肺部真菌感染诊治进展演示文稿

肺部真菌感染诊治进展演示文稿当前第1页\共有93页\编于星期六\10点优选肺部真菌感染诊治进展当前第2页\共有93页\编于星期六\10点•真菌感染发病率逐渐增加，占院内感染的10~15%。

•存在真菌血症的患者50%以上直接死于感染或基础疾病。

•真菌感染症状的非特异性和临床表现的多变性，给诊断带来了很大困难，肺部真菌感染的诊断更为困难。当前第3页\共有93页\编于星期六\10点真菌简介自然界中：12万种中国：4万种人类致病性真菌：270多种大小为细菌的几倍——几十倍当前第4页\共有93页\编于星期六\10点真菌简介霉菌(mold)——组织、培养基中均呈菌丝型生长，又称丝状真菌，如曲霉菌、毛霉菌。酵母菌（yeast）和酵母样菌——以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌。在组织和培养基中均为芽生孢子，一般无菌丝，如酵母属、念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属。双相型真菌（dimorphicfungus）——同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌，如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等。当前第5页\共有93页\编于星期六\10点真菌简介

酵母菌：念珠菌、新型隐球菌（单细胞）真菌丝状型真菌（霉菌）：曲霉菌、毛霉菌（多细胞）双相性真菌：组织胞浆菌、球胞子菌

37℃：酵母型菌室温：丝状型菌落当前第6页\共有93页\编于星期六\10点真菌简介

浅表真菌病组织胞浆菌表皮球胞子菌毛发致病性真菌副球胞子菌指甲芽生菌真菌病深部真菌感染真皮念珠菌粘膜隐球菌内脏条件致病菌曲霉菌毛霉菌当前第7页\共有93页\编于星期六\10点真菌的致病性分类致病性真菌（地方性真菌）：组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球胞子菌（巴西芽生菌）、孢子丝菌、足癣菌等。致病性强。组织胞浆菌病主要分布在美国中部，我国中、东部正常人组织胞浆菌感染率为8.9%~15.1%;副球孢子菌病仅限于拉丁美洲，呈双相型。条件致病性真菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌（接合菌）等。致病性弱。无形态学改变。无明显的地域分布。致病性真菌多呈地区流行，而深部真菌感染多为条件致病菌。当前第8页\共有93页\编于星期六\10点真菌简介

深部真菌感染：⊙主要为内源性⊙机体抵抗力下降⊙多为条件致病菌当前第9页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的形势美国院内感染监测系统（NNIS）研究表明，院内真菌感染发病率在1980~1990年期间增加了1倍，其中外科ICU患者院内真菌感染增加最明显，约增加了124%。念珠菌属逐渐成为院内感染的重要病原体，占院内真菌感染的78%，在血培养阳性病原体中占第四位。当前第10页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的形势真菌感染的发生率上升美国院内感染系统（NNIS）

1980~1990年

1/1000~3.8/1000

真菌血症死亡率:30~60%

念球菌:40~80%

无真菌感染死亡率:17%当前第11页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的形势在美国院内感染白念珠菌，1980年只占2%，1989年上升至5%。在较大的教学医院中念珠菌血症增加了487%，小医院中增加了219%。1992~1997年ICU院内感染病原体中，白念珠菌占5%，其他念球菌占1%，曲霉菌占0.6%，其他真菌占1%。当前第12页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的形势

欧洲

1978——1982——1987年

2.2%——5.1%——7.3%

近几年在7.3%以上当前第13页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的形势北医三院资料显示，真菌感染部位泌尿道为44%，呼吸道为40%，肠道为4%。最常见的病原体为肠杆菌（34.4%),其次为金葡菌(30.1%)、绿脓杆菌(28.7%)、凝固酶阴性葡萄球菌(19.1%),真菌占第五位(17.1%)。念珠菌属占院内肺炎的14%。当前第14页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的形势北协和资料：深部真菌感染↑居院内感染的第3~4位（绿脓杆菌27.72%、不动杆菌18.81%、真菌11.88%)1953——1993年（尸体解剖资料）85例/3447例2.5%1953—1973（前20年）——→1973—1993年（后20年）

