脑卒中偏瘫患者的临床康复思维和常用技术周演示文稿

脑卒中偏瘫患者的临床康复思维和常用技术周演示文稿当前第1页\共有80页\编于星期四\22点（优选）脑卒中偏瘫患者的临床康复思维和常用技术周当前第2页\共有80页\编于星期四\22点一、开拓潜能当前第3页\共有80页\编于星期四\22点请用纯真的心境、将你的患者象宝物一样爱护。（就是对待患者的态度要用心去沟通）康复是肾上腺素到底流向何方，和静止状态肾上腺素到底留在何方。（肾上腺素是一种激素和神经传送体。植物神经中分泌肾上腺素的神经。与此相对应，有分泌乙酰胆碱的胆碱能神经。由脑、延髓和脊髓发生的直到神经节，所有的植物神经都是胆碱能神经，从神经节到肌肉或腺体的神经，有肾上腺素能神经和胆碱能神经，前者属于交感神经，后者属于副交感神经。乙酰胆碱或肾上腺素是由神经末梢分泌而作用于下一神经元或肌纤维的一种化学递质。）

当前第4页\共有80页\编于星期四\22点思考康复对患者的帮助到底有多大？作业疗法(简称OT)是应用有目的的、经过选择的作业活动，对由于身体上、精神上、发育上有功能障碍或残疾，以致不同程度地丧失生活自理和劳动能力的患者，进行评价、治疗和训练的过程，是一种康复治疗方法。目的是使患者最大限度地恢复或提高独立生活和劳动能力，以使其能作为家庭和社会的一员过着有意义的生活。这种疗法对功能障碍患者的康复有重要价值，可帮助患者的功能障碍恢复，改变异常运动模式，提高生活自理能力，缩短其回归家庭和社会的过程。PT物理疗法（运动疗法）它是利用力学的因子,，通过被动，或主动、运动的方法，调整和增强下肢（腿部）的机体机能，发展代偿机制，促进瘫痪的下肢、肢体功能，恢复的治疗方法。我们该成为什么样的老师，治疗师？作为未来的合格的治疗师，要理解你的病人，要通过康复治疗师与患者的共同努力把康复发挥到最大。这里不只是指力量，还有流畅性。康复治疗师应该永远想办法让患者达到目标。我的病人没有平台期，是我的技术不够好！当前第5页\共有80页\编于星期四\22点我们的康复较比于其他学科有什么特别的优势？首先是关注焦点不一样。临床医学主要是面向疾病，着重于去除病因、把病治愈。而康复医学则不仅面向疾病，更重要的是关注患者的生活和劳动能力，也就是既要治病，又要恢复病人的功能，尽可能使之病而不残，残而不废。其次是治疗方法不同。临床医学应用药物治疗、手术治疗等方法，康复医学则主要应用运动疗法、物理因子治疗、作业治疗、言语治疗以及康复工程等方法。两者虽有不同，但密切联系并相互依赖。当前第6页\共有80页\编于星期四\22点一句话，我们该怎么样振兴康复？1.教育2.学习3.实践4.支持当前第7页\共有80页\编于星期四\22点为什么康复可以

治疗脑卒中的患者？大量实验及临床研究表明，中枢神经系统确实具有一定的可塑性，大脑在损伤后的恢复过程中，具有功能重建的可能性！注意时限！！当前第8页\共有80页\编于星期四\22点脑卒中患者的恢复黄金期“大部分患者会在发病3-6个月内达到最高的康复速度。若脑部伤过于严重，目标只能定位为恢复至保持自我照顾能力；纵然中风患者的肢体功能不能完全恢复，接受有系统的康复训练可帮助患者尽量使用剩余的功能。”“脑中风后第一个六个月是黄金期，能够取得最大的神经功能恢复和改善。从以后的半年至未来18个月，恢复进度将放缓。”当前第9页\共有80页\编于星期四\22点脑神经的康复就是康复治疗师去发掘患者的内在力量。治疗师的工作就是科学地重塑患者的中枢神经！当前第10页\共有80页\编于星期四\22点

培养观察力这是必备本领当前第11页\共有80页\编于星期四\22点当前第12页\共有80页\编于星期四\22点二、现实困境当前第13页\共有80页\编于星期四\22点

