胃十二指肠外科Gastroduodenalsurgery

胃十二指肠外科Gastroduodenalsurgery1第一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一正常的胃(大体)第二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一第三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一胃分部第四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一第五页，共五十一页，编辑于2023年，星期一胃的淋巴引流第六页，共五十一页，编辑于2023年，星期一概述

胃十二指肠溃疡(Gastroduodenalulcer)统称消化性溃疡(pepticulcer)多发男性青壮年十二指肠溃疡多发于十二指肠球部胃溃疡多发于胃小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1胃溃疡5%癌变第七页，共五十一页，编辑于2023年，星期一病因、病理病因:幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)。胃酸分泌过多“自家消化”。无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。粗糙和刺激性食物“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。第八页，共五十一页，编辑于2023年，星期一临床表现节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡（DU）:餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛疼痛----进食----缓解胃溃疡(GU):餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。进食----疼痛----缓解第九页，共五十一页，编辑于2023年，星期一并发症出血穿孔幽门梗阻癌变第十页，共五十一页，编辑于2023年，星期一并发症出血最常见十二指肠溃疡比胃溃疡易发生表现为呕血黑便，甚至排鲜血便第十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一并发症穿孔常发生于十二指肠溃疡（十二指肠球部）表现：饱餐后突发、持续、刀割样腹痛，迅速波及全腹。体征：腹膜炎体征、板状腹。辅助检查：膈下游离气体。第十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一第十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一气腹征右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方为肝脏影。注意与左膈对比。第十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一并发症幽门梗阻少数病例可出现多发生于病程较长且反复的十二指肠溃疡表现：上腹饱胀，呕吐宿食，不含胆汁。第十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期一辅助检查胃镜：直视病变部位、大小、性质。是确诊溃疡的首选方法。钡餐：溃疡的X线直接征象是龛影。HP检测：常规检查。溃疡不一定HP阳性，HP阳性者，治疗溃疡必须同时治疗HP。大便隐血：溃疡出血一般在1~2周内，长时间大便隐血提示癌变。第十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期一治疗根治幽门螺杆菌HP。抑制胃酸分泌：奥美拉唑是目前最强的胃酸分泌抑制药。保护胃黏膜。手术。第十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期一用药护理忌辛辣、刺激食物，（过热过冷，咖啡浓茶，烟酒）豆浆牛奶含钙和蛋白较多，可刺激胃酸分泌，不宜多吃。正确服药时间：抗酸药餐后1小时及睡前服，避免与牛奶同时服用。胃动力药餐前1小时及睡前服。第十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期一外科治疗简介（一）外科治疗适应证

1．胃十二指肠溃疡急性穿孔

2．胃十二指肠溃疡大出血

3．胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

4．胃溃疡恶变

5．内科治疗无效的顽固性溃疡第十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期一外科治疗简介（二）外科手术方法简介

1．胃大部切除术

2．胃迷走神经切断术第二十页，共五十一页，编辑于2023年，星期一

1．胃大部切除术适用于治疗胃十二指肠溃疡。传统的切除范围是：胃远侧2/3~3/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。

外科手术方法简介第二十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一外科手术方法简介

1．胃大部切除术胃大部切除术的手术方式可分为三类：①毕Ⅰ式胃大部切除术；②毕Ⅱ式胃大部切除术；③胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术。第二十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一外科手术方法简介①毕Ⅰ式胃大部切除术：即在胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合（图15-4），多用于胃溃疡。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少；缺点是有时为避免残胃与十二指肠吻合的张力过大致使切除胃的范围不够，增加了术后溃疡复发机会。第二十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一第二十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一外科手术方法简介②毕Ⅱ式胃大部切除术

：即胃大部切除后残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭（图15-5）。适用于各种胃、十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。该术式的优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低；缺点是吻合方式改变了正常的解剖关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多。第二十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期一第二十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期一外科手术方法简介③胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术：即胃大部切除后关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10~15cm处切断空肠，将残胃与远端空肠吻合，距此吻合口以下45~60cm处将空肠与空肠近侧断端吻合（图15-6）。此法临床使用较少，但有防止术后胆汁、胰液进入胃的优点。第二十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期一第二十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期一外科手术方法简介