1.54%5.6%当前第15页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的形势钱小顺等报告了127例肺部真菌感染的患者中，95%有基础疾病，79.5%为念珠菌感染。北医三院对1995~2000年有真菌检查结果142例进行分析，其中拟诊感染组占35%，痰标本占52.5%，尿标本占32.5%，以酵母类真菌最多见，占30%，其次为白念珠菌，占25%。当前第16页\共有93页\编于星期六\10点符合下列一项者为拟感染组：血培养阳性≧1次锁穿管尖培养阳性≧1次同一部位的标本涂片菌丝阳性（可伴或不伴有芽孢阳性）≧2次同一部位的标本真菌培养阳性≧2次同一部位的标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性≧1次伴真菌培养阳性≧1次≧2个部位培养出同一真菌•

不能满足上述条件，但曾有标本涂片菌丝和/或芽孢阳性，或培养1次结果阳性，为可疑感染组当前第17页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染率上升原因ICU患者存在严重基础疾病广谱抗生素应用——菌群失调免疫抑制剂应用留置静脉导管等有创手段的应用支持治疗手段进展——患者生存期延长当前第18页\共有93页\编于星期六\10点真菌感染病死率上升50%死于真菌感染或基础疾病（在ICU中）原因：临床表现室验室检查无特异性→诊断困难影像学当前第19页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的部位美国内科ICU（NNIS1992—1997年）细菌感染真菌感染泌尿道31%0.7%（34/4956）肺炎27%（86%机械通气）0.2%（7.8/4389)血循环19%(87%与中心置管有关)0.3%(8.8/2971)当前第20页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的部位当前第21页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的部位(国内)当前第22页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的致病菌情况呼吸道致病菌美国:萄葡球菌21%绿脓杆菌21%大肠杆菌9%肺炎克雷伯8%真菌7.8%不动杆菌6%当前第23页\共有93页\编于星期六\10点

欧洲呼吸道真菌感染念珠菌/真菌82%当前第24页\共有93页\编于星期六\10点国内一组38例呼吸道

真菌感染病原学分布当前第25页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染125株分类白念珠菌72.8%热带念珠菌14.4%近平滑念珠菌4%克柔念珠菌1.6%季也蒙念珠菌1.6%曲菌0.3%当前第26页\共有93页\编于星期六\10点真菌致病菌种的变迁特点念珠菌感染为主，但呈下降趋势白念珠菌为主，呈下降趋势非白念增加，克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲菌感染的比例逐年上升，死亡率增加隐球菌感染比例上升国内组织胞浆菌病报告的病例数上升，流行区有下降趋势同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染耐药菌株当前第27页\共有93页\编于星期六\10点侵袭性真菌感染

(InvasiveFungalInfection,IFI)概念——IFI指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染侵袭性真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用特点①深部真菌感染（肺、肝、脾、脑、肾、组织）②全身播散③真菌败血症④症状多严重，死亡率高达50~90%，曲菌感染死亡率最高（90%）当前第28页\共有93页\编于星期六\10点IFI高危人群长期重度中性粒细胞减少（血液病/肿瘤）干细胞移植实体器官移植艾滋病和其它免疫缺陷长期广谱抗生素和/或皮质激素的应用长期留置插管高危环境（医院工程建设）糖尿病、慢性肾衰和其它严重疾病当前第29页\共有93页\编于星期六\10点IFI高危人群日益增多器官移植的领域扩大（肾、肝、心、肺、胰腺、小肠、多器官联合移植、造血干细胞）广谱抗生素不断的推出、滥用新型免疫抑制剂的不断问世慢性肾功能衰竭，透析病人不断增多癌症的放化疗增加HIV人群的不断增加糖尿病发病率增加外科技术提高，高难度手术开展，各种导管留置ICU，危重病人存活的时间延长当前第30页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的危险因素分类及评估

