脑卒中临床康复及评定

脑卒中临床康复及评定第一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二康复评定意识状态

认知状态情绪状态语言功能

吞咽功能

运动功能

感觉功能

平衡功能

二便功能

并发症的评估

生活自理能力

社会参与能力第二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二3格拉斯哥昏迷量表

GlasgowComaScale

E．最好眼反应（4）

1、无睁眼

2、疼痛刺激睁眼

3、语言命令睁眼

4、自然睁眼

V．最好语言反应（5）

1、无语言反应

2、无意义的声音

3、无意义的语言

4、语言含糊

5、定向力好

M．最好的运动反应（6）

1、无运动反应2、疼痛刺激伸直

3、疼痛刺激屈曲

4、逃避疼痛

5、疼痛定位

6、遵嘱运动

第三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二

简易精神状态检查量表(MMSE)评分标准：满分30分。正常标准：文盲≥17分；小学≥20分；中学（包括中专）≥22分；大学(包括大专)≥24分。序号检查内容初期评定中期评定末期评定

1今年的年份?现在是什么季节?现在是几月份?今天是几号?今天是星期几?

2咱们现在是在哪个城市?咱们现在是在哪个区?咱们现在是在什么地方(地址、门牌号)?咱们现在是在哪个医院?这里是第几层楼?

3现在我告诉您三种东西,在我说完后,请您重复一遍这三种东西是什么。请记住这三种东西,过一会儿我还要问您:树、钟、汽车

4100-7=?连续五次

5现在请您说出我刚才让您记住的那三种东西

6(出示手表)这个东西叫什么?(出示铅笔)这个东西叫什么?

7请您跟着我说:“四十四只石狮子”

8我给您一张纸,请按我说的去做,现在开始:“用右手拿着这张纸(1分),用两只手将它对折起来(1分),放在您的左腿上(1分).”

9出示写有：“请闭上您的眼睛”的卡片。请您念一下这句话，并按上面的意思去做

10请您写一个完整的句子(要有主、谓语，要有意义)

11出示图案。请您照样把它画下来.

总

分

评定者

第四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二汉密尔顿抑郁量表（HAMD）

1.抑郁情绪

□0无□1只在问到时才诉述；□2在谈话中自发地表达；□3不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪；□4病人的自发言语和非语言表达(表情、动作)几乎完全表现为这种情绪。3.自杀

□0无□1觉得活着没有意义；□2希望自己已经死去，或常想到与死有关的事；□3消极观念(自杀念头)；□4有严重自杀行为。2.有罪感

□0无□1责备自己，感到自己已连累他人；□2认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；□3认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；□4罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。4.入睡困难(初段失眠)

□0无□1主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡(要注意平时病人的入睡时间)；□2主诉每晚均有入睡困难。5.睡眠不深(中段失眠)

□0无□1睡眠浅，多恶梦；□2半夜(晚12点以前)曾醒来(不包括上厕所)。6.早醒(末段失眠)

□0无□1有早醒，比平时早醒1h，但能重新入睡；□2早醒后无法重新入睡。第五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二7.工作和兴趣

□0无□1提问时才诉述；□2自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动；□3活动时间减少或成效下降，住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时；□4因目前疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务。8.阻滞(指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退)□0无□1精神检查中发现轻度阻滞；□2精神检查中发现明显阻滞；□3精神检查进行困难；□4完全不能回答问题(木僵)。9.激越

□0无□1检查时有些心神不定；□2明显心神不定或小动作多；□3不能静坐，检查中曾起立；□4搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。10.精神性焦虑

□0无□1问及时诉述；□2自发地表达；□3表情和言谈流露出明显忧虑；□4明显惊恐。11.躯体性焦虑(指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气、叹气、尿频和出汗等)□0无

□1轻度；□2中度，有肯定的上述症状；□3中度，上述症状严重，影响生活或需要处理；□4严重影响生活和活动。12.胃肠道症状

□0无□1食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；□2进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药。第六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二16.体重减轻