误区困惑急躁当前第14页\共有80页\编于星期四\22点误区我们该观察什么？必须先观察患者。ADL（日常生活能力）的评定方法1、提问法2、观察法3、量表评定法1、提问法；口头提问、问卷提问二种形式尽量让患者本人回答问题，注意区分客观存在还是主观意志节约时间，用于对患者残疾状况进行筛查2、观察法在实际环境中直接观察患者情况（家庭、社区、实验室）注意不同环境对患者的ADL表现质量影响很大3、量表评定法概念：采用经过标准化设计，具有统一内容、统一评定标准的检查表评定ADL。当前第15页\共有80页\编于星期四\22点困惑急性期患者的肌力为0，肌张力也为0。我们除了良姿位还能做点什么。都这么长时间了，为什么很难再好一点。这胳膊，怎么都不听我的啊！都练了好久了，怎么还这么硬啊？患者问他多久能自己穿衣服，他什么时候能下地走路。当前第16页\共有80页\编于星期四\22点急躁不适当的训练，反而会加重痉挛。比如抓瓶子练习。屈肘、屈腕旋前、屈指畸形。过早的下地练习步行，很容易出现膝反张，足内翻等。当前第17页\共有80页\编于星期四\22点三、挑战软瘫当前第18页\共有80页\编于星期四\22点特点Brunnstrom第1期：几乎没有任何动作产生，肌肉张力很低，这就是软瘫的状态。患者特点：软当前第19页\共有80页\编于星期四\22点分析弱化（无力）：不能产生正常水平的力量是患者主要的运动功能障碍。弱化不仅出现在瘫痪侧，非瘫痪侧也有可能出现。起因于神经活动的改变和减少，而且最先发生。也就是说中枢神经系统和传导通路的弱化。继发性的肌肉活动减少等，导致肌纤维集合体的变化和萎缩。（具有正常功能的运动单位减少；不能向以前一样被激活的多个运动单位）。当前第20页\共有80页\编于星期四\22点目标预防痉挛的出现预防联合反应的出现预防并发症及继发性损害诱发正常的运动模式当前第21页\共有80页\编于星期四\22点我们究竟该怎么开展治疗呢？当前第22页\共有80页\编于星期四\22点良姿位摆放当前第23页\共有80页\编于星期四\22点环境最重要康复治疗师要创造一个患者可以在最简单、最容易，重量最轻的方式去移动。一定要给一个实物目标。治疗师必须让患者把动作做完，必要时康复治疗师在不让患者知道的情况下，帮助患者完成整个动作。当前第24页\共有80页\编于星期四\22点桥-网状结构：骨盆-肩胛带的稳定皮质网状结构：加强躯干稳定性当前第25页\共有80页\编于星期四\22点皮质脊髓前束：随意运动（肩、肘、腕）皮质脊髓外侧束：手精细运动当前第26页\共有80页\编于星期四\22点上丘：定向顶盖脊髓束：头眼控制延髓网状结构：上肢取物有关当前第27页\共有80页\编于星期四\22点四、突破痉挛当前第28页\共有80页\编于星期四\22点痉挛期的表现上肢：屈肌张力下肢：伸肌张力患者特点：慢硬颤当前第29页\共有80页\编于星期四\22点痉挛上运动神经元损伤后脊髓反射活动增高引起以速度依赖性牵张反射增强为特征的肌肉张力异常是以牵张反射亢进为核心的运动控制紊乱所致。当前第30页\共有80页\编于星期四\22点痉挛≠过度紧张痉挛(spasticity)：神经学要素过度紧张(hypertonia)：包括非神经源要素痉挛过度紧张当前第31页\共有80页\编于星期四\22点调节肌张力的机制当前第32页\共有80页\编于星期四\22点调节肌张力的机制传出神经纤维α运动神经元γ运动神经元传入神经纤维肌梭核囊：Ⅰa核链：Ⅱ腱梭：Ⅰb