临床危险因素评分使用广谱抗生素≥4天5胃肠道手术5中央导管5入住ICU≥4天5抗生素治疗4天后，T仍>38℃

5血液系统恶性肿瘤5当前第31页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的危险因素分类及评估临床危险因素评分低血压3糖尿病3留置导尿管3应用人工呼吸机（>2天）3全胃肠外营养（TPN）3粒细胞减少症（<1000WBC/mm3）3多次入住ICU3实体肿瘤3·

创伤3·

周围静脉插管1当前第32页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的危险因素分类及评估实验室危险因素评分血培养阳性（<48小时）5血中发现病原菌5血培养：2次以上阳性/4次培养5血培养：1-2次阳性/4次培养3WBC>10000/mm33血培养多次阳性(≥2天)3尿培养阳性1被污染的血培养阳性1痰中发现真菌寄殖1当前第33页\共有93页\编于星期六\10点深部真菌感染的危险因素分类及评估

医疗行为ICU患者非ICU患者

立即治疗>40分>25分加强监测30-39分15-25分维持和监护<30分<15分当前第34页\共有93页\编于星期六\10点诊断困难临床表现不典型合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查实验室检查手段有限结果判断困难危险因素+临床表现（影像学）+实验室检查当前第35页\共有93页\编于星期六\10点

念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌群，不能以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌即作为真菌感染依据，必须与临床表现相结合来确定诊断。当前第36页\共有93页\编于星期六\10点念珠菌血症不仅应作为需开始抗真菌治疗的指征，同时更重要的是其为胃肠道念珠菌播散，发生系统性真菌感染的信号。其他无菌体液，如腹腔积液、胸腔积液、胆汁、脑脊液、尿液中检出念珠菌，其临床价值远高于胃肠道和咽部标本，阳性结果也应视为临床开始抗真菌治疗的充分根据。当前第37页\共有93页\编于星期六\10点

播散性真菌感染中，内眼炎是仅次于真菌培养阳性的指标，因此对高危病区和人群作眼科检查并采集相应标本作念珠菌涂片和培养（采二根拭纸）是有重要意义的。对无插尿管患者出现尿培养念珠菌阳性，可强烈提示有播散性真菌感染。当前第38页\共有93页\编于星期六\10点肺部感染标本的采集痰液纤维支气管镜：1、BAL2、TBLB3、刷检经皮细针抽吸经皮肺活检胸腔穿刺当前第39页\共有93页\编于星期六\10点一些学者提出行ＢＡＬＦ诊断ＩＣＵ患者念珠菌肺炎，但尚没有一个诊断界值，而且ＢＡＬＦ培养的价值较低，如培养阳性需结合其他结果进行解释。对ＩＣＵ患者进行侵袭性采样如经纤支镜活检带来的危险要高于经验性抗真菌治疗带来的不利作用。当前第40页\共有93页\编于星期六\10点肺念珠菌病诊断仍存在争议，从痰、气管内吸引物、ＰＳＢ标本分离出念珠菌可能表明在气管、支气管树存在念珠菌的定植，呼吸道标本的定量培养在诊断念珠菌肺炎的价值尚未阐明。当前第41页\共有93页\编于星期六\10点Palabiyikoglu等前瞻性研究ＩＣＵ患者机械通气４８小时后从气管吸引物（ＥＡ）中半定量培养分离到念珠菌的阳性率。念珠菌定植定义为从下呼吸道分离到念珠菌属但缺乏感染的症状和体征，将患者分为住院时即有念珠菌定植（Ａ组），住院期间定植（Ｂ组），没有定植（Ｃ组）。Ａ组和Ｂ组的发生率均较低，为１２％。年龄、住院天数、应用广谱抗生素或免疫抑制剂、基础疾病均不是念珠菌定植的危险因素。所有菌株均为白念珠菌，未发现耐药念珠菌。当前第42页\共有93页\编于星期六\10点Ebiary等前瞻性研究２５例非粒细胞减少患者机械通气７２小时以上分离到念珠菌的意义。所有患者在死后行呼吸道标本取样（ＥＡ、ＰＳＢ、ＢＡＬ、盲目活检、纤支镜引导下活检）。虽然１０例患者至少１次活检标本念珠菌阳性，但仅２例组织学有明确的侵袭性肺炎表现。当前第43页\共有93页\编于星期六\10点许多ＥＡ、ＰＳＢ、ＢＡＬ标本念珠菌培养，有时浓度较高，但无组织病理学证据，不能诊断念珠菌肺炎。因此，对于机械通气患者采用目前的呼吸道采样方法（纤支镜或非纤支镜）均不能诊断念珠菌肺炎。惟一确切的方法是肺活检中发现酵母或菌丝。机械通气患者呼吸道标本分离到念珠菌的临床意义值得进一步深入研究。当前第44页\共有93页\编于星期六\10点实验室检查真菌学检查：培养+涂片组织病理学检查抗体检测抗原、菌体成分和代谢产物检测（ B-葡聚糖，甘露聚糖）PCR当前第45页\共有93页\编于星期六\10点侵袭性肺曲霉菌病（ＩＰＡ）主要发生在免疫抑制患者，预后很差，病死率约为５０～１００％。长期激素治疗的ＣＯＰＤ患者是发生ＩＰＡ的重要危险因素，这些患者均出现进行性呼吸衰竭，虽经积极治疗，病死率为１００％，死亡原因败血症休克或多器官功能衰竭。因此，早期诊断ＩＰＡ具有重要意义。当前第46页\共有93页\编于星期六\10点一些学者认为对可疑ＩＰＡ患者监测胸部ＣＴ能防止诊断的延误，从而使生存率增加。另一些学者认为，由于ＣＯＰＤ患者咳痰或吸痰标本中出现曲霉菌可能为污染，应行纤支镜进行侵袭性采样，但对重度ＣＯＰＤ患者因病情不允许进行上述检查。此外，可采用无创手段如ＰＣＲ和ＥＬＩＳＡ测定诊断ＩＰＡ。•

