医学专题-巨结肠

外一科徐思思

先天性巨结肠(jiécháng)患儿的护理第一页，共四十页。编辑ppt一般情况：姓名：严梓恒性别：男床号：8床民族：汉族年龄(niánlíng)：2月26天住院号：15341831入院时间：2015-09-07第二页，共四十页。编辑ppt现病史

患儿系G1P1，足月剖腹产，生后解胎便情况不能回忆，2月前无明显诱因下出现腹胀，家属述未见明显排便排气障碍减少，无恶心呕吐，无腹泻，无咳嗽咳痰，无发热(fārè)，无尿红等，至我院就诊，考虑“先天性巨结肠”，予开塞露通便等对症治疗，查钡剂灌肠后提示“巨结肠征象”，因患儿年龄小，予开塞露通便治疗，大便能解，腹胀不明显，待体重增加后手术，今为求手术来我院，腹胀情况尚可，门诊拟“先天性巨结肠”收住入院。第三页，共四十页。编辑ppt

既往史平素体质(tǐzhì)可，否认“肝炎、水痘，麻疹，手足口病，肺结核”等传染性疾病史，否认“心、肺，脑、肾”等重要器官疾病史，否认“糖尿病，甲亢”等内分泌疾病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，否认毒物及放射物接触史。第四页，共四十页。编辑ppt个人史

G1P1，足月剖腹产，出生体重(tǐzhòng)3.6kg，Apgar评分具体不详，生后母乳喂养至今，未添加辅食。现会抬头，诸项生长发育同正常同龄儿，按常规进行预防接种，尚未入学。第五页，共四十页。编辑ppt

家族史

父母亲健在，非近亲婚配(hūnpèi)，独生，否认两系三代内有家族性遗传性病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。

第六页，共四十页。编辑ppt婚育史

患儿未婚。第七页，共四十页。编辑ppt

实验室及相关检查2015-07-15本院钡剂灌肠检查：提示巨结肠征象。2015-09-09：复查(fùchá)钡剂灌肠（巨结肠）提示：先天性巨结肠可能大。2015-09-07血常规检查：白细胞计数6.5×10∧9/L,血红蛋白10.8g/dl。2015-09-16复查血常规示：白细胞计数11.1×10∧9/L，血红蛋白11.1g/dl。

第八页，共四十页。编辑ppt入院后完善各项常规检查，9月9日钡剂灌肠提示先天性巨结肠后予每日回流灌肠，做好充分的肠道准备，予9月15日在气管插管全麻(quánmá)+骶麻下行经肛门巨结肠根治术，术后予禁食，胃肠减压，留置导尿，抗炎补液对症支持治疗，9月16日拔除胃管，进少量母乳，进食后无恶心呕吐，9月17日拔除尿管，小便自解，9月16日肛门口凡士林纱条脱落，解咖啡色稀便，9月17日转为黄色糊状便，肛周皮肤稍红，予生理盐水棉球擦拭及氧化性软膏外涂。现患儿精神可，腹软，大便正常，肛周皮肤稍红，于9月21日出院。第九页，共四十页。编辑ppt护理健康型态1.健康感知—健康管理型态患儿年幼(niányòu)，无生活自理能力，对疾病、健康知识不了解，指导家属积极配合治疗与护理。2.营养—代谢型态患儿出生时体重3.6kg，出生后母乳喂养至今，现营养可，体重7kg。第十页，共四十页。编辑ppt3.排泄型态患儿术前排便减少，医嘱予回流灌肠，小便无异常(yìcháng)，术后大小便无异常，但不能自理。4.活动—运动型态患儿活动自如，生活不能自理。5.睡眠—感知型态术前患儿睡眠尚可，术后因禁食置胃肠减压睡眠欠佳，现睡眠好。第十一页，共四十页。编辑ppt6.认知—感知型态患儿视听嗅无异常，能自主活动，但不能理解及配合实施(shíshī)各项内容。7.自我感知—自我型态对疾病无认知能力，不能配合医护人员的积极治疗。