□0无□1一周内体重减轻0.5公斤以上；□2一周内体重减轻1公斤以上。17.自知力

□0知道自己有病，表现抑郁；□1知道自己有病，但归咎于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息；□2完全否认有病。18.日夜变化（如症状在早晨或傍晚加重，先指出是哪一种，然后按其变化程度评分）早上变化□0无□1轻度变化；□2重度变化。晚上变化□0无□1轻度变化；□2重度变化。19.人格解体或现实解体（指非真实感或虚无妄想）

□0无□1问及时才诉述；□2自然诉述；□3有虚无妄想；□4伴幻觉的虚无妄想。13.全身症状

□0无□1四肢、背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉痛、全身乏力或疲倦；□2上述症状明显。14.性症状(指性欲减退，月经紊乱等)□0无□1轻度；□2重度；□9不能肯定或该项对被评者不合适，不计入总分。15.疑病

□0无□1对身体过分关注；□2反复考虑健康问题；□3有疑病妄想；□4伴幻觉的疑病妄想。第七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二22.能力减退感

□0无□1仅于提问时方引出主观体验；□2病人主动表示有能力减退感；□3需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生；□4穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助。23.绝望感

□0无□1有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受；□2持续感到“没有希望”，但解释后能接受；□3对未来感到灰心、悲观和失望，解释后不能解除；□4自动地反复诉述“我的病好不了啦”诸如此类的情况。24.自卑感

□0无□1仅在询问时诉述有自卑感（我不如他人）；□2自动地诉述有自卑感；□3病人主动诉述“我一无是处”或“低人一等”，与评2分者只是程度上的差别；□4自卑感达到妄想的程度，例如“我是废物”或类似情况。

评分：8分正常，8-20分可能异常，20-35分肯定，>35分，严重21.强迫症状（指强迫思维或强迫行为）

□0无□1问及时才诉述；□2自发诉述。20.偏执症状

□0无□1有猜疑；□2有牵连观念；□3有关系妄想或被害妄想；□4伴有幻觉的关系妄想或被害妄想。第八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二汉密尔顿焦虑量表（HAMA）1．抑郁情绪:0没有;1只在问到时才诉述;2在访谈中自发地表达;3不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪;4病人的自发言语和非语言表情动作几乎完全表现为这种情绪2．有罪感:0没有;1责备自己，感到自己已连累他人;2认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误;3认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想;4罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉3．自杀:0没有;1觉得活着没有意义;2希望自己已经死去，或常想到与死有关的事;3消极观念自杀念头;4有严重自杀行为。4．入睡困难初段失眠:0没有;1主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡。要注意平时病人入睡的时间;2主诉每晚均有入睡困难。5．睡眠不深中段失眠:0没有;1睡眠浅，多恶梦;2半夜晚12点钟以前曾醒来不包括上厕所。6．早醒末段失眠:0没有;1有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡应排除平时的习惯;2早醒后无法重新入睡。7．工作和兴趣-旁人的评价:0没有;1提问时才诉述;2自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动;3活动时间减少或成效下降，住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时;4因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务注意不能凡住院就打4分。第九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二8．阻滞指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退－最好是专业人士观察:0没有;1精神检查中发现轻度阻滞;精神检查中发现明显阻滞;3精神检查进行困难;4完全不能回答问题木僵。9．激越－最好是专业人士观察:0没有;1检查时有些心神不定;2明显心神不定或小动作多;3不能静坐，检查中曾起立;4搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。10．精神性焦虑:0没有;1问及时诉述;2自发地表达;3表情和言谈流露出明显忧虑;4明显惊恐。11．躯体性焦虑－最好是专业人士观察指焦虑的生理症状，包括:口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗:0没有;1轻度;2中度，有肯定的上述症状;3重度，上述症状严重，影响生活或需要处理;4严重影响生活和活动。12．胃肠道症状:0没有;1食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食;2进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。13．全身症状:四肢，背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦。0没有;1轻度;2中度;3重度;4极重度。14，性症状指性欲减退，月经紊乱等:0没有;1轻度;2重度;3其他-不能肯定或对被评者不适合15．疑病:0没有;1对身体过分关注;2反复考虑健康问题;3有疑病妄想;4伴幻觉的疑病妄想。16．体重减轻:按病史评定:0没有;1患者诉述可能有体重减轻;2肯定体重减轻。按体重记录评定:1一周内体重减轻超过0.5公斤;2一周内体重减轻超过1公斤。第十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二17．自知力:0知道自己有病，表现为抑郁;1知道自己有病，但归咎伙食太差-环境问题-工作过忙-病毒感染或需要休息;2完全否认有病18．日夜变化如果症状在早晨或傍晚加重，先指出是哪一种，然后按其变化程度评分早上变化评早上，晚上变化评晚上:0早晨傍晚无区别1早晨轻度加重;2傍晚轻度加重;3早晨严重加重;4傍晚严重加重

