肩关节解剖、入路及打结

41325肩胛骨3.喙突4.肱骨头5.关节盂1.锁骨2.肩峰肩关节骨骼当前第1页\共有31页\编于星期五\12点前方的韧带前面3.2.1.4.1.盂肱上韧带2.盂肱中韧带3.盂肱下韧带4.喙肩韧带侧面当前第2页\共有31页\编于星期五\12点盂唇和盂肱韧带1.1.盂唇2.盂肱上韧带3.盂肱中韧带4.盂肱中韧带

3.2.674.5.6.5.关节盂6.腋下袋当前第3页\共有31页\编于星期五\12点Anterior1236921084Posterior盂窝可以看成是一个钟面

(注意:左肩–右肩的反向.)10–212–63–96-12关节盂的钟面当前第4页\共有31页\编于星期五\12点前面侧面/后面肩峰下囊是个潜在的空间直到充满了流体在关节镜手术中肩峰下囊当前第5页\共有31页\编于星期五\12点前面观侧面/后面观肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成1.2341.肩胛下肌

2.冈上肌肩袖3.冈下肌4.小圆肌当前第6页\共有31页\编于星期五\12点肩胛下肌冈上肌AnteriorView当前第7页\共有31页\编于星期五\12点冈下肌小圆肌冈上肌PosteriorView当前第8页\共有31页\编于星期五\12点肩袖–关节镜下观RotatorCuffHumeralHead当前第9页\共有31页\编于星期五\12点肩关节镜手术关节镜手术和切开手术的主要区别得到一个完整、清晰的手术视野任何手术，出血都会妨碍观察。肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能会使视野血红一片。这根血管流入肩关节内的血液是病人的血压、关节内或肩峰下压力和液体流速平衡的结果。获得清晰的视野：假设无特殊医学禁忌证，主张收缩压维持在<=100mmHg适应病人的收缩压，关节镜泵的压力维持在60mmHg，正常的生理盐水作为灌注液当前第10页\共有31页\编于星期五\12点肩关节镜手术避免引起出血的血管胸肩峰动脉干在肩峰支分布的关系易出血的某些区域：如喙突区域、内侧肩峰下滑囊和喙肩韧带前侧部分区域。可用Vulcan等离子射频汽化仪（Smith&nephew)，进行有效的止血。可用ACCESS15肩关节灌注系统（Smith&nephew)调整关节内压力及流速等当前第11页\共有31页\编于星期五\12点肩关节镜手术关节镜使用笔直的0度镜头可能在关节镜手术中更容易操作

——但是能达到感兴趣部位，直线性而又毫无阻挡的路径，这是不常见。手术医生使用有角度的关节镜（30度及70度），通过旋转关节镜，但又不改变关节镜位置，成倍增加视野当前第12页\共有31页\编于星期五\12点肩关节镜手术入路入路位置不当会使整个关节镜手术的操作过程碰到很多的障碍。常用入路：后侧入路，前侧入路，5点钟位入路，前上外侧入路，PortofWilmington入路和后外侧入路首先建立后侧入路后，建立其他入路皮肤切口前用腰穿针确定适当的进入角度交换棒在定位针的旁边向下走行交换棒上套上鞘管当前第13页\共有31页\编于星期五\12点肩关节镜手术A:后侧入路B:前侧入路C:前上外侧入路D:PortofWilmington入路E:后外侧入路F:5点钟入路当前第14页\共有31页\编于星期五\12点肩关节体外标记当前第15页\共有31页\编于星期五\12点肩关节体外标记当前第16页\共有31页\编于星期五\12点肩关节镜手术后侧入路:

通常在肩峰后外侧角内侧(1-2CM)和下方(1-2CM)一个横指宽处建立后侧入路.

但是这个入路过于靠上和靠外侧,原因:1)在后上盂唇附近,距离近,评估这个结构有时会显得困难

2)手术操作时间长,皮下肿胀可能会使皮肤切口进一步向上向外侧移动保证恰当的定位,触摸由内侧的肩胛盂、外侧的肱骨头和上方的肩袖形成的肩后三角区。用带钝性内芯的关节镜鞘管指向喙突插入当前第17页\共有31页\编于星期五\12点肩关节镜手术

当前第18页\共有31页\编于星期五\12点肩关节镜手术前侧入路：从后侧入路观察。建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌肌腱悬带的内侧。这个入路可以对上盂唇前部和后部（SLAP）损伤修补时的骨床准备，可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度-45度放置锚钉（在3点和4点钟的位置），但是如果更低的位置置入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。当前第19页\共有31页\编于星期五\12点肩关节镜手术5点钟位入路；建立在低位前侧入路下方1CM，经过肩胛下肌肌腱的最外侧部分。为了在Bankart损伤修补时方便的在肩胛盂的5点钟位置放置锚钉。但是使用这个入路只是为了放置带线锚钉，锚钉缝线的穿引则通过低位前侧入路进行当前第20页\共有31页\编于星期五\12点肩关节镜手术前上外侧入路：一般建立在肩峰前外侧角的外侧1-2CM处。用来进行SLAP损伤修补，在肱二头肌腱根部与上盂唇汇合处放置锚钉，可以以45度的进入角度并达到上盂唇的转角处。对于更后方的SLAP损伤修补，则需要第二个更靠后方的入路，即为PortofWilmington入路。可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质缺损评估更加准确。当前第21页\共有31页\编于星期五\12点肩关节镜手术PortofWilmington入路建立在肩峰后外侧角的前方1CM，外侧约1CM。这个入路是在修补带有较大后侧组分的SLAP损伤时置入锚钉的基本入路。当前第22页\共有31页\编于星期五\12点肩关节镜手术后外侧入路建立在肩峰后外侧角下方4-5CM处，并且在后侧入路的外侧4-6CM进行后侧Bankart修补或多向不稳修补时，提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。建立这个入路时通过前上外侧入路观察盂肱关节，用腰穿针建立恰当的进入角度当前第23页\共有31页\编于星期五\12点肩关节手术选择恰当的工作鞘管通常使用5.5mm,7.0mm和8.5mm的鞘管，同时带有螺纹，这样可以防止滑脱。当前第24页\共有31页\编于星期五\12点肩关节手术选择合适的穿梭器械

有效的穿透软组织进行缝线穿梭当前第25页\共有31页\编于星期五\12点肩关节手术选择合适的操作器械关节镜下直视下,在关节腔内通过合适的手术器械来进行手术操作。（部分如下）1)缝线抓钳和组织抓钳2）滑动剪线器3）推结器4）Bankart挫当前第26页\共有31页\编于星期五\12点肩关节手术选择合适的过线器械进行快速的缝线穿梭，比如做肩关节肩袖双排固定时。当前第27页\共有31页\编于星期五\12点肩关节手术选择合适的穿梭器械进行快速的缝线穿梭，比如做肩关节肩袖双排固定时。