脑卒中患者的营养治疗

脑卒中患者的营养治疗第一页，共三十六页，编辑于2023年，星期一当前业界关注的主要问题营养底物（热卡及蛋白质目标量是多少？如何达到之？何时开始营养治疗选择何种途径（肠外、肠内or肠外+肠内）第二页，共三十六页，编辑于2023年，星期一

WhatEnergytarget?第三页，共三十六页，编辑于2023年，星期一

WhatEnergytarget?中国.神经系统疾病EN支持操作规范共识,2011神经科患者分类评分目标能量轻症非卧床GCS>12分或APACHEII≤16分25～35kcal/kg·d轻症卧床20～25kcal/kg·d重症急性应激期GCS<12分或APACHEII>16分20一25kcal/kg·d第四页，共三十六页，编辑于2023年，星期一营养不良与脑卒中患者临床结局的关系循证评价“喂养或普通饮食”临床研究（FeedOrOrdinaryDiettrail,FOOD)2003;34:1450-1456.第五页，共三十六页，编辑于2023年，星期一多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个国家）患者类型：纳入3012例脑卒中患者，其中2955例完成随访结局：生存率、神经功能状况、住院期间并发症FOOD研究第六页，共三十六页，编辑于2023年，星期一feedorordinarydiet普通饮食组与加强营养补充组早期肠内喂养组和延迟肠内喂养组NGT喂养组和PEG喂养组营养对象喂养时机喂养途径第七页，共三十六页，编辑于2023年，星期一第一部分：普通饮食组与加强营养补充组加强营养补充组病死率降低了0.7%(P=0.5)不良预后发生率增加了0.7%(P=0.6)第八页，共三十六页，编辑于2023年，星期一营养补充不是必需的

（Ⅲ级推荐，B级证据）

对于既往没有营养不良，此次发病不存在吞咽障碍的患者，不需要强化营养B级证据资料来自单项随机临床试验或多项非随机研究Ⅲ级推荐证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况第九页，共三十六页，编辑于2023年，星期一第二部分：早期（7d内）肠内喂养组A和延迟（7d后）肠内喂养组B6个月后A组绝对死亡危险比B组减少了5.8%；死亡和不良预后减少1.2%提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病死率第十页，共三十六页，编辑于2023年，星期一第三部分：NGT喂养组和PEG喂养组（早期）6个月后PEG喂养患者绝对死亡危险比NGT喂养增加了1.0%；死亡和不良预后危险增加7.8%提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始PEG喂养可能增加不良预后危险第十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期一FOOD研究的启示不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床益处对于有吞咽困难的急性卒中患者，应尽早开始肠内营养管饲急性脑卒中患者早期肠内营养宜采用鼻胃管路径，不宜一开始就采用PEG，尤其是对于可能只需要管饲2-3周的患者第十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期一WhenshouldwestartENsupport?第十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期一A4.Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.(Grade:C)Thefeedingsshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.(Grade:E)

入院24-48h内要启动肠内营养，在2-3天内达到目标剂量。美国肠外肠内营养治疗指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.营养治：及时补充优于事后纠正第十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期一A6.IntheICUpatientpopulation,neitherthepresencenorabsenceofbowelsoundsnorevidenceofpassageofflatusandstoolisrequiredfortheinitiationofenteralfeeding.(Grade:B)

肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件A5.Inthesettingofhemodynamiccompromise(patientsrequiringsignificanthemodynamicsupportincludinghighdosecatecholamineagents,aloneorincombinationwithlargevolumefluidorbloodproductresuscitationtomaintaincellularperfusion),ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.(Grade:E)血液动力学不稳定病人，暂停ＥＮ美国肠外肠内营养治疗指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.第十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期一营养治疗：应优先应用胃肠营养蒋朱明中华临床营养杂志2009；65-66Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！

---Pro.LivingstonA(U.S.A)

营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高

刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液

灌注，维护肠道正常生理功能

保护黏膜屏障，减少肠源性感染

降低住院费用肠内营养（EN）治疗4大优势第十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期一Whatroute?第十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期一NutritionsupportOptimalRouteOralEnteralgastricEnteralduodenal/jejunalSmallamountEnteralrestParenteralTotalparenteralBest第十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期一短期(<4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养(A级推荐)，不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养(B级推荐)。

长期(>4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养(A级推荐)。

中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识2011第十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期一A7.EithergastricorsmallbowelfeedingisacceptableintheICUsetting.Criticallyillpatientsshouldbefedviaanenteralaccesstubeplacedinthesmallbowelifathighriskforaspirationoraftershowingintolerancetogastricfeeding.(Grade:C)

高误吸风险或胃喂养不耐受病人可启动小肠喂养美国肠外肠内营养治疗指南第二十页，共三十六页，编辑于2023年，星期一肠内营养

第二十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期一患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方特殊疾病配方第二十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期一营养治疗决策流程

ASPENGuideline2002

（美国肠外与肠内营养学会）SENT

对于胃肠道功能不全的患者采用序贯肠内营养治疗金标准：

胃肠道功能状态决定肠内营养配方的选择第二十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期一选择合适的输注方法推注法重力滴注法

EN泵连续输注法第二十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期一肠内营养支持治疗的常见并发症腹泻高血糖腹胀第二十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期一导致腹泻发生的因素同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长第二十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期一如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方第二十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期一肠内营养与护理

喂养中和喂养后30min，病人取

30°~45°的半卧位神志不清的病人，应妥善固定四肢输注管内严禁加入颗粒及粉状药物定时更换输注管及容器第二十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期一肠内营养与护理严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量≤200ml，可维持原速度如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。第二十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期一肠内营养与护理UGH加用PPI血性胃内容物＜100ml时，继续全量全速或全量减速（20-50ml/h）喂养，每天检测胃液OB1次，直至2次正常血性胃内容物>100ml时,暂停喂养

中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第三十页，共三十六页，编辑于2023年，星期一特殊营养素的药理作用谷氨酰胺在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用第三十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期一谷氨酰胺的应用对于合适病人肠外营养补充谷氨酰胺安全且持续减少死亡率,改善预后

创伤、烧伤、全肠外营养病人剂量很重要0.35g/kg•d（IV），0.5g/kg•d（EN），剂量应小于0.5g/kg•d，Gln量应小于30%总蛋白摄入量第三十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期一鱼油的应用

ω-3脂肪酸与ω-6脂肪酸的不同来源和功能第三十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期一指南意见：欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN):ω-3脂肪酸用于胃肠道择期手术(A级推荐);创伤患者(A级推荐);急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)加拿大营养学会:ω-3脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(A级推荐)美国重症医学会(SCCM):ω-3脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)2009ESPEN指南富含鱼油的脂肪乳剂能缩短危重病人的住院时间(B级)推荐用于：择期上消化道手术(A级)轻度脓毒症患者(APACHEⅡ＜15)(B级)创伤(A级)和ARDS患者(B级