肿瘤患者临床营养问题及其评估

肿瘤患者临床营养问题及其评估第一页，共四十四页，编辑于2023年，星期二目录••••肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养治疗方法选择第二页，共四十四页，编辑于2023年，星期二目录••••肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估第三页，共四十四页，编辑于2023年，星期二肿瘤患者营养代谢发生改变MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.第四页，共四十四页，编辑于2023年，星期二肿瘤患者随分期升高，营养摄入量明显下降，导致体重丢失RavascoP,Monteiro-GrilloI,VidalPM,etal.Cancer:diseaseandnutritionarekeydeterminantsofpatients'qualityoflife.SupportCareCancer.2004Apr;12(4):246-52.第五页，共四十四页，编辑于2023年，星期二众多内科疾病中，肿瘤是营养不良发生率最高的MeijersJM,ScholsJM,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,etal.MalnutritionprevalenceinTheNetherlands:resultsoftheannualdutchnationalprevalencemeasurementofcareproblems.BrJNutr.2009Feb;101(3):417-23.第六页，共四十四页，编辑于2023年，星期二近年来多个研究中的肿瘤营养风险发生率YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.第七页，共四十四页，编辑于2023年，星期二不同部位肿瘤的营养风险发生率比较••••••••••••Figure1.Theprevalenceofnutritionalriskatadmissionandat2weeksafteradmissionordischargeaccordingtothedifferentsitesofprimarytumors.Aatadmission,B2weeksafteradmissionordischarge.PANpancreas,CARcardiac,STOstomach,ESOesophagus,COLcolon,LIVliver,RECrectus,UNlung,BREbreast.YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.第八页，共四十四页，编辑于2023年，星期二肿瘤患者发生营养不良的危险因素PressoirM,DesnéS,BercheryD,etal.Prevalence,riskfactorsandclinicalimplicationsofmalnutritioninFrenchComprehensiveCancerCentres.BrJCancer.2010Mar16;102(6):966-71.第九页，共四十四页，编辑于2023年，星期二化疗本身会加重患者的营养不良MalihiZ,KandiahM,ChanYM,etal.NutritionalstatusandqualityoflifeinpatientswithacuteleukaemiapriortoandafterinductionchemotherapyinthreehospitalsinTehran,Iran:aprospectivestudy.JHumNutrDiet.2013Jul;26Suppl1:123-31.第十页，共四十四页，编辑于2023年，星期二目录••••肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估第十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期二肿瘤患者营养状态与全身炎症水平密切相关GomesdeLimaKV,MaioR.Nutritionalstatus,systemicinflammationandprognosisofpatientswithgastrointestinalcancer.NutrHosp.2012May-Jun;27(3):707-14.第十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期二营养不良的肿瘤患者，化疗相关毒副作用发生率显著升高BarretM,MalkaD,AparicioT,etal.Nutritionalstatusaffectstreatmenttolerabilityandsurvivalinmetastaticcolorectalcancerpatients:resultsofanAGEOprospectivemulticenterstudy.Oncology.2011;81(5-6):395-402.第十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期二住院期间各种并发症发生率的比较（有营养风险vs无营养风险）YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.第十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期二肿瘤相关营养不良降低肿瘤患者生活质量MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.第十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期二体重丢失≥10%者，生活质量显著下降NourissatA,VassonMP,MerroucheY,etal.Relationshipbetweennutritionalstatusandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJCancer.2008Jun;44(9):1238-42.第十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期二严重营养不良患者生存率显著低于无营养不良或轻度营养不良的患者BarretM,MalkaD,AparicioT,etal.Nutritionalstatusaffectstreatmenttolerabilityandsurvivalinmetastaticcolorectalcancerpatients:resultsofanAGEOprospectivemulticenterstudy.Oncology.2011;81(5-6):395-402.第十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期二状态和风险例数体重下降不良反应RR（95%CI）

