。4.12患者血小板升高明显，有血栓形成危险，经血液科及中医科会诊后，医嘱予以活血化瘀、应用抗血小板凝集药物、抗凝治疗及中药口服等治疗。4.20患者血小板仍高、血象高，因个人原因出院，告知风险及注意事项。当前第6页\共有25页\编于星期五\12点相关检查：3.31：血红蛋白85.8g/L，血小板342.6*109/L，白细胞10.26*109/L4.2：中性粒细胞93.0%、白细胞10.8*109/L4.6：血红蛋白99.0g/L、血小板1258*109/L，谷丙转氨酶99U/L4.9：CT：脾脏切除术后改变、胰尾部挫伤、两侧胸腔积液，血红蛋白105.0g/L、血小板1318*109/L、白细胞14.2*109/L4.12：血小板1309*109/L、白细胞8.4*109/L4.15：中性粒细胞76.8%、血小板1135*109/L，D-二聚体0.7ug/ml4.18：中性粒细胞82.5%、血小板1053*109/L当前第7页\共有25页\编于星期五\12点二、护理诊断及护理措施当前第8页\共有25页\编于星期五\12点1.P:循环血容量不足与大量失血有关（3.29）I：（1）立刻建立多路输液通道（2）迅速扩充血容量，根据患者病情遵医嘱予以输血输液，保证输液通畅，定时抽血查血生化，维持水电解质平衡。（3）保持呼吸道通畅并合理给氧（4）

密切观察病情注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15～30min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度，皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。当前第9页\共有25页\编于星期五\12点（5）

观察尿量尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20ml/h,提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30ml以上，表示循环状态良好。（6）注意观察微循环的改变患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。（7）严格执行无菌操作原则防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅O：患者无体液不足的存在（4.5）当前第10页\共有25页\编于星期五\12点2.P：疼痛与身体多处擦伤、手术切口疼痛有关（3.29）I：(1）耐心听取病人主诉，解释疼痛原因并教授病人应付技巧。有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。（2）遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛。（3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。做好家属的工作，争取家属的支持和配合

当前第11页\共有25页\编于星期五\12点（4）尽可能地满足病人对舒适的需要，协助病人变换舒服体位，如半卧位，减轻切口张力，使身体放松并使惯性渗出物局限，减轻疼痛。做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。

O：病人主诉疼痛减轻或消失（4.5）当前第12页\共有25页\编于星期五\12点3.P：恐惧对手术的安全和疼痛畏惧,知识缺乏有关（3.29）I：（1）为病人提供主诉恐惧原因的机会，并采取相应的办法减轻恐惧。（2）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持（3）分散注意力，减轻病人对恐惧的感受性（4）为病人讲述疾病有关知识。（5）举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心O：患者恐惧情绪已消失（3.31）当前第13页\共有25页\编于星期五\12点4.P：活动无耐力与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关I：（1）补充病人禁食期间所需的液体和电解质（2）待患者可进食后，嘱患者多食高营养的食物，加强营养支持。（3）鼓励患者早期床上活动，病情允许下协助患者早期下床活动。与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，循序渐进，以病人耐受为宜。当前第14页\共有25页\编于星期五\12点（4）保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动（5）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要（6）外出检查、上厕所时派专人陪同保证其安全（7）做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要O：患者可在协助下下床活动。（4.5）当前第15页\共有25页\编于星期五\12点5.P：有管道脱落的危险（3.29）I：（1）向患者及家人讲解引流管的目的和注意事项，床头放置放管道脱落标识。加强巡视。（2）引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活动时注意保护引流管，避免导管受压、防止脱落。（3）患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。（4）一次性引流袋应每三日更换，更换时对接口处用碘伏彻底消毒后，再进行连接，预防逆行感染。（5）对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之引流袋（球）位置必须低于切口平面，预防感染。当前第16页\共有25页\编于星期五\12点（6）认真观察引流情况，注意引流液的颜色、性质及量，定时挤捏引流管，保持引流通畅，仔细观察导管接口处是否固定良好。（7）一旦发生导管接口处脱落，应立即将导管反折，对导管接口处导管两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。（8）认真观察患者病情，做好生命体征监测。出现异常情况及时通知医生，并协助处理

O：患者置管期间未发生引流管脱落（4.7）当前第17页\共有25页\编于星期五\12点6.P：

有皮肤完整性受损的危险：与局部长期受压，营养不良有关。（3.29）

I：(1）保持床单位平整干燥无褶皱，被褥衣服柔软，协助指导患者床上活动，避免局部组织长期受压。

（2）保持皮肤清洁干燥，出汗后温水擦洗。（3）协助患者翻身时避免拖、拽，以免损伤皮肤。当前第18页\共有25页\编于星期五\12点(4）加强机体营养，提高机体抵抗力，及时补充机体能量。

(5）病人大小便后用温水擦洗以保护局部皮肤减少刺激。

O：

患者无压疮发生。(4.7)当前第19页\共有25页\编于星期五\12点7.P：潜在并发症—感染（3.29）I：（1）严格按照无菌技术原则执行各项护理操作（2）按医嘱合理应用抗生素（3）避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。（4）做好口腔护理，预防口腔炎

当前第20页\共有25页\编于星期五\12点（5）按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管，观察记录引流液的量、色、性质，观察有无腹痛发热。（6）观察切口及敷料的情况，如有渗出应及时通知医生，按无菌操作予以更换。（7）嘱患者半卧位休息，有利于引流，及渗出物局限。（8）尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力。O：

暂无感染发生（4.20）当前第21页\共有25页\编于星期五\12点8.P：潜在并发症—坠积性肺炎与卧床时间较长、胃管刺激、麻醉插管刺激有关（3.29）I：(1)向病人说明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通畅，增加内、外环境的气体交换，使其能积极配合，鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰（2）将患者床头摇高30°~50°，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检查皮肤受压情况，这样不仅可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流，应每2～3小时翻身、拍背1次。

当前第22页\共有25页\编于星期五\12点(3)给予雾化吸入及震动排痰：每天2次，每次20分钟，保持室内正常的温、湿度。必要时可适当使用镇静剂，减少伤口疼痛对咳嗽排痰的影响（4）做好口腔护理，注意防止误吸。（5）若患者咳嗽无力，易呼吸道分泌物潴留，必要时予以吸痰。O:病人呼吸道通畅,无坠积性肺炎的发生(4.3)当前第23页\共有25页\编于星期五\12点9.P：潜在并发症—有静脉血栓形成的危险与脾切除后，血小板升高有关（3.28）I:(1)遵医嘱应用抗凝药物，告知患者药物的作用、注意事项