胆汁淤积性肝病治疗专家共识复制

胆汁淤积性肝病治疗专家共识复制第一页，共三十六页，编辑于2023年，星期一胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病第二页，共三十六页，编辑于2023年，星期一《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》遵照循证医学的原则编写，给出证据的循证医学等级。共识可作为当前胆汁淤积性肝病治疗的参考应在规范化基础上进行个体化治疗随着相关临床证据的不断积累，专家委员会将对《共识》内容进行更新第三页，共三十六页，编辑于2023年，星期一胆汁淤积性肝病相关定义胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病，包括PBC、PSC、PBC-AIH重叠综合症、ICP与药物性胆汁淤积性肝病等。胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常的病理生理过程。可分为肝内、肝外胆汁淤积；肝内胆汁淤积又分为肝细胞功能缺陷或肝内胆管末端的毛细胆小管阻塞性病变所致。胆汁淤积的生化学标准：AKP>1.5ULN并且γGT>3ULN。胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。第四页，共三十六页，编辑于2023年，星期一胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞Hering管胆汁形成与胆汁淤积发生机制胆汁组分摄取异常：如转运蛋白异常。肝实质病变导致胆汁成分转化异常胆汁排泌异常，如ATP酶功能异常等胆汁流异常，如细胞骨架异常等胆管损伤，如PBC等各种因素导致胆管梗阻第五页，共三十六页，编辑于2023年，星期一胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管Hering管肝细胞胆汁炎症,药物酒精,胆酸激素…PBC,PFICBRIC,ICP

囊性纤维化PSC胆石肿瘤PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积BRIC:良性复发性肝内胆汁淤积ICP:妊娠肝内胆汁淤积第六页，共三十六页，编辑于2023年，星期一第七页，共三十六页，编辑于2023年，星期一肝内胆汁淤积的诊断流程确定存在胆汁淤积疾病诊断第八页，共三十六页，编辑于2023年，星期一肝内胆汁淤积的诊断流程查找病因，排除肝外胆汁淤积疾病诊断第九页，共三十六页，编辑于2023年，星期一肝内胆汁淤积的诊断流程完善相关检查，如自身抗体及病毒性肝炎指标等进一步查找病因疾病诊断第十页，共三十六页，编辑于2023年，星期一肝内胆汁淤积的诊断流程根据患者情况选择，进一步排查胆汁淤积的病因，如AMA阴性PBC，SC疾病诊断第十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期一肝内胆汁淤积的诊断流程进一步病因诊断，如PSC与IAC、继发性SC鉴别等疾病诊断第十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期一胆汁淤积性肝病的治疗

熊去氧胆酸（UDCA）激素和免疫抑制剂

S-腺苷-L-蛋氨酸

ERCP和内镜下治疗肝移植血液净化治疗其他第十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期一胆汁淤积性肝病的治疗

熊去氧胆酸（UDCA）激素和免疫抑制剂

S-腺苷-L-蛋氨酸

ERCP和内镜下治疗肝移植血液净化治疗其他胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞Hering管第十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期一UDCA1.治疗胆汁淤积性肝病的作用机制：促进胆汁分泌；增加亲水性胆酸的比例，保护肝细胞和胆管细胞免受有毒性胆酸的毒害；有一定的免疫调节作用。2.广泛应用于PBC、ICP与PFIC等多种胆汁淤积性肝病。3.禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者等。

第十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期一激素和其它免疫抑制剂激素通过阻止细胞因子的产生和黏附分子的表达而限制T淋巴细胞的活化，同时可选择性地抑制B淋巴细胞产生抗体硫唑嘌呤在体内分解为巯嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制DNA的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖而产生免疫抑制作用。在部分胆汁淤积性肝病患者的治疗中，两者联合应用可减少激素的用量，增强疗效，减少不良反应第十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期一SAMe是存在于人体组织的一种生理活性分子，可用于妊娠期患者。作用机制：

1.甲基供体促进膜磷脂甲基化，增加膜流动性并增加Na+-K+ATP酶活性，加快胆酸的转运；

2.转硫基作用，增加谷胱甘肽和半胱氨酸，增加肝细胞的解毒作用抗自由基作用第十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期一ERCP和内镜下治疗

