肠内营养中应该考虑的几个问题青岛纽的

（优选）肠内营养中应该考虑的几个问题青岛纽的当前第1页\共有52页\编于星期六\9点1Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病24～72h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN严重应激状态下EN的时机胃动力异常1-2d小肠动力异常4-8h结肠动力异常3-5d当前第2页\共有52页\编于星期六\9点22006年ESPEN肠内营养指南:

--早期开始肠内营养(<12to24h)大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545总液体量的10%～25%(约500ml)就可以保护肠道的功能(粘膜的完整性and肠道的通透性3,4)开始EN的时间比营养物质的量更加重要EN开始越早，应激反应越少当前第3页\共有52页\编于星期六\9点3早期EN刺激肠道免疫保护淋巴组织--全身免疫的50%

产生70～80%的免疫球蛋白

(3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量)刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk,JPEN,Vol32,No.4.July-Aug2008当前第4页\共有52页\编于星期六\9点4-4.33(20%)7早期EN(术后36h内)GrahmTW,eg.Neurosurgery1989.早期与晚期EN的比较氮平衡(g/d)细菌感染ICU治疗天数晚期EN(胃肠功能完全恢复)P值-11.814(59%)10<0.001<0.005<0.05当前第5页\共有52页\编于星期六\9点5早期营养支持与住院时间NutritionReview1996,54:111-121术后营养支持开始时间平均住院时间（天）2.1天P<0.05当前第6页\共有52页\编于星期六\9点61、EN开始的时间2、EN途径的选择3、EN输注的具体要求4、肠内营养液的选择5、特殊营养物质的应用7、EN主要并发症的处理6、特殊患者的ENEN应该考虑的几个问题当前第7页\共有52页\编于星期六\9点7包括口服和管饲

口服

如果患者有吞咽功能，应首选口服。口服的肠内营养液对渗透压要求一般并不十分严格，因为胃液对营养液有缓冲作用。口服每次1份(200～300m1)，6～10次/d。应该考虑给予患者的热量是否充足。EN途径的选择当前第8页\共有52页\编于星期六\9点8EN途径的选择管饲

大部分危重患者需要采用此法当前第9页\共有52页\编于星期六\9点9经皮胃造口术EN途径的选择当前第10页\共有52页\编于星期六\9点10当前第11页\共有52页\编于星期六\9点11EN输注途径误吸危险无鼻胃管有鼻空肠管或鼻十二指肠管经皮内镜下空肠置管(PEJ)、经皮内镜下胃造口(PEG)时间>6周中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月当前第12页\共有52页\编于星期六\9点121、EN开始的时间2、EN途径的选择3、EN输注的具体要求4、EN制剂的选择5、特殊营养物质的应用7、EN主要并发症的处理6、特殊患者的ENEN应该考虑的几个问题当前第13页\共有52页\编于星期六\9点13分别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快(起始<30～40ml/h)浓度不能过高一次量不能增加过大(<600～800ml/d)温度不能过低(≥37℃)EN输注的具体要求当前第14页\共有52页\编于星期六\9点1443岁，女性，车祸导致严重腹部外伤病例报道当前第15页\共有52页\编于星期六\9点15低血容量性及感染性休克主要诊断腹部外伤胃破裂及十二指肠破裂两侧肾脏搓裂伤ARDS胰腺搓裂伤多处软组织搓裂伤腹膜后血肿MODS当前第16页\共有52页\编于星期六\9点16手术(伤后6h)主要治疗胃、十二指肠及胰腺修补左侧肾静脉结扎纱布垫腹腔添塞压迫止血术后抗炎、纠正休克、CRRT、TPN及机械通气等术后11d再次行腹腔手术，取出添塞纱布、放置空肠造瘘管术后13d从造瘘管内输入营养液当前第17页\共有52页\编于星期六\9点17EN实施情况第1天：温盐水200ml，40ml/h造瘘管滴入第2天：温盐水400ml，40ml/h造瘘管滴入第3天：温开水400ml+安素40g，40ml/h造瘘管滴入第4天：温开水800ml+安素80g，60ml/h造瘘管滴入第5天：温开水1500ml+安素150g，80ml/h造瘘管滴入第6天：患者腹泻，EN减量，温开水800ml+安素80g，60ml/h造瘘管滴入，思泌达2包tid当前第18页\共有52页\编于星期六\9点18第7天：腹泻减轻，治疗同第6天第8天：治疗同第6天第9天：腹泻消失，温开水1500ml+安素150g，80ml/h造瘘管滴入第10天：温开水2000+温盐水500ml+安素400g，125ml/h造瘘管滴入EN不足部分应用PN进行补充，直至完全过度到ENEN实施情况当前第19页\共有52页\编于星期六\9点19当前第20页\共有52页\编于星期六\9点201、EN开始的时间2、EN途径的选择3、EN输注的具体要求4、EN制剂的选择5、特殊营养物质的应用7、EN主要并发症的处理6、特殊患者的ENEN应该考虑的几个问题当前第21页\共有52页\编于星期六\9点21能否经口进食能经口进食(能摄入80%以上的营养)否胃肠有否功能有EN消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方/单体制剂EN制剂的选择特殊疾病配方便秘、腹泻高血糖高血脂容量摄入受限膳食纤维配方缓释淀粉配方低脂配方高热量配方中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月当前第22页\共有52页\编于星期六\9点22EN制剂类型①要素膳(elementaldiet)游离氨基酸：Vivonex(维沃)短肽类：百普素、百普力整蛋白制剂：能全力、康全力、瑞先、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纤维制剂：能全力，康全力、瑞先等高能量制剂：能全力、瑞先等免疫增强制剂：茚沛等匀浆制剂(匀浆膳)③特殊膳食(糖尿病饮食等)预消化配方当前第23页\共有52页\编于星期六\9点23