a校正RR（95%CI）RR（95%CI）

b校正RR（95%CI）非胃肠道相关营养不良 无营养支持 有营养支持195136591.001.08（0.50-2.32）1.000.92（0.38-2.22）1.002.22（1.10-4.47）1.002.95（1.36-6.36）营养风险 无营养支持 有营养支持195140551.003.13（1.21-8.05）1.002.88（0.86-9.65）1.000.58（0.21-1.58）1.000.72（0.22-2.33）胃肠道相关营养不良 无营养支持 有营养支持2471031441.001.28（0.58-2.83）1.001.40（0.47-4.17）1.000.64（0.26-1.55）1.006.83（1.67-27.88）营养风险 无营养支持 有营养支持3591442151.001.14（0.70-1.86）1.000.9（0.50-1.62）1.000.33（0.18-0.56）1.000.79（0.41-1.52）营养支持治疗对体重下降/不良反应发生率的影响RR=相对危险度；95%CI=95%可信限a以年龄、性别、分期、手术和放化疗进行校正b以年龄、性别、分期和放化疗进行校正PanH,CaiS,JiJ,etal.Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals.NutrCancer.2013;65(1):62-70.第十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期二营养支持显著减少化疗相关毒副反应的发生HasenbergT,EssenbreisM,HeroldA,etal.Earlysupplementationofparenteralnutritioniscapableofimprovingqualityoflife,chemotherapy-relatedtoxicityandbodycompositioninpatientswithadvancedcolorectalcarcinomaundergoingpalliativetreatment:resultsfromaprospective,randomizedclinicaltrial.ColorectalDis.2010Oct;12(10Online):e190-9.第十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期二肿瘤患者营养治疗能改善生活质量MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.第二十页，共四十四页，编辑于2023年，星期二接受积极营养治疗的肿瘤患者，生存率得到改善•TheKaplan–Meiersurvivalplotofpatientswhodid(n=23)anddidnot(n=30)receiveinvasivenutritionalsupportbeforeself-expandingmetalstentinsertion(83.9vs.151.3days,P=0.053)GrayRT,O'donnellME,ScottRD,etal.Impactofnutritionalfactorsonsurvivalinpatientswithinoperableoesophagealcancerundergoingself-expandingmetalstentinsertion.EurJGastroenterolHepatol.2011Jun;23(6):455-60.第二十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期二目录••••肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估第二十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期二我国肿瘤患者营养治疗现状•营养治疗的患者比例–所有住院肿瘤患者中，有34.9%接受营养治疗–有营养风险的患者，仅46.7%得到营养治疗–无营养风险的患者，17.1%实施了营养治疗•肠外营养（PN）vs肠内营养（EN）–30.6%的住院肿瘤患者接受PN–4.4%的住院肿瘤患者接受EN–PN：EN=7：1YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.第二十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期二临床营养的现状

肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国 1:6第二十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期二我国肿瘤患者营养治疗现状恶性肿瘤营养不良的患病率高达40%一80%住院的恶性肿瘤患者中营养不良的发生率就高达到63%存在营养风险的患者中仅有46%得到了营养治疗20%的恶性肿瘤患者死于营养不良第二十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期二目录••••肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估第二十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期二

营养风险筛查21早期发现患者是否已发生营养不良或是否存在发生营养不良的危险判定营养不良的严重度及原因，指导制定合理的营养支持的方案用以评估营养支持的效果在肿瘤患者营养支持的实施中，关键的第一步就是早期及动态地进行营养状态的评定。23第二十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期二

营养筛选营养的综合评定营养评定两步走第二十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期二营养风险筛查工具NRS-2002PG-SGA第二十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期二2002年6月欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在RCT证据的基础上制订了适用于住院患者的营养风险筛查方法NRS-2002(nutritionalriskscreening2002)目前唯一基于循证医学证据（128个RCT的循证医学基础的）营养风险筛查工具2006年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐为住院患者营养风险筛查工具简便易行

(3个项目)、快速(5分钟)

NRS-2002第三十页，共四十四页，编辑于2023年，星期二营养风险筛查初选表筛查项目是否1BMI<20?2患者在过去3个月体重是否下降?3患者在过去1周内饭量减少了吗?4患者有严重疾病吗?如果任一问题回答是,则进入第二步如果所有问题回答否,每周复查一次第三十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期二营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态？没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失>5%

在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%？轻度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴随着急性的并发

肝硬化

COPD

长期血透

糖尿病

肿瘤中度（2分）2个月体重丢失>5%

BMI18.5-20.5及一般状况差

在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手术

中风应激状况

血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）

BMI<18.5及一般状况差

在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）

头部损伤

骨髓移植

ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分

B.营养筛查复筛表第三十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期二NRS2002内容疾病严重程度评分营养状态低减评分年龄评分内容第三十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期二NRS-2002营养风险筛查结论总分值≥3：患者处于营养风险,开始制订营养计划总分值<3：每周进行营养风险筛查第三十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期二主观整体营养评量表（PG-SGA）PG-SGA（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，患者主观整体评估）是在主观整体评估（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）的基础上发展起来的。美国OtteryFD于1994年提出，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会（AmericanDieteticAssociation，ADA）等单位的大力推荐与广泛应用。《中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会》建议采用PG-SGA进行肿瘤患者营养状况调查。第三十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期二第三十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期二评分法PG-SGA包括7项：体重变化，不适症状，食欲，体力状况及与营养相关的疾病状态，代谢状态，体格检查。前4项主要由患者完成，后3项主要由医护人员完成根据评分将患者进行营养分类，分为营养正常（0～3分）、中度营养不良（4～8分）及严重营养不良（＞8分），据此决定是否需要进行营养支持PG-SGA评分法第三十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期二评估内容病史身体评估第三十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期二能很好预测并发症，包括透析、肝移植和HIV感染者

主观评价方式，特异性功能状况评估为主适合慢性或已经存在的营养不足评估营养评估特点

第三十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期二

两种营养筛查方法比较NRS2002易于发现早期营养不良的患者，有利于营养不良的预防PG-SG