19．人格解体或现实解体指非真实感或虚无妄想:0没有;1问及才诉述;2自然诉述;3有虚无妄想;4伴幻觉的虚无妄想。21．强迫症状指强迫思维和强迫行为:0没有;1问及时才诉述;2自发诉述22．能力减退感－旁人的评价:0没有;l仅于提问时方引出主观体验;2病人主动表示有能力减退感;3需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生;4穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助20．偏执症状:0没有;1有猜疑;2有牵连观念;3有关系妄想或被害妄想;4伴幻觉的关系妄想或被害妄想23．绝望感:0没有;1有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受;2持续感到“没有希望”，但解释后能接受;3对未来感到灰心、悲观和失望，解释后不能解除;4自动地反复诉述“我的病好不了啦”诸如此类的情况24．自卑感:0没有;1仅在询问时诉述有自卑感我不如他人;2自动地诉述有自卑感;3病人主动诉述;“我一无是处”或“低人一等”，与评2分者只是程度上的差别;4自卑感达妄想的程度，例如“我是废物”或类似情况评分：小于7分，肯定正常；7-14可能焦虑；大于14分，肯定焦虑,大于21分中度，大于29分，重度。第十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二

检查评分得分1a意识水平：

0=清醒，反应敏锐

1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应

2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应

3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应

2凝视：

只测试水平眼球运动0=正常

1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）

2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）

3视野:

用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。0=无视野缺失

1=部分偏盲

2=完全偏盲

3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）

4面瘫：

0=正常

1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）

2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）

3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）

美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）

第十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二5上肢运动

上肢伸展：坐位90º，卧位45º。要求坚持10秒；仅评定患侧。0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落

1=上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物

2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90º或卧位45º，较快下落到床

3=不能抗重力，上肢快速下落

4=无运动

9=截肢或关节融合，解释：

5a左上肢

5b右上肢

6下肢运动

下肢卧位抬高30度，坚持5秒钟；仅评定患侧。0=于要求位置坚持5秒，不下落

1=在5秒末下落，不撞击床

2=5秒内较快下落到床上，但可抗重力

3=快速落下，不能抗重力

4=无运动

9=截肢或关节融合，解释：

6a左下肢

6b右下肢

7共济失调：

双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。0=没有共济失调

1=一侧肢体有

2=两侧肢体均有

如有共济失调：左上肢1=是2=否

9=截肢或关节融合，解释：

第十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二8感觉：

昏迷或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失、无反应及四肢瘫痪者、昏迷病人记2分。0=正常，没有感觉缺失