ERCP用于胆汁淤积淤积性肝病治疗主要见于原发与继发性硬化性胆管炎，用于治疗胆总管与左右肝管狭窄，可以肝脏病变程度，改善瘙痒症状、肝生化指标以及肝脏病变程度，也可以减少胆管炎反复发作风险。治疗方法包括球囊扩张、内镜下括约肌切开术和支架术，其并发症的发生率升高到14%以上第十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期一肝移植肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期移植指征：与其它原因所致肝衰竭相同，包括生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者，或由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病等预期1年内病死者。第十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期一血液净化治疗1.目前应用于胆汁淤积性肝病治疗的人工肝支持手段主要有血浆置换血浆灌流和MARS。2.应用指征：⑴用于改善重度黄疸或严重瘙痒症，对药物治疗无效或药物治疗禁忌的患者可考虑应用。⑵血浆置换清除血液循环中的自身抗体和免疫复合物，但没有证据表明可改善病程和预后。⑶非生物型人工肝或生物型人工肝进行支持，可缓解病情进展或作为肝脏移植的过渡。第二十页，共三十六页，编辑于2023年，星期一中医中药及其他治疗其他改善胆汁淤积的药物如托尼萘酸片等。其为萘乙酸和甲基苯甲醇烟酸酯组成的复方制剂，其作为水相/固相双相胆汁分泌促进药；同时具有良好的抗炎作用，通过减轻汇管区、毛细胆管的炎性水肿,有利于缓解肝内胆汁淤积。胆汁淤积性肝炎属于中医黄疸病的范畴：湿热内蕴中焦，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，是基本病因病机。病位主要在肝胆、脾胃，病久亦可及肾。常用清热利湿、活血化瘀、凉血、化痰等方法，辨证论治是主要原则第二十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期一常见胆汁淤积性肝病的治疗原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC-AIH重叠综合征原发性硬化性胆管炎（PSC）妊娠期肝内胆汁淤积（ICP)药物性胆汁淤积性肝病病毒性肝炎导致胆汁淤积酒精性肝病导致胆汁淤积第二十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期一原发性胆汁性肝硬化（PBC）第二十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期一PBC的诊断标准PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上：

1.存在胆汁淤积的生化学表现，主要为AKP水平升高；

2.特异性自身抗体：⑴

AMA滴度>1:100(国内标准)，阳性率超过90%；AMA对于诊断PBC的特异性超过95%；⑵M2型AMA（抗PDC-E2）；⑶特异性ANA抗体：抗Sp100或gp210抗体。

3.组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏。第二十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期一PBC的治疗1.UDCA：13-15mg/kg/d长期治疗，FDA唯一批准药治疗。疾病早期或治疗1年后取得生化学应答患者预后较佳（Paris/Barcelona）；标准方案治疗超过10～20年可提高长期生存率。2.尚无充分证据推荐其他药物包括激素、免疫抑制剂等用于PBC治疗。3.符合指征患者可考虑肝移植。第二十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期一UDCA治疗对PBC患者长期生存期影响的前瞻性队列研究

第二十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期一PBC-AIH重叠综合征第二十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期一PBC-AIH重叠综合征的参考诊断标准EASL.JHepatol.2009.第二十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期一PBC-AIH重叠综合征的治疗一旦确诊PBC，就应当注意是否存在PBC-AIH重叠综合征，因为对治疗方案存在重要影响（10%）治疗方案：⑴联合应用UDCA和激素，药物剂量UDCA标准剂量联合强的松初始剂量0.5mg/kg/d；

⑵开始单独使用UDCA治疗，如没有达到生化应答（3个月ALT<2ULN,IgG<16g/L），再加用激素。

⑶长期应用激素患者可联合其他免疫抑制剂以减少激素用量。第二十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期一原发性硬化性胆管炎（PSC）第三十页，共三十六页，编辑于2023年，星期一PSC的诊断同时存在：⑴胆汁淤积的生化学指标升高（ALP、rGT）；⑵MRCP或ERCP显示特征性的胆管改变：多发狭窄与节段性扩张，并排除继发性因素导致。如存在典型临床、生化学与组织学改变，但无典型影像学改变，可考虑诊断小胆管PSC。ChapmanR,etal.hepatology.2010第三十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期一PSC的治疗1.强调PSC相关IBD、代谢性骨病、胆管癌的监测与治疗；

在西方国家PSC患者通常60％-80％病例伴有IBD，日本一份报告391例患者仅125例有IBD。UC占PSC中IBD绝大多数(80％)，而克罗恩病约占10％和其它结肠炎占10％。2.尚无证据表明UDCA对PSC患者有治疗获益；3.合并AIH患者可考虑激素与免疫抑制剂治疗；4.存在胆总管或肝管狭窄患者，可考虑ERCP治疗，如失败可考虑手术治疗；5.符合指征患者可考虑肝移植；第三十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期一药物性胆汁淤积性肝病第三十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期一药物性胆汁淤积性肝病推荐意见药物几乎可以引起所有类型的肝损伤，其中20%～25%为胆汁淤积型肝损伤，其特点为AKP>2×ULN或R值（R为ALT/ULN与AKP/ULN的比值）≤2，预后相对良好。病史询问较困难，应反复追问近6周内的用药史。治疗关键是停用和避免再次应用该种或同类的致肝损伤药物，多数患者停药后可逐渐恢复。治疗用药可以选择SAMe、UDCA、抗氧化剂（如还原型谷胱甘肽等）。对于免疫