要素膳、非要素膳特点氮源为100%游离氨基酸或二、三肽短肽类；脂肪含量较低。要素膳特点90%以上氮源为长肽链或整蛋白；脂肪含量较高。非要素膳特点富含谷氨酰胺；当前第24页\共有52页\编于星期六\9点24蛋白质肠道转运机制氨基酸氨基酸载体短肽载体在吸收之前必需再消化肠腔粘膜门静脉AndrassyRJ.1990AmericanDieteticAssociationMeeting,Oct16-18,Denver,Colorado只有游离氨基酸和2、3肽可以直接被吸收利用。4肽以上即要求患者有一定消化功能；而肽链越长，对患者消化功能要求越高。

短肽制剂:2和3肽要素膳制剂:游离氨基酸4肽之上制剂当前第25页\共有52页\编于星期六\9点25短肽制剂短肽制剂较全蛋白制剂不需要完整的消化道功能，较氨基酸制剂颗粒较大，对肠粘膜有刺激作用，可促进胃肠道功能恢复。当前第26页\共有52页\编于星期六\9点26短肽的吸收较氨基酸为多

<<临床营养学>>短肽与氨基酸的吸收速度当前第27页\共有52页\编于星期六\9点271、EN开始的时间2、EN途径的选择3、EN输注的具体要求4、EN制剂的选择5、特殊营养物质的应用7、EN主要并发症的处理6、特殊患者的ENEN应该考虑的几个问题当前第28页\共有52页\编于星期六\9点28常用口服特殊营养物质主要包括以下两类：谷氨酰胺膳食纤维特殊营养物质当前第29页\共有52页\编于星期六\9点29谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位；维持肠道的生理功能(分泌和吸收)；促进氮平衡与蛋白质合成；调节免疫功能。机体保持足够的谷氨酰胺可以谷氨酰胺当前第30页\共有52页\编于星期六\9点应激时谷氨酰胺的变化机体严重损害保护消化道谷氨酰胺大量释放肌肉维持免疫功能高分解代谢不能有效补充谷氨酰胺释放减少肠屏障损害，细菌、内毒素移位免疫功能低下当前第31页\共有52页\编于星期六\9点31

肌肉蛋白质降解肠道粘膜的通透性增加免疫功能受损谷氨酰胺下降的后果

只有补充谷氨酰胺,

才能纠正这种不良状况!