当前第33页\共有80页\编于星期四\22点肌梭肌梭能感知肌肉的绝对长度及长度变化，同时监测在运动中能精确调整肌肉长度单突触反射。肌梭密度最大的肌肉是眼外、手部以及颈部的肌肉。当前第34页\共有80页\编于星期四\22点γ运动神经元γ运动神经元支配梭内肌（核囊与核链肌纤维）当前第35页\共有80页\编于星期四\22点不同疾病产生的痉挛状况脊髓源性的痉挛脊髓休克期过后，肌张力逐渐增高，腱反射活跃，出现病理反射脑源性痉挛去大脑强直Decerebraterigidity去大脑皮层综合征（decorticatesyndrome）当前第36页\共有80页\编于星期四\22点去大脑强直当前第37页\共有80页\编于星期四\22点去皮层强直当前第38页\共有80页\编于星期四\22点当前第39页\共有80页\编于星期四\22点人类去皮层僵直及去大脑僵直A、B、C．去皮层僵直，A．仰卧，头部姿势正常时，上肢半屈；B和C．转动头部时的上肢姿势；D．去大脑僵直，上下肢均僵直（引自Ganong第20版医学生理学概论）当前第40页\共有80页\编于星期四\22点高级中枢对肌紧张和

肌运动的作用机制α僵直易化脊髓α运动神经元，直接调节肌肉收缩γ僵直易化脊髓γ运动神经元，通过γ系统改变肌梭敏感性而间接调节肌张力当前第41页\共有80页\编于星期四\22点实验证明，去大脑僵直时，如切断动物腰骶部后根以消除肌梭传入的影响，则可使后肢僵直消失。说明经典的去大脑僵直主要属于γ僵直。当前第42页\共有80页\编于星期四\22点结论失去上位控制的大脑网状结构导致γ僵直高度兴奋的γ运动神经元增加肌梭的敏感性使得Ⅰa、Ⅱ感觉神经纤维兴奋，进而导致最后公路——α神经元的不受抑制状态。γ系统在脑卒中患者痉挛的调控中起到关键作用γ系统的调控受皮层对网状结构的支配当前第43页\共有80页\编于星期四\22点降低肌张力牵伸肌力训练电疗热疗冷疗振动治疗神经促进技术核心肌力训练当前第44页\共有80页\编于星期四\22点综述对于牵伸训练可用的证据表明其临床效果是完全没有确定结果的。

有一些证据证实牵伸训练的即可效应，但是长时效应不明。未来需要规范性和高质量的牵伸研究。未来方向应该是短时效应和长时效应。

当前第45页\共有80页\编于星期四\22点综述力量训练能够增加肌力，提高运动能力，不会增加痉挛。这些发现提示力量训练程序应该是脑卒中后康复的重要组成部分。没有提出什么是最佳的力量训练方法。当前第46页\共有80页\编于星期四\22点肌力训练的策略大负荷、快速的肌力训练可以降低运动单位激活的阈值。小负荷、慢速的肌力训练不会增加运动单位激活的阈值。当前第47页\共有80页\编于星期四\22点用合理的小阻力、慢速度去引导患者的正确抗阻模式，一方面逐步提高其运动能力，另一方面不增加其运动单位激活阈值，从而控制痉挛，使其不易被激惹。这也符合Bobath治疗中“不勉强”的含义当前第48页\共有80页\编于星期四\22点文献CarrLJ等用局部磁脑刺激器刺激主要运动皮质区，利用表面电极收集躯干及四肢肌肉的肌电信号。结果发现：当刺激后，可同时在双侧躯干肌表面记录到肌电反应；相反，只有在刺激灶对侧的四肢肌上可见到肌电反应。

当前第49页\共有80页\编于星期四\22点核心肌群核心肌力训练是脑卒中患者最容易促通的患者可以利用健侧皮质脊髓束和残存的患侧皮质脊髓束合力共同提高躯干的控制Bobath认为近端的动作可以抑制远端的痉挛人体发育学理论支持当前第50页\共有80页\编于星期四\22点五、姿势控制当前第51页\共有80页\编于星期四\22点面对患者，我们遇到最多的一个问题是什么呢？当前第52页\共有80页\编于星期四\22点姿势不稳当前第53页\共有80页\编于星期四\22点姿势运动控制姿势控制是指∶按照自动调节机制组合的计划和步骤，实施与课题（目的）相关的运动和姿势。

姿势控制是指∶为了达到定位和稳定，在空间上对身体位置进行的调整。当前第54页\共有80页\编于星期四\22点姿势控制的3要素皮质水平的前馈及反应包含意识

皮质下-桥・延髄-前庭-小脑为自动的

脊髓水平为纯自动的

当前第55页\共有80页\编于星期四\22点姿势调整在促进四肢功能性运动模式时也需要将姿势调整作为基础。所谓姿势调整，是为防止重心位移或将重心位移最小化，由此使运动安全且有效率。（杂技-踩球）当前第56页\共有80页\编于星期四\22点平衡