第十二页，共四十页。编辑ppt8.角色—关系型态患儿家属(jiāshǔ)经济可，对承受费用无困难，对预后有一定的担心，家庭关系和睦。9.性—生殖型态患儿未婚

第十三页，共四十页。编辑ppt10.应对—应激型态患儿年幼，尚不能评估是否对伤后健康功能状况的改变应对有效，不能配合医护人员的积极治疗。11.价值(jiàzhí)—观念型态无宗教信仰。

第十四页，共四十页。编辑ppt

护理(hùlǐ)诊断及护理(hùlǐ)措施

第十五页，共四十页。编辑ppt术前2015-09-07P1：舒适的改变R1/T1：与排便困难、便秘、腹胀有关。O1：患儿腹胀减轻，患儿自觉舒适。I1：1.每天用生理盐水进行回流灌洗1次，操作时动作应轻柔，灌洗时过程中注意患儿的反应、洗出液的颜色，洗出与注入量应保持平衡。2.必要时行肛管排气。3.如有呕吐，给予(jǐyǔ)禁食、胃肠减压。4.饮食少量多餐。5.为患儿提供舒适的环境。2015-09-09评价：患儿腹胀减轻，腹软。第十六页，共四十页。编辑ppt2015-09-07P2：焦虑/恐惧R/T2：与患儿对医院陌生环境不适应，家属担心治疗效果和预后及缺乏术前相关知识有关。O2：缓解家属及患儿焦虑情绪，能配合完成术前各项准备工作。I2：1.尽量减少不良刺激，各项护理操作集中进行，保证足够的睡眠。2.各项操作耐心(nàixīn)解释，动作轻柔，减少患儿恐惧。3.做好家属的心理疏导，告知疾病的相关知识，树立信心。4.告知术前术后注意事项，减少担心。2015-09-09评价：家长与患儿尚能积极配合医护工作。第十七页，共四十页。编辑ppt

术后

2015-09-15P3:体液不足R/T3:与术中失血失液，胃肠减压及禁食有关。O3:纠正体液不足，保证水、电解质正常。I3:1.严格计算患儿所需补液量，注意观察患儿是否存在脱水情况。2.禁食期间，给予静脉补液，合理安排输液种类和顺序，控制输液速度，以维持水电解质和酸碱平衡。3.严密观察病情，准确记录出入量。4.定期称体重，查生化及血常规各项指标变化。5.待肠蠕动恢复后可从水过度到流质(liúzhì)饮食，饮食宜少量多餐。2015-09-16评价：患儿所需能量得到满足，生化及血常规指标基本正常。第十八页，共四十页。编辑ppt

2015-09-15P4:有感染的危险R/T4:与手术切口(qiēkǒu)，机体抵抗力下降有关。O4：患儿无感染的发生。I4：1.保持床单位的整洁、舒适。2.密切观察病情：患儿若出现腹痛、腹胀、呕吐等不良症状时，应及时汇报医生并协助处理。

3.观察切口情况，如有渗血情况及时通知医生处理。4.严格无菌操作。5.根据医嘱使用抗生素、合理安排输液顺序，控制输液速度。2015-09-17评价：患儿术后未发生感染现象。第十九页，共四十页。编辑ppt2015-09-16P5：皮肤完整性受损R/T5:与患儿肛门口粪便及血性液体刺激有关。O5:患儿肛门口皮肤无发红现象。I5:1.告知家属保持肛门口皮肤清洁干燥。2.如有渗血或粪便及时(jíshí)用无菌生理盐水棉球擦拭，动作轻柔。3.根据医嘱予氧化性软膏外涂。

2015-09-17评价：患儿肛门口皮肤有稍红现象。

第二十页，共四十页。编辑ppt2015-09-15P6：舒适度的改变R/T6:与手术切口及各类导管留置有关。O6:患儿感觉舒适。I6:1.予舒适体位及环境。2.皮肤护理，适当调整卧位姿势(zīshì)，防止骶尾部压疮；随时清洁肛门周围的皮肤。3.做好切口及导管的护理。2015-09-17评价：患儿舒适度得到改善。第二十一页，共四十页。编辑ppt定义(dìngyì)