持续分解代谢状态肠道细菌和毒素移位免疫机能下降当前第32页\共有52页\编于星期六\9点32要保持体内谷氨酰胺正常水平应激状态下谷氨酰胺消耗9～13g/day需补充谷氨酰胺约12g/day当前第33页\共有52页\编于星期六\9点33中华医学会重症分会推荐意见接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)；静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级)。中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月当前第34页\共有52页\编于星期六\9点避免肠道粘膜萎缩保护肠道正常菌群防止便秘和腹泻合成短链脂肪酸（SCFA）SCFA的作用提供结肠细胞能量，促进增殖提供肠道正常菌群生长所需的营养底物膳食纤维当前第35页\共有52页\编于星期六\9点35膳食纤维对胃肠的影响

延缓胃排空

增加大便重量

刺激肠蠕动减少大便平均通过时间当前第36页\共有52页\编于星期六\9点36

英国：20～35g/d亚洲营养协会：24g/d美国：10～13g/(1000kcal.d)或20～35g/d我国：12.6g/(1000kcal.d)或30.2g/d膳食纤维需要量当前第37页\共有52页\编于星期六\9点37能全力肠内营养乳剂肠内营养合剂低聚果糖有无无菊粉有无无阿拉伯果胶有无无大豆多糖纤维有无或有无耐消化淀粉有无无纤维素有无无能全力含六种膳食纤维当前第38页\共有52页\编于星期六\9点38每500ml含膳食纤维7.5g，其中可溶和不可溶性膳食纤维各占50%。能全力特点可溶性膳食纤维--延迟碳水化合物的消化和吸收，控制血糖水平。不可溶性膳食纤维—增加大便重量、促进肠蠕动，利于大便和有毒物质排出。当前第39页\共有52页\编于星期六\9点391、EN开始的时间2、EN途径的选择3、EN输注的具体要求4、EN制剂的选择5、特殊营养物质的应用7、EN主要并发症的处理6、特殊情况下的ENEN应该考虑的几个问题当前第40页\共有52页\编于星期六\9点401、急性肾功能衰竭严格控制液体量，限制蛋白的输入；一般患者蛋白的摄入<1g/(kg.d)；危重病患者<0.4g/(kg.d)；透析者<1.2mg/(kg.d)；氮与非蛋白热卡=1:450～700；超滤及透析者的输液量及蛋白不受限制。特殊情况下的EN当前第41页\共有52页\编于星期六\9点41减少总热卡，同时需要限制蛋白、糖和脂肪的摄入；2、肝功能衰竭成人葡萄糖摄入量<250g/d；成人脂肪摄入量<50g/d。蛋白40～50g/d或0.8～1.2g/(kg.d)，适当补充支链氨基酸；特殊情况下的EN当前第42页\共有52页\编于星期六\9点42小剂量镇静药对消化道不会有影响，大剂量持续应用会对消化道产生一定的抑制，此时应适当减少EN入量。3、应用镇静、肌松药物肌松药对胃肠蠕动的抑制作用要远远强于镇静药，对持续静脉应用肌松药者，应根据药物剂量的大小减少或停止EN。特殊情况下的EN当前第43页\共有52页\编于星期六\9点43亚低温疗法(内脏温32～34℃)对胃肠蠕动以及分泌有抑制作用，采用亚低温疗法时在适当提高喂养食物温度的同时可减少EN的量，效果不好或患者腹胀明显应停止EN。4、应用亚低温治疗特殊情况下的EN当前第44页\共有52页\编于星期六\9点441、EN开始的时间2、EN途径的选择3、EN输注的具体要求4、EN制剂的选择5、特殊营养物质的应用7、EN主要并发症的处理6、特殊患者的ENEN应该考虑的几个问题当前第45页\共有52页\编于星期六\9点45高血糖问题消化道并发症营养支持常见并发症当前第46页\共有52页\编于星期六\9点46发生原因营养液温度过低营养液输注速度过快消化道并发症胃肠功能障碍患者体位或营养管位置不当不适应此种类型的EN制剂--腹泻、腹胀、返流或呕吐药物的影响当前第47页\共有52页\编于星期六\9点47处理方法严格遵循EN液输入的原则;腹胀或便秘--胃肠动力药、纠正脱水、灌肠及适当应