1=轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉

2=严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉

9语言：

命名、阅读测试。昏迷病人3分。0=正常，无失语

1=轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。

2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。

3=哑或完全失语，不能讲或不能理解

10构音障碍：

若病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。0=正常

1=轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解

2=言语不清，不能被理解

9=气管插管或其他物理障碍，解释：

11忽视症：

若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。

0=没有忽视症

1=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失

2=严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位

第十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二失语症第十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二第十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二汉语失语症主要类型Broca失语BrocaAphasia,BAWernicke失语WernickeAphasia,WA完全性失语GlobalAphasia,GA传导性失语ConductiveAphasia,CA纯词聋PureWordDeafness纯词哑PureWordDymbness经皮质运动性失语TranscorticalMortorphasia,TCMA经皮质感觉性失语TranscorticalSensoryAphasia,TCSA混合性经皮质失语MixedTranscorticalAphasia命名性失语AnomicAphasia,AA皮质下失语SubcorticalAphasiaSCA失读症Alexia失写症Agraphia第十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二孩子吃苹果句子的个别部分不能理解，只知吃，但不知吃什么。各要素能明白，但不懂语法关系，很难正确理解。很多因素不能理解，不懂是谁吃，吃什么。一部分要素不能理解，彼此的关系也不明白，只知是与苹果有关。大部分要素或所有的要素都不能理解，也不懂语法关系，也就是什么也不懂。轻度重度第十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二语句想起困难？红的水果香蕉苹朵YingDou（1）找词困难（2）迂回表现（3）词性错语（4）音素性错语（5）絮语实际举例（一部分词中有找词困难）（见语法障碍）（找词困难和语法构成障碍）（只能想起一部分单词）（无实质性表现）轻度重度小孩吃什么家水果的东西苹果小孩吃小孩吃……苹，苹果，不，那个……那……，唉……，第十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二流畅性与非流畅性

非流畅流畅说话量减少，50词以下/分多费力程度增加无句子长度缩短可说长句子韵律异常正常信息量多少第二十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二检查和评价经皮质性失语经皮质运动性失语经皮质感觉性失语混合性经皮质性失语谈话命名听理解复述阅读理解书写非流畅有障碍保留好至非常好保留常严重障碍流畅障碍严重障碍好或极好障碍障碍非流畅障碍严重障碍相对好障碍障碍合并症状大多右侧偏瘫瘫痪轻和短暂常有轻度感觉异常常有偏瘫或伴有偏身感觉障碍病变部位优势半球Broca区的前部或上部、额下回中部或前部优势半球后部、顶、颞或颞顶分水岭区优势半球分水岭区大片病灶第二十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二第二十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二第二十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二构音障碍第二十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二25基本概念言语产生(SpeechProduction)机制：言语产生是一个需要多个系统和结构连续活动的过程。（1）大脑的控制和调节（2）发声（3）调音第二十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二26定义：运动性构音障碍（dysarthria）是由于神经病变，与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。由中枢或周围神经系统神经病变所致；言语相关肌肉--麻痹、肌力减弱、运动不协调或肌张力改变引起（运动障碍性）；言语障碍--患者的语法特征是正常的。运动性构音障碍第二十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二27分类构音障碍分为6类1、痉挛型；2、弛缓型；3、失调型；4、运动过多型；5、运动减低型；6、混合型。第二十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二28痉挛型构音障碍由上运动神经元（UMN，中枢神经系统）损伤引起脑血管病、假性球麻痹，脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多发性硬化UMN损伤引起：亢进-反射，导致过度活跃如反射亢进(例：呕吐反射亢进，口部病理反射阳性，肌痉挛)第二十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二29痉挛型构音障碍(续)运动障碍性质：痉挛；运动范围减小、运动速度减慢；腱反射亢进，病理反射阳性；假球征：强哭强笑（这种假球性症状是双侧上运动神经元受累的表现）第二十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二30痉挛型构音障碍(续)主要的异常言语特征：呼吸-呼气时间短；发声-发音时间短，费力音，粗糙音，音量偏高；共鸣-鼻音化；发音-元音、辅音歪曲；韵律-语速慢，不自然的中断，音量、音调急剧变化，说话费力；