先天性巨结肠，又称肠管无神经细胞症，简称HD（赫施朋氏病），是肠管蠕动功能障碍所引起的远端结肠痉挛性狭窄，而近端结肠明显(míngxiǎn)扩张的一种比较多见的肠道发育畸形。第二十二页，共四十页。编辑ppt病因和发病(fābìng)机制胚胎发育过程中，可能受病毒感染、药物、遗传等因素的作用，使形成肠壁神经丛的神经节细胞发育停滞，致局部肠壁肌间神经丛和粘膜下神经丛缺乏神经节细胞。病变通常发生结肠远端，由于肠壁神经节细胞缺乏，该段肠管收缩狭窄，呈持续痉挛状态，形成功能性肠梗阻。痉挛肠管的近端，因肠内容物堆积而扩张(kuòzhāng)，肥大形成巨结肠。

第二十三页，共四十页。编辑ppt病理(bìnglǐ)改变肠肌间神经节细胞缺如肠正常(zhèngcháng)蠕动丧失正常排便反射丧失非器质性肠狭窄粪便通过障碍粪便滞结狭窄段上肠扩张扩张段—正常神经节细胞移行区—神经节细胞减少狭窄部—无神经节细胞第二十四页，共四十页。编辑ppt类型(lèixíng)病理分型：根据病变肠管的范围分型。１、常见型：无神经节细胞段自肛门向上达乙状结肠远端。２、短段型：无神经节细胞段仅限于直肠远端。３、长段型：无神经节细胞段可包括乙状结肠近端、降结肠、横结肠甚至部分升结肠。４、超短段型：无神经节细胞段仅限于直肠末端３～４ｃｍ。５、全结肠型：无神经节细胞段可包括整个(zhěnggè)结肠及末端回肠。第二十五页，共四十页。编辑ppt临床表现1.不排胎便或胎便排出延迟，多数患儿出生后24-36小时不排胎便。2.腹胀，为早期症状之一，多数为中度腹胀，严重者可出现腹部皮肤发亮，腹壁静脉怒张，显著肠型出现。3.呕吐，为常见症状，新生儿HD呕吐者不多，主要为胃内容(nèiróng)物，少数有胆汁或粪便。第二十六页，共四十页。编辑ppt4.肠梗阻，多为不完全性的。5.肛门指检：可查出肛门括约肌的紧缩，壶腹部的空虚以及狭窄(xiázhǎi)的部位及长度，拔指时常有气体及粪便随之排出。6.一般情况：全身营养不良，贫血，抵抗力差，脏器功能不全等。第二十七页，共四十页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查1.钡剂灌肠：显示狭窄的直肠、乙状结肠、扩张的近端结肠、若肠腔内扩张肠段肠壁呈锯齿状表现(biǎoxiàn)，表明伴有小肠结肠炎。2.腹部X线立位平片：可见扩张充气的结肠影，表现为结肠梗阻。3.肛管直肠测压检查：了解肛管有无正常松弛反射。正常直肠内气囊注入2~3ml气体后，肛管压力迅速下降，而本病患儿肛管压力无变化或反而上升，肛管无正常松弛反射。4.活体组织检查：取距肛门4cm以上直肠壁粘膜下层及肌层一小块组织，检查神经节细胞的数量，巨结肠患儿缺乏神经节细胞。第二十八页，共四十页。编辑ppt治疗(zhìliáo)保守治疗：1.口服润肠剂，缓泻剂，开塞露塞肛，每天回流灌肠(guàn〃cháng)。2.中西医结合治疗：耳针穴位注射扩张直肠肛管，服中药。第二十九页，共四十页。编辑ppt手术(shǒushù)治疗要求：切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚(féihòu)、神经节细胞变性的近端结肠，将正常结肠与肛管直肠吻合。第三十页，共四十页。编辑ppt手术(shǒushù)方式：1.Swenson术式（拖出型直肠结肠切除术）2.Duhamel术式（结肠切除(qiēchú)、直肠后结肠脱出术）3.Soaves术式（直肠粘膜剥除，鞘内结肠脱出术）4.Rehbin术式（经腹结肠切除、结肠直肠吻合术）第三十一页，共四十页。编辑ppt5.经肛门结肠脱出吻合术（改良Soave术）仅在盆腔分离直肠(zhícháng)粘膜管，避免了广泛游离直肠(zhícháng)，减少了手术创伤及盆腔神经从的损伤，以及耻骨直肠(zhícháng)肌和肛门外括约肌的损伤，术后也不影响排尿及生殖器的功能。此方法手术时间短，出血少，术后反应轻，适宜治疗3岁以内的短段型、普通型先天性巨结肠，较经腹切口巨结肠根治术简单、安全，且达到同样效果。第三十二页，共四十页。编辑ppt术前护理(hùlǐ)1.按儿科护理常规完善各项检查。2.给予高蛋白，高热量，无渣半流质，改善患儿营养情况。3.每天清洁灌肠一次，缓解便秘症状及做好术前肠道准备，杜绝术后并发症的发生。4.术前增加营养，予脂肪乳剂、氨基酸等静脉注射，增加患儿抵抗力。5.术前遵医嘱口服(kǒufú)或静脉应用抗生素。6.术前晚及术晨各加强清洁灌肠一次，保证肠道清洁。7.做好各种术前准备：备皮、皮试、备血，根据患儿年龄，术前定禁食时间，术晨留置胃肠减压。准备好麻醉床，心电监护仪。8.心理护理,使其及家属配合治疗及护理工作。第三十三页，共四十页。编辑ppt巨结肠(jiécháng)灌洗术1.操作方法：

