肠内营养讲课演示文稿

肠内营养讲课演示文稿当前第1页\共有72页\编于星期六\9点优选肠内营养讲课当前第2页\共有72页\编于星期六\9点胃肠道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能当前第3页\共有72页\编于星期六\9点肠粘膜屏障化学屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障完整上皮，蠕动，粘液生物屏障肠道原籍菌当前第4页\共有72页\编于星期六\9点肠内营养的优点保护肠粘膜屏障当前第5页\共有72页\编于星期六\9点肠内营养的优点符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便当前第6页\共有72页\编于星期六\9点肠内营养的使用时机Whenthegutworks,useit.当前第7页\共有72页\编于星期六\9点肠内营养适应征摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良当前第8页\共有72页\编于星期六\9点肠内营养适应征高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷当前第9页\共有72页\编于星期六\9点肠内营养种类要素膳（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短肽类：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(modulediet)特殊应用膳食当前第10页\共有72页\编于星期六\9点要素膳的特点优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用当前第11页\共有72页\编于星期六\9点可选产品：要素膳Elental爱伦多Vivonex维沃Pepti2000百普素肠功能衰竭病人短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足当前第12页\共有72页\编于星期六\9点整蛋白制剂的特点整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能当前第13页\共有72页\编于星期六\9点可选产品：非要素膳类无乳糖配方

Ensure（安素）Nutrison（能全素）

Fresubin（瑞素）Isosource基本特点：整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖当前第14页\共有72页\编于星期六\9点可选产品：非要素膳类含膳食纤维配方

NutrisonFiber（能全力）FresubinEnergyfiber（瑞先）等高能量配方

Fresubin750MCT（瑞高）等免疫增强配方

IMPACT（茚沛），Supportan等当前第15页\共有72页\编于星期六\9点膳食纤维定义：不能为从体消化酶水解的植物多糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖总膳食纤维非淀粉多糖木质素（不溶性）非纤维素多糖纤维素（不溶性）果胶（可溶性）胶浆（可溶性）半纤维素（不溶性）当前第16页\共有72页\编于星期六\9点膳食纤维的理化性质与金属离子结合水化作用对有机物具有吸附作用：胆汁当前第17页\共有72页\编于星期六\9点膳食纤维的生理功能水溶性：增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低胆固醇不溶性：缩短食糜在肠道内的通过时间增加粪便体积当前第18页\共有72页\编于星期六\9点膳食纤维的生理功能大肠癌防护作用粪便体积增加，稀释吸附有毒物质如胆酸加快肠道排泄膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用当前第19页\共有72页\编于星期六\9点膳食纤维的生理功能减少细菌易位为肠道原藉菌提供养分为结肠粘膜提供能量物质避免肠粘膜萎缩促进肠蠕动当前第20页\共有72页\编于星期六\9点添加膳食纤维的目的避免肠粘膜萎缩保护肠道原藉菌，避免细菌易位补充小肠能量吸收的不足防止便秘和腹泻当前第21页\共有72页\编于星期六\9点瑞高的特点液体量少，能量高（1.5kcal/ml）含有MCT脂肪含量略高于普通肠内营养碳水化合物与脂肪比瑞高45:35能全素49:35安素145:37Isosource170:41当前第22页\共有72页\编于星期六\9点应激病人的代谢特点高代谢幅度大：与应激程度有关，可达正常值的2倍持续时间长，数周至数月原因分解代谢激素炎性介质细胞因子当前第23页\共有72页\编于星期六\9点应激时的糖代谢多数为高血糖糖原和蛋白质糖异生组织对葡萄糖利用率相对低下烧伤病人组织摄取葡萄糖的速率约6mg/kg.min葡萄糖输注速率<5mg/kg.min应适当限制糖的摄入当前第24页\共有72页\编于星期六\9点应激时的蛋白质代谢丢失量大渗出分解速度加快分解和合成均增加，但分解>合成去向：供能、修复热卡和蛋白质供应相对不足当前第25页\共有72页\编于星期六\9点应激时的脂代谢血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度脂肪分解白蛋白大量丧失HDL大量丢失肉毒碱大量丢失，合成不足酮体生成受抑制，促进蛋白质分解当前第26页\共有72页\编于星期六\9点高代谢病人营养支持特点高代谢，总能量需求高能量葡萄糖利用率，胰岛素低抗低糖蛋白质分解，丢失，糖异生高蛋白肉毒碱，白蛋白及HDL，FFA，免疫功能MCT/LCT当前第27页\共有72页\编于星期六\9点应激时的脂肪补充目的：补充能量、脂溶性维生素和必需脂肪酸补充量：总热卡的20%~30%成分：MCT/LCT：不依赖肉毒碱和白蛋白，不在肝脏沉积，提高葡萄糖耐量-3脂肪酸：减轻炎症反应和免疫抑制补充途径：首选肠内营养，早期进行当前第28页\共有72页\编于星期六\9点ReesRGPetal：

Influenceofenergyandnitrogencontentsofenteraldietsonnitrogenbalance:Adoubleblindprospectivecontrolledclinicaltrial.