2．胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡，其理论依据是切断了迷走神经，既消除了神经性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。此手术方法目前临床已较少应用。胃迷走神切断术可分为三种类型：①迷走神经干切断术；②选择性迷走神经切断术；③高选择性迷走神经切断术。第二十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期一毕罗(Billroth)氏Ⅰ式1881年。多用于胃溃疡。第三十页，共五十一页，编辑于2023年，星期一Moynihan第三十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一毕罗(Billroth)氏Ⅱ式1885年。优点:胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。适用:各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点:手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。第三十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一第三十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一溃疡外科治疗的并发症术后胃出血十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻倾倒综合症:早期、晚期第三十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一1.术后胃出血术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。正常情况：术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血。异常：短期引流出大量血液，呕血、黑便、严重者出血性休克。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。第三十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期一2.十二指肠残端破裂毕罗Ⅱ式术后近期最严重的并发症，死亡率约10～15％。原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现:术后3～6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。第三十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期一十二指肠残端破裂内外引流1.十二指肠残端造口2.腹腔双腔引流管负压吸引3.鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引4.鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养5.空肠造口供给营养第三十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期一3.胃肠吻合口破裂或瘘术后5～7天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。第三十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期一4.术后梗阻吻合口梗阻表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕Ⅱ后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。X线造影剂完全留在胃内。处理:先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。第三十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期一5.倾倒综合症dumpingsyndrome

早期倾倒综合症:原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。表现:进食高渗食物后10~30分钟胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续60～90分钟自行缓解。防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧20-30分钟。多数病人半年到一年能自愈。第四十页，共五十一页，编辑于2023年，星期一倾倒综合征：胃大部切除术后丧失了幽门括约肌，大量高渗性食物快速进入肠道，一方面通过渗透作用将大量细胞外液吸入肠腔，以致循环血量骤减，同时引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质，从而引起一系列循环系统和胃肠道症。第四十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一20．消化性溃疡的主要症状是

A．恶心

B．呕吐

C．反酸

D．嗳气

E.上腹痛第四十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一21．消化性溃疡最常见的并发症是A．穿孔B.出血

C．幽门梗阻

D．癌变

E．感染（1、出血:最常见，十二指肠溃疡容易发生，表现为呕血、黑便。2、穿孔：常见于十二指肠溃疡，表现为腹部剧痛和腹膜炎体征；3、幽门梗阻：少数出现，主要发生于十二指肠溃疡或幽门管溃疡，表现为餐后上腹饱胀，频繁呕吐、宿食，可有营养不良和体重下降症状。）第四十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一22．消化性溃疡合并穿孔常见于

A．胃溃疡

B.十二指肠溃疡

C．急性糜烂性胃炎

D．急性腐蚀性胃炎

E．慢性萎缩性胃炎第四十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一135．患者女性，60岁，有溃疡病史10余年。突然出现呕血约500ml，伴有黑便，急诊入院。查体：神志清楚，血压l00／60mmH9，心率110次／分。以下护理措施中正确的是

A．平卧位，头部略抬高

B．三腔二囊管压迫止血 C.呕吐时头偏向一侧，防止误吸和窒息

D．快速滴入血管加压素

E．暂时给予流质饮食第四十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期一136．患者男性，44岁，有溃疡病病史。患者近日感觉上腹饱胀不适，餐后疼痛加重，并有大量反复呕吐，呕吐物为酸腐味的宿食。此时对该患者最有效的护理措施是A．静脉补液 B．绝对卧床休息 C.禁食洗胃 D．解痉镇痛 E．心理护理 第四十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期一146．患者男性，26岁。l个月前出现进食后

上腹部胀痛，夜间常痛醒，进食后可以缓解，今日进食后感上腹饱胀，频繁呕吐宿食，初步诊断为

A．胃溃疡伴出血

B.十二指肠溃疡伴幽门梗阻

C．胃癌

D．急性胃炎

E．慢性胃炎第四十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期一148．患者男性，37岁，有溃疡病史。中午饱餐后，出现上腹剧烈疼痛，伴恶心呕吐，腹肌紧张，出冷汗，休克。首先应考虑的并发症是：

A．癌变

B．感染

C