目前关于ＩＰＡ的诊断标准尚未统一。当前第47页\共有93页\编于星期六\10点Denning等认为，ＩＰＡ诊断分为“明确ＩＰＡ”或“可疑ＩＰＡ”。组织学和／或尸检存在分隔、分支样菌丝即为“明确ＩＰＡ”。“可疑ＩＰＡ”则指同时存在下列２种情况（１）虽经广谱抗生素治疗，肺部阴影继续进展或持续存在；（２）咳痰或吸痰标本培养至少２次，或ＢＡＬ培养１次曲霉菌阳性，或ＢＡＬ细胞学检查发现特征性分隔状菌丝。当前第48页\共有93页\编于星期六\10点新生隐球菌通常经呼吸道感染，但肺中很少发病。常累及皮肤、骨髓和中枢神经系统。肺中发现隐球菌应提高警惕去仔细检查其他部位尤其是中枢神经系统的感染。乳胶凝集试验或ＥＬＩＳＡ能快速检测血清和脑脊液中的隐球菌荚膜多糖抗原，在存在播散性隐球菌病时，这些检查敏感性（９５％）和特异性（９８％）均较高，但当感染局限在呼吸道时，血清抗原检测的敏感性下降到５０％以下。当前第49页\共有93页\编于星期六\10点侵袭性念珠菌感染的特征特征不明显发热各种抗菌治疗无效，或再次发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热发热伴皮疹和肌肉触痛肝脾多发小脓肿脉络膜视网膜炎鹅口疮非典型的肺部浸润原因不明的肝功能障碍,不明原因的精神或神志障碍当前第50页\共有93页\编于星期六\10点诊治指南

血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（草案）

中国侵袭性真菌感染工作组中华内科杂志2005；44（7）：554~556当前第51页\共有93页\编于星期六\10点侵袭性真菌感染的诊断宿主因素临床特征组织侵入真菌学当前第52页\共有93页\编于星期六\10点侵袭性真菌感染的诊断