Gut1989,30:123-9高代谢病人118例，EN容量均为2L/d标准EN：

1.0kcal/ml，6.3gN/l；高能量密度EN：

1.5kcal/ml，7.8gN/l；高能量、氮量EN：1.5kcal/ml，9.4gN/l。当前第29页\共有72页\编于星期六\9点结论：高代谢病人只有应用高能量密度、高蛋白的肠内营养才能达到正氮平衡。原因：摄入不足（消化道不耐受大容量，逐渐增加的原则）高代谢（消耗增加）

From:ReesRGP,Gut1989,30:123-9当前第30页\共有72页\编于星期六\9点肺功能障碍者营养不良原因创伤应激ARDSCOPD呼吸耗能多机械通气摄入不足（厌食）吸收消化不良代谢率提高缺氧，供能效率营养不良当前第31页\共有72页\编于星期六\9点肺功能障碍者营养不良的后果呼吸肌疲劳、萎缩、纤维化肺免疫功能下降，感染率明显上升弹性蛋白酶、胶原蛋白等减少，肺气肿脱机困难死亡率高当前第32页\共有72页\编于星期六\9点肺功能障碍的肠内营养支持适应征：患有肺功能障碍的ICU病人机械通气时间超过3天者肺功能障碍合并营养不良者目的：急性呼吸疾病：防止由于高代谢造成的蛋白质分解慢性呼吸疾病：保存瘦体组织，维持呼吸肌力量和质量当前第33页\共有72页\编于星期六\9点肺功能障碍者肠内营养要求高蛋白（1-2.3g/kg.d）高热卡密度，高脂肪，低容量低糖高脂，减少CO2排出量当前第34页\共有72页\编于星期六\9点肠内营养中脂肪含量与CO2的关系脂肪占NPC热卡比例越高，通过肺呼出的CO2越少。(From:KaneRE.Comparisonoflow,medium,andhighcarbohydrateformulasfornighttimeenteralfeedingsincysticfibrosispatients.JPENJParenterEnteralNutr1990;14:47-52)当前第35页\共有72页\编于星期六\9点心功能不全病人的营养不良易感人群瓣膜病导致的充血性心衰COPD终末期的心脏损害病因厌食吸收消化不良代谢率提高组织缺氧营养不良的后果心室腔缩小心肌水肿、萎缩、顺应性和心输出量下降当前第36页\共有72页\编于星期六\9点心功能障碍者营养支持适应征：患有心功能障碍的ICU病人心功能不全合并营养不良者目的：改善心功能提高免疫力要求：低容量，高热卡当前第37页\共有72页\编于星期六\9点CAPD病人的代谢特点

（ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis）摄入不足：尿毒症、腹胀、药物作用、低蛋白饮食透析液中葡萄糖吸收蛋白丢失增加：腹透（25-40g/d）、感染氨基酸谱异常内分泌改变：激素分泌紊乱，受体反应性下降（胰岛素阻抗）高脂血症：甘油三酯和VLDL增加当前第38页\共有72页\编于星期六\9点CAPD病人的营养支持首选肠内营养能量需求（推荐使用间接能量测定仪）轻度活动时能量供给：35-40kcal/kg.d分解代谢亢进时：45kcal/kg.d以上蛋白质需求普通病人：营养不良者：PUFA/SFA=1.5:1.0，提供MCT当前第39页\共有72页\编于星期六\9点脂的分类脂类脂肪：甘油三酯类脂：胆固醇，胆固醇酯，磷脂，糖脂甘油脂肪酸当前第40页\共有72页\编于星期六\9点

脂肪酸的分类依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸(PUFA)n-3(-3)、n-6(-6)、n-7(-7)、n-9(-9)当前第41页\共有72页\编于星期六\9点长链甘油三酯的作用能量的重要来源提供必需脂肪酸提供PUFA，影响免疫功能和炎症反应调节细胞膜（包括肺泡膜）的生理功能当前第42页\共有72页\编于星期六\9点长链甘油三酯的不足n-3/n-6，饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸的比例影响免疫功能（网状内皮系统，单核巨噬细胞的吞噬和游走功能）和炎症反应（炎性介质和细胞因子的产生，肺灌注异常、微循环瘀滞、血小板聚集等）PUFA容易发生过氧化反应，产生过氧化物，诱发癌肿及促进衰老。当前第43页\共有72页\编于星期六\9点长链甘油三酯的不足经淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴系统异常、淋巴瘘或乳糜微粒合成障碍）不适用代谢需要肉毒碱参与过量LCT可导致发热、消化道溃疡，急性腹痛或急性胰腺炎、脂解酶减少及自身免疫性贫血。当前第44页\共有72页\编于星期六\9点减轻PUFA副作用的措施改善脏器功能调整脂肪成分调整n-3/n-6比例应用中长链甘油三酯应用n-9（橄榄油）添加VitE当前第45页\共有72页\编于星期六\9点10-30%的脂肪在此消化脂肪+舌脂肪酶分泌胆盐，胰脂肪酶共脂肪酶，磷脂酶A2胆固醇酯酶等分解产物脂肪酸、甘油一酯及甘油在此完成吸收甘油三酯在胃肠道的消化吸收当前第46页\共有72页\编于星期六\9点肠粘膜上皮细胞2混合微胶粒卵磷脂胆盐甘油脂溶性维生素胆固醇

