肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断演示文稿

肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断演示文稿1当前第1页\共有22页\编于星期六\10点优选肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断当前第2页\共有22页\编于星期六\10点3重视病史的采集和物理检查一、宿主免疫功能状态的评估高危因素糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、肿瘤、COPD等基础疾病长期机械通气、应用抗生素、应用激素患者留置各种导管易引起机会性感染

误吸或易致误吸因素高龄当前第3页\共有22页\编于星期六\10点4重视病史的采集和物理检查二、患者职业或生活环境的评价如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。三、既往用药情况输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致的肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治疗药等。四、仔细分析患者的症状特点发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状当前第4页\共有22页\编于星期六\10点肺部感染病原学诊断有哪些项目显微镜检查

革兰染色湿片检查分枝杆菌检查肺孢子菌检查（BAL）肺组织标本培养：细菌与真菌普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌定量/半定量培养免疫学方法抗原：尿可溶性抗原，GM，隐球菌抗体：肺吸虫。。。组织病理学结核与其他分枝杆菌真菌（曲霉，隐球菌）分子生物学核酸检测其他5当前第5页\共有22页\编于星期六\10点6关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用3％～5％NaCl5ml雾吸约5min导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检当前第6页\共有22页\编于星期六\10点7细胞学筛选标本合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少当前第7页\共有22页\编于星期六\10点8咳痰标本质量评估：细胞学筛选出处细胞学检查（每低倍视野）质量判定ManualofClinicalMicrobiology7thd，1999SEC≤10合格中华呼吸病学会.中华结核和呼吸杂志，1999SEC<10和WBC>25合格SEC/WBC<1:2.5合格卫生部医政司《全国临床检验操作规程（第二版）》，1997SEC<10，WBC>25合格SEC<25，WBC>25合格Bartlett法*总分1～3合格蔡文城《临床微生物诊断学》，1996SEC<10，WBC>25适当SEC=10～25，WBC>25可接受SEC<25，WBC<25可接受*SEC:鳞状上皮细胞SEC<10、10～25和>25，分别赋分0、-1和-2；WBC<10、10～25和>25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值１当前第8页\共有22页\编于星期六\10点9客观评价实验室检查结果痰培养结果：

污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混合感染？临床意义：确定意义：痰液或BAL液找到抗酸杆菌或找到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者（血液病）痰培养出曲霉菌。参考意义：痰菌培养结果+++~++++或107CFU或保护性毛刷103CFU；长期应用激素者，痰培养出曲霉菌（20%~30%）无参考意义：痰菌培养结果+~++，痰液培养出念珠菌。当前第9页\共有22页\编于星期六\10点10客观评价实验室检查结果血培养：尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳性并排除了其他部位的感染，将有助于确定肺部感染的致病菌。

当前第10页\共有22页\编于星期六\10点11其他加强影像学鉴别诊断能力重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。

实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。

磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性肺炎等。

胸片对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45％和92％。

曲霉菌感染CT的特征性影像：晕轮征、空气半月征、空洞征等。把握好经验性/试验性治疗的技巧当前第11页\共有22页\编于星期六\10点晕轮征实变征空气半月征空洞征磨玻璃影影像学鉴别当前第12页\共有22页\编于星期六\10点13其他积极稳妥行介入性检查

对治疗无反应者经气管穿刺吸引transtrachealaspiration,TTA经胸壁针刺吸引transthoracicneedleaspiration,TNA经支气管镜采样支气管肺泡灌洗bronchoalveolarlavage,BAL经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷protectivespecimenbrush,PSB开胸肺活检open-lungbiopsy，OLB当前第13页\共有22页\编于星期六\10点14血清生物标志物的评价价值C反应蛋白（CRP）CRP是一种急性时相蛋白，一旦发生感染或创伤组织炎症反应，由IL-6、IL-1及TNF-α刺激肝脏细胞合成CRP。具有激活补体，增强淋巴细胞活性，促进吞噬细胞功能，抑制血小板凝集。

不受放疗、化疗、激素的影响。

CRP正常人血清：0.068~8.2mg/L（儿童、孕妇不同）当前第14页\共有22页\编于星期六\10点C反应蛋白结构当前第15页\共有22页\编于星期六\10点C反应蛋白的生理和生化

4-6

h即可产生，每8

h增加1倍，36-50

h达到高峰。在细胞因子IL-6家族诱导下，CRP在肝中合成迅速。正常合成率为l～10mg／d，急性炎症时每天合成超过lg/d。在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白，其中20％是合成CRP。当IL-6刺激物缺乏时，在2～4h内合成率降至正常。循环中CRP半衰期约19h，但一旦它与配体结合，可快速的被清除。肝外合成对血清水平影响作用很小。当前第16页\共有22页\编于星期六\10点临床意义—感染的诊断与鉴别CRP在细菌感染发生后6～8h即开始升高，24～48h达到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。CRP明显升高（>100mg／L）提示严重细菌感染，病毒感染基本不变。作为新生儿感染性疾病的早期诊断。作为呼吸机相关性肺炎的早期诊断。在风湿性疾病、外伤、手术、恶性肿瘤及急性冠脉综合征均可升高。当前第17页\共有22页\编于星期六\10点18血清生物标志物的评价价值

降钙素原（PCT）PCT是由甲状腺C细胞合成的一种由115个氨基酸组成的多肽，炎症激发PCT释放主要有两种途径：一种取决于微生物释放的毒素（内毒素），另一种是促炎细胞因子（IL-16，IL-6）。

PCT检测被认为是一种诊断细菌性医院获得性肺炎的有效辅助手段，亦可指导抗生素治疗减少用量、缩短疗程等。当前第18页\共有22页\编于星期六\10点PCT的临床意义健康人群PCT<0.1ug/L。PCT<0.25ug/L

且无明显临床症状，则不支持抗生素治疗。0.25ug/L<PCT<0.5ug/L

提示可能为细菌性感染，可给与抗生素治疗。PCT>0.5ug/L

则说明存在细菌感染，强烈建议给予抗生素治疗。其余非感染因素：手术、创伤、休克、烧伤、ARDS等亦可引起PCT升高。当前第19页\共有22页\编于星期六\10点基于PCT水平的抗生素治疗流程开始治疗6-24h后再次PCT测定也很有意义，如果PCT值下降到低于初始值80%-90%，则可以考虑停用原有抗生素。PCT持续处于高水平则提示肺部感染出现胸腔积液或者脓胸等并发症。PCT水平较低多见于相对局限性肺部感染。

当前第20页\共有22页\编于星期六\10点21PCT与CRP的比较鉴别社区获得性肺炎时PCT较CRP更为实用以0.5ug/L为界限值，PCT可用于鉴别典型的细菌性肺炎和非典型肺炎，而CRP则无法鉴别这二者。PCT在区分支原体和其他细菌性肺炎方面的作用强于CRP。2004年的一项Meta分析综合了其中12项研究结果：对住院病人的细菌性感染的诊断上，PCT较CRP更加敏感(88%:75%)，在区分细菌感染和非感染性炎症方面