——

宿主因素中性粒细胞减少症T＜36℃或＞38℃且有下之一⊙之前60天内N↓＞10天⊙真菌感染史⊙同时患AIDS宿主因素⊙之前30天内使用过或正在使用强效免疫抑制剂⊙存在移植物抗宿主病症状和体征N＜0.5×109/L＞10d⊙＞3周糖皮质激素当前第53页\共有93页\编于星期六\10点临床标准（一）适合于以下各种情况的次要标准：1、持续发热超过96h2、合理的广谱抗生素治疗无效。当前第54页\共有93页\编于星期六\10点临床标准（二）1．下呼吸道感染：主要标准：CT检出以下任何1种渗出征象：•光晕征；•新月形空气征；•实变区域内出现空腔。次要标准：下呼吸道感染症状(咳嗽，胸痛，咯血，呼吸困难等)。当前第55页\共有93页\编于星期六\10点临床标准（三）2．鼻及鼻窦感染：主要标准：影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染(窦壁侵蚀，或感染突入临近部位及颅骨基底部位的广泛破坏)次要标准：(1)上呼吸道症状(流涕，鼻塞等)；(2)鼻溃疡，鼻粘膜结痂，鼻衄；(3)眶周肿胀；(4)上颌窦压痛；(5)硬腭黑色坏死性损伤或穿孔。当前第56页\共有93页\编于星期六\10点临床标准（四）3．中枢神经系统感染：主要标准：影像学检查提示中枢神经系统感染(从鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而至的脑膜炎；颅内脓肿或梗死等)。次要标准(脑脊液培养和镜检均未发现其他病原体及恶性细胞)：(1)局灶性神经症状和体征(包括局灶性癫痫、偏瘫和脑神经麻痹等)；(2)精神改变；(3)脑膜刺激征象；(4)脑脊液生化学检查和细胞计数异常。当前第57页\共有93页\编于星期六\10点微生物学标准（一）(1)痰液或支气管肺泡灌洗液培养呈真菌(包括曲霉菌属、镰刀霉属、接合菌和放线菌属等)或新生隐球菌阳性；(2)鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查，或培养呈真菌阳性；(3)痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查，发现曲霉菌或隐球菌；(4)支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲霉菌抗原阳性；(5)血液呈隐球菌抗原阳性；当前第58页\共有93页\编于星期六\10点微生物学标准（二）(6)无菌体液中，经直接镜检或细胞学检查，发现除隐球菌外的其他真菌；(7)未留置尿管的情况下，连续2份尿样培养均呈酵母菌阳性；(8)未留置尿管的情况下，尿检见念珠菌管型；(9)血培养呈酵母菌阳性；(10)肺部异常，与下呼吸道感染的相关标本中(血液、痰液和支气管肺泡灌洗液等)无法培养出任何致病细菌。当前第59页\共有93页\编于星期六\10点确诊侵袭性真菌感染宿主因素+临床表现+真菌侵入组织证据当前第60页\共有93页\编于星期六\10点诊断标准（一）一、确诊IFI(一)深部组织感染

1．霉菌：相关组织存在损害时(镜下可见或影像学证据确凿)，在针吸或活检取得的组织中，用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌)；或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位，在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性。当前第61页\共有93页\编于星期六\10点诊断标准（二）2．酵母菌：从非黏膜组织用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和(或)假菌丝；或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位(不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织)，在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检(切片以印度墨汁染色)发现隐球菌或抗原反应呈阳性。当前第62页\共有93页\编于星期六\10点诊断标准（三）(二)真菌血症

1．霉菌：血液真菌培养呈阳性(不包括曲霉菌属和除马尔尼菲青霉的其他青霉属)，同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。2．酵母菌：血液培养呈念珠菌或其他酵母菌阳性,同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。当前第63页\共有93页\编于星期六\10点临床诊断(很可能)

侵袭性真菌感染宿主因素+临床特征+真菌学当前第64页\共有93页\编于星期六\10点临床诊断IFI

至少符合1项宿主因素，且可能感染部位符合1项主要(或2项次要)临床标准，1项微生物学标准。当前第65页\共有93页\编于星期六\10点拟诊(可能)侵袭性真菌感染宿主因素临床特征真菌学+当前第66页\共有93页\编于星期六\10点拟诊IFI