做某个课题需要沿运动轨迹产生位移时，将重心维持在支撑面内的能力。当前第57页\共有80页\编于星期四\22点平衡反应在姿势运动中、起维持平衡作用的高度整合的自动性活动反应当前第58页\共有80页\编于星期四\22点稳定极限不改变支撑面、能够保持身体肢位的空间领域的界限。当前第59页\共有80页\编于星期四\22点头颈部控制・歩行・上肢手的功能ＡＤＬ・进食吞咽・呼吸・等姿势的稳定、姿势定位核心控制是姿势控制的1个要素当前第60页\共有80页\编于星期四\22点核心控制（CoreControl)多裂肌・等头颈部控制主动的足部支撑面腹斜肌・腹横肌

核心稳定骨盆稳定性下肢稳定性上肢够取运动肌力增强与协调性当前第61页\共有80页\编于星期四\22点只要你的身体能够善用“核心肌群”的力量，就绝对可以唤醒至今仍在你体内贪睡不醒的潜能！（村上贵弘，2009）当前第62页\共有80页\编于星期四\22点何谓核心？核心是指腰椎-骨盆-髋关节复合体是重心位置所在，是所有运动开始的地方。是肩胛带上肢功能和步行功能的重要基础。在常规的治疗中，核心作为“原动力”，是四肢运动的基础或发动机。当前第63页\共有80页\编于星期四\22点核心稳定一词已被广泛应用于康复医学和运动医学，为了获得使脊柱负重最小化、末梢功能最大化的近端稳定，腰椎骨盆的健康状态。当前第64页\共有80页\编于星期四\22点核心肌群指负责维持脊柱稳定的肌肉群，依其功能和属性，核心肌群可分为两大群：深层核心肌群，又称为局部稳定肌群(localstabilizingmuscles)；表浅核心肌群，又称为整体稳定肌群(globalstabilizingmuscles)。scles)。当前第65页\共有80页\编于星期四\22点深层核心肌群组成：多裂肌、腹横肌、膈肌和盆底肌等。又称局部稳定肌群。多裂肌：直接与椎体连接,通过肌肉的收缩直接固定相邻椎体，腹横肌、膈肌和盆底肌：通过各肌肉的协同收缩调节腹内压来维持各椎体间的稳定，并使腰椎维持在正中区域。当前第66页\共有80页\编于星期四\22点在神经系统精密的运动控制下，深层核心肌群为维持腰椎稳定的第一道防线。这些局部肌肉是关节稳定的重要来源，而且是肢体高效运动的重要保证。当前第67页\共有80页\编于星期四\22点表浅核心肌群包括腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌、竖脊肌、腰方肌及臀部肌群等。又称为整体稳定肌群。当前第68页\共有80页\编于星期四\22点核心控制临床上是指躯干深部肌的多裂肌、腹横肌、腹斜肌、膈肌、盆底肌群这些要素的同时活动；共同的稳定；这些肌肉皮质神经支配较少，姿势神经支配高度发达；提高腰腹部肌肉的同时运动性，可以减弱非瘫痪侧和瘫痪侧的过度活动（联合反应）。当前第69页\共有80页\编于星期四\22点核心稳定对肌肉的影响上肢：近端肩袖肌群：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌；远端肌群：共有9块，分为3层，如桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌等；当前第70页\共有80页\编于星期四\22点下肢：近端腘绳肌和股四头肌；远端腓肠肌和比目鱼肌、胫骨前肌、小趾外展肌。当前第71页\共有80页\编于星期四\22点预测性姿势调整(APAs)

姿势变化先于运动所致的姿势改变，前馈性的姿势控制是伴有运动控制的功能。（转身）预测性姿势调整的重大作用就四肢运动所造成的不稳定的力及空间中躯干的定位而使躯干做好准备。APAs与脑干的桥延髓网状结构的促通有关必要的理由⇒姿势稳定当前第72页\共有80页\编于星期四\22点在任何的肢体活动发生之前，“前反馈”机制使那些局部肌肉就提前兴奋，为将要发生的肌体运动提供稳定的支撑和基础。上肢进行各方向运动时腹横肌先兴奋，是最先活动的躯干肌肉。当前第73页\共