长链脂肪酸

载脂蛋白5乳糜微粒胸导管长链甘油三酯经淋巴途径的吸收过程肠腔内1消化分解的甘油三酯3脂肪被肠粘膜吸收4重新合成甘油三酯6血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶进入体循环再酯化贮存组织氧化利用当前第47页\共有72页\编于星期六\9点

肠粘膜上皮细胞层甘油

中链脂肪酸乳糜微粒胸导管中链甘油三酯经门静脉的吸收过程在细胞内再合成甘油三酯经门静脉入肝2混合微胶粒1消化分解的中链甘油三酯3脂肪被肠粘膜吸收血液组织氧化供能当前第48页\共有72页\编于星期六\9点ATP脂肪酰CoA肉毒碱长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸+CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化线粒体脂肪酰肉毒碱当前第49页\共有72页\编于星期六\9点ATP肪酰CoA

中链脂肪酸在肝脏内的氧化过程中链脂肪酸

+

CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化线粒体脂肪酰肉毒碱-氧化、-二羧酸当前第50页\共有72页\编于星期六\9点MCT的代谢特点直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全MCT比LCT有更显著的节氮作用缓慢输注，避免MCT氧化过快增加机体的代谢负担当前第51页\共有72页\编于星期六\9点MCT的生理特点MCT刺激胰岛-细胞释放胰岛素，改善机体对葡萄糖的利用，减少糖异生比LCT更少与白蛋白结合不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFAC8具有神经毒性，血脑屏障破坏者慎用当前第52页\共有72页\编于星期六\9点MCT/LCT的理化特性MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应成分合理：MCT/LCT1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂当前第53页\共有72页\编于星期六\9点MCT/LCT对免疫的影响MCT代谢生成酮体，保护肠粘膜屏障和机体免疫功能MCT代谢后不产生花生四烯酸，没有免疫抑制MCT/LCT减轻吞噬系统LCT负荷，不在RES中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成影响当前第54页\共有72页\编于星期六\9点MCT/LCT临床适用范围

感染和创伤等危重病人肺功能障碍病人肝功能不全病人当前第55页\共有72页\编于星期六\9点MCT/LCT对危重病人的影响Bach，20例感染病人，MCT/LCT组骨骼肌分解代谢率低于LCT组Adolph，严重创伤病人对MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍Jeevanandam，MCT/LCT组脂肪氧化率明显高于LCT组，血浆FFA低于LCT组当前第56页\共有72页\编于星期六\9点MCT/LCT对呼吸功能的影响LCT有利于肺泡表面活性物质的生成和活性改变，短期内输注对肺功能正常者无害甚至有益LCT增加PG和TXA2产生，影响ARDS合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力（6g/h）MCT代谢快，不易沉积，PG产生少，对肺影响小机械通气者输注MCT时应减慢速度当前第57页\共有72页\编于星期六\9点MCT/LCT对肝功能的影响肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸肝硬化病人对MCT/LCT和LCT的代谢不受影响，但用量要适度当前第58页\共有72页\编于星期六\9点

肿瘤营养支持的目的减少由于营养不良导致的死亡提高病人对手术、化疗、放疗的耐受性改善肿瘤病人的免疫状况当前第59页\共有72页\编于星期六\9点肿瘤组织的代谢主要利用葡萄糖通过无氧酵解供能后果：能源浪费增加蛋白质和脂肪的消耗，加重负氮平衡肿瘤对脂肪的利用受限肿瘤的蛋白质代谢不清楚当前第60页\共有72页\编于星期六\9点BuzbyGP.Host-tumorinteractionandnutritionnutrientsupply.Cancer1980;45:2940肿瘤病人营养支持较理想的营养配方是高脂、低糖、高蛋白、含有免疫营养物当前第61页\共有72页\编于星期六\9点免疫营养物（Immunonutrients)在标准PN和EN中所添加的具有影响机体防御、炎性反应、肠屏障功能、组织氧化、氮平衡和缺血再灌注损伤等的特异性营养成分，被称为免疫营养物。当前第62页\共有72页\编于星期六\9点

特异性免疫营养物精氨酸谷氨酰胺ω－3脂肪酸核苷酸当前第63页\共有72页\编于星期六\9点精氨酸改善巨噬细胞和肿瘤自然杀伤细胞毒毒性增加杀菌活性通过产生NO扩张血管，加速伤口愈合，改善肠粘膜血供刺激T细胞增殖和活化，提高免疫功能调节氮平衡、蛋白质合成及细胞因子的产生当前第64页\共有72页\编于星期六\9点谷氨酰胺的作用肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮细胞的主要能量来源各器官间氮流动的载体核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质合成调