至少符合1项宿主因素，1项微生物学标准，或可能感染部位符合l项主要(或2项次要)临床标准。当前第67页\共有93页\编于星期六\10点IFI的治疗药物简述

——两性霉素B多烯类抗真菌剂，抗真菌谱包括除土曲霉菌及放线菌属外的多数致病真菌。(1)适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的确诊及拟诊IFI感染以及IFI经验治疗。(2)药代动力学：几乎不被肠道吸收，静脉给药较为理想。血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障，血浆半衰期为24h，肾脏清除很慢。(3)用法与用量：静脉给药，每天0.5~1.0mg／kg。(4)注意事项：传统的两性霉素B制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，在肾功能显著下降的情况下应予以减量，并应避免与其他肾毒性药物合用。另外，应注意两性霉素B在输液中的反应。当前第68页\共有93页\编于星期六\10点IFI的治疗药物简述

——伊曲康唑三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌，对镰刀霉菌活性较低，对毛霉菌感染无效。(1)适应证：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊及拟诊IFI的治疗以及IFI经验治疗，曲霉菌和念珠菌感染的预防治疗。(2)药代动力学：采用B—环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度大幅提高，蛋白结合率为99％，血浆半衰期为20-30h。在肺、肝脏、肾脏、肌肉及骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高2—3倍，脑脊液中含量很低。经肝P450酶系广泛的代谢，代谢产物经胆汁和尿液排泄，其中羟基伊曲康唑具有和依曲康唑同等的抗真菌活性。当前第69页\共有93页\编于星期六\10点IFI的治疗药物简述

——伊曲康唑(3)用法与用量：①IFI的确诊、拟诊和经验治疗：第1~2天：200mg静脉注射，每天2次；第3~14天：200mg，静脉注射，每天1次；输注时间不得少于1h；之后序贯使用口服液，200mg，每天2次，直至具有临床意义的中性粒细胞减少症消除。②IFI的预防治疗：每天5mg／kg，疗程一般为2-4周。(4)注意事项：长期治疗时应注意对肝功能的监护，不得与其他肝毒性药物合用，静脉给药不得与其他药物采用同一通道。应注意伊曲康唑与某些经肝p450酶系代谢的药物合用时发生的药物之间相互作用(详见说明书)。当前第70页\共有93页\编于星期六\10点IFI的治疗药物简述

——两性霉素B脂质体

(1)适应证：IFI的经验及确诊治疗；无法耐受传统两性霉素B制剂的患者；肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素B制剂的患者。(2)药代动力学：非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积，清除半衰期为100~150h。(3)用法与用量：起始剂量为每天1mg／kg，经验治疗的推荐剂量为每天3mg／kg，确诊治疗为每天3或5mg／kg，静脉输注的时间不应少于1h。(4)注意事项：该药肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍需监测肾功能。当前第71页\共有93页\编于星期六\10点IFI的治疗药物简述

——氟康唑三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属(主要为白色念株菌，其对光滑念珠菌的活性降低，对克柔念珠菌无活性)、新生隐球菌，对曲霉菌感染无效。(1)适应证：非粒细胞减少患者的深部念珠菌病；艾兹病患者的急性隐球菌性脑膜炎；侵袭性念珠菌病的预防，对曲霉菌病无预防效果。(2)药代动力学：口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。蛋白结合率低。肾脏清除，血浆半衰期为20~30h，血中药物可经透析清除。当前第72页\共有93页\编于星期六\10点IFI的治疗药物简述

——氟康唑(3)用法与用量：①侵袭性念珠菌病：200-400mg／d，若氟康唑治疗5d后，患者仍不能退热，或出现其他症状的加重，则应改用伊曲康唑等其他药物。②念珠菌病的预防：50-400mg／d，疗程不宜超过2-3周。(4)注意事项：最常见的不良事件来自胃肠道，长期治疗者亦需监测肝功能，存在药物相互作用的可能(详见说明书)。当前第73页\共有93页\编于星期六\10点IFI的治疗药物简述