（1）卧位：患儿平卧予治疗台上，略抬高臀部，胸腹部注意保暖，较大患儿应做好解释工作，使其腹部放松，减轻腹压。（2）扩肛：操作者站于患儿右侧，右手戴适宜的手套，用石蜡油棉球涂抹小指，食指和肛周，先将小指旋转式轻柔缓慢进入肛门，进行扩肛，再以食指同样方式扩肛指诊，通过肛诊了解肛门松紧度，直肠狭窄的长度，肛管走向。（3）插管：用石蜡油润滑肛管，然后顺骶骨弧形略偏左轻柔的将肛管插入肛门，缓慢地通过痉挛段，当插入有脱空感及大量臭气排出，说明已经到达扩张段。（4）冲洗：固定肛管，用巨结肠灌洗器反复冲洗，每次注入约50-100ml（具体(jùtǐ)根据腹胀程度及年龄而定，新生儿每次注入约20-30ml），然后用手掌顺时针方向按摩腹部，刺激肠蠕动，促进灌洗液及粪便排出。第三十四页，共四十页。编辑ppt2.注意事项：（1）做好保暖工作。（2）插管时动作轻柔，防止损伤肠管。（3）常用溶液为0.9%氯化钠，水温38-40℃，液量100ml/kg。（4）灌肠筒距离治疗(zhìliáo)台面45cm，保持一定的压力。（5）灌肠速度均匀，并使出入量平衡或排出液略多一点。（6）手术晨灌肠必须十分彻底，排出液中无粪渣。（7）注意观察患儿情况：如哭吵厉害，面色苍白，呕吐，灌洗液只进不出，腹胀加剧，有血性液体排出时，应立即停止灌肠，与医生联系，防止肠穿孔的发生。第三十五页，共四十页。编辑ppt术后护理(hùlǐ)1.按外科术后护理常规护理。麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕吐物引起误吸、窒息。2.保持胃肠减压通畅，避免扭曲拔出，注意观察引出液体的颜色、性状、量及有无恶心呕吐，胃肠减压期间口腔护理每天两次。3.饮食：术后禁食3-5天，肠管基本修复后进流质，根据情况改为半流质饮食，控制饮食3-6个月，限制粗糙食物，少量多餐。4.卧位：强调平卧位，约束四肢，绝对卧床，基本制动，防止留置肛管早脱。5.肛管护理：臀部制动，腹部(fùbù)用护架，肛管呈水平位，随时用生理盐水棉球擦拭肛门口，防止粪、血粘附，保持肛周皮肤清洁干燥，防止皮肤糜烂。第三十六页，共四十页。编辑ppt6.按医嘱(