——卡泊芬净棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌菌属和念珠菌属，对新生隐球菌和镰刀霉菌属、毛霉菌等无活性。(1)适应证：侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉菌病。(2)药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率＞96％，组织分布以肝脏为高。经肝脏及肾脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期为40~50h。当前第74页\共有93页\编于星期六\10点IFI的治疗药物简述

——卡泊芬净(3)用法与用量：侵袭性曲霉菌病：第1天70mg／d，之后50mg／d，输注时间不得少于1h，疗程依患者病情而定。侵袭性念珠菌病和念珠菌血症：第1天：70mg／d，之后50mg／d，输注时间不得少于1h，疗程依患者病情而定。(4)注意事项：对严重肝功能受损的患者应避免用药(详见说明书)。当前第75页\共有93页\编于星期六\10点IFI的治疗药物简述

——伏立康唑三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、新生隐球菌、曲霉菌属、镰刀霉菌属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌无活性。(1)适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染、急性侵袭性曲霉菌病、由氟康唑耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉菌引起的感染等。(2)药代动力学：高危患者中呈非线性药代动力学，蛋白结合率为58％，组织分布容积为4．6L／kg。代谢受基因多态性调控，因而在亚洲人群中的群体药代动力学行为变异较大；经静脉给予3mg／kg的剂量后，清除半衰期为6—9h。当前第76页\共有93页\编于星期六\10点IFI的治疗药物简述

——伏立康唑(3)用法与用量：①负荷剂量：静脉给予6mg／kg，每12h1次，连用2次。输注速率不得超过每小时3mg／kg，在1-2h内输完，输液浓度不得超过5g／L。②维持剂量：静脉给予4mg／kg，每12h1次。③治疗不耐受者：将维持剂量降至3mg／kg，每12h1次。(4)注意事项：中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药。患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达到30％以上。伏立康唑亦可发生药物间相互作用。当前第77页\共有93页\编于星期六\10点治疗时机1994年英国抗感染化疗学会制定ICU抗真菌治疗包括:1预防性治疗2经验性治疗3抢占先机治疗4明确感染后治疗当前第78页\共有93页\编于星期六\10点预防性治疗——所有的患者不论是否存在危险因素均预防性应用抗真菌药物。目前还没有证据支持ICU患者应预防性应用抗真菌药物。当前第79页\共有93页\编于星期六\10点经验性治疗——包括对有高危因素，并根据临床症状和体征高度怀疑真菌感染的患者，在未获得病原学结果之前，即开始抗真菌治疗。（对可疑真菌感染诊断的患者进行治疗）当前第80页\共有93页\编于星期六\10点经验治疗的合理性：念珠菌感染在高危人群中发病率高深部真菌感染与先前的定植菌往往一致诊断困难延迟治疗病死率高当前第81页\共有93页\编于星期六\10点早期经验治疗的重要性IFI诊断困难，需要时间长治疗越及时，越能改善愈后，反之则增加死亡率开始经验治疗的指征：

和/或宿主因素+临床表现真菌学当前第82页\共有93页\编于星期六\10点英国抗感染化疗学会推荐经验性抗真菌治疗适应证为：早产新生儿存在念珠菌尿或皮肤有念珠菌定植临床状态不断恶化的高危患者出现念珠菌尿高危患者血培养1次阳性从任何无菌部位分离到念珠菌（尿除外）无菌标本镜检发现酵母高危患者组织中发现酵母或菌丝当前第83页\共有93页\编于星期六\10点经验性治疗应注意选择合适的对象：可能IFI（客观依据）避免不加选择地“经验治疗”：低风险或不太可能患真菌感染性疾病的病人选择合适的抗真菌药：考虑安全性、有效性、药物相互作用综合治疗：增强病人抵抗力依靠临床、影像及实验室检查，力求确诊及时调整治疗方案当前第84页\共有93页\编于星期六\10点有人对骨髓移植粒细胞减少患者进行双盲、安慰剂对照研究表明，氟康唑400mg治疗40天左右至粒细胞增加到1000/ul，发生系统性念珠菌病、真菌定植或病死率下降，治疗组真菌感染为3%，真菌定植由78%下降到53%，安慰剂组真菌感染为16%，真菌定植由37%增加