第三十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二31弛缓型构音障碍下运动神经元（周围神经系统）损伤：颅神经麻痹，球麻痹、肌肉本身障碍，进行性肌营养不良、外伤、感染、代谢性疾病运动障碍性质：肌力低下，肌张力低，腱反射减弱或消失，肌萎缩主要的异常言语特征：呼吸-呼气时间短；发声-发元音时间短，气息音、无力声，无声；共鸣-鼻漏气、鼻音化；发音-辅音错误；韵律-不适宜的停顿；第三十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二32特征性表现肌肉颤动-由过量的运动单位自发放电所致的肌肉短暂颤动舌萎缩-由失神经支配所致肌肉体积减小舌肌萎缩-对称性或单侧舌肌隆起或凹陷弛缓型构音障碍第三十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二33失调型构音障碍小脑控制环路损伤肿瘤、多发性硬化，酒精中毒，外伤所致共济失调和肌张力降低运动障碍性质：运动不协调，肌张力降低，运动速度减小，震颤第三十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二34失调型构音障碍(续)主要的异常言语特征呼吸-讲话时气短发声-音调音量不定，震颤，初始发声困难，声音大；共鸣-可能出现鼻音化发音-元音辅音歪曲较轻韵律-此型韵律失常为主，重音和语调异常，发音中断明显；像“醉酒言语”，减慢语速会使清晰度有所提高。第三十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二35运动过强型构音障碍椎体外系障碍：舞蹈病，肌震挛、手足徐动运动障碍性质：异常的不随意运动。有可能有节奏感也可能不规则特征性表现不自主运动：大部分舌的快、慢或持续运动（例：前伸、后缩、侧方运动、翻转）第三十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二36运动过强型构音障碍（续）主要的言语特征（构音器官的不随意运动破坏了有目的的运动）：呼吸-突发的吸气和呼气；发声-音强弱急剧变化，费力音；共鸣-鼻音化；发音-元音辅音歪曲；韵律-失重音，不适宜的停顿；第三十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二37运动过弱型构音障碍锥体外系障碍：运动过弱型构音障碍中98%(Berry,1983)与帕金森病（PD）或帕金森综合征有关。PD的典型症状为：静止性震颤，运动迟缓和肌强直常见书写过小症第三十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二38运动过弱型构音障碍(续)主要的异常言语特征（运动范围和速度受限）：呼吸-呼气时间短；发声-发元音时间短，气息声，音量显著降低，失声；共鸣-通常是正常的；发音-语量减少，单一音调和单一音量；韵律-语速快，重音减少，不适宜停顿；第三十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二39运动系统多重障碍：肌萎缩性侧索硬化症（SLS）,多系统萎缩（Shy-DragerSyndrome，SDS），多发性硬化（MS），威尔森（Wilson）病运动障碍的性质：多种运动障碍的混合或合并主要的异常言语特征：各种症状混合混合型构音障碍第三十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二吞咽障碍第四十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二41吞咽障碍定义：由于情感、认知、感觉和/或运动功能障碍导致出现的将物质从口腔传送至胃的功能受损，后果是不能维持液体摄入量以及营养的摄入，并出现了呛咳和误吸的风险。(Tanner)第四十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二42吞咽障碍吞咽障碍的含义（一）1、异常的食物加工处理2、异常的食物递送功能3、异常的下咽动作4、异常的食物推进方向第四十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二43吞咽障碍吞咽障碍的含义（二）1、水摄入不足2、营养缺乏3、吸入性肺炎第四十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二44吞咽障碍的表现吞咽障碍的分期1、口腔前期2、口腔准备期3、口腔期4、咽期5、食道期第四十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二45吞咽障碍的表现症状：口腔期或咽期障碍1、流涎2、残留，储留3、口腔递送时间过长4、吞咽后清嗓或咳嗽5、声质变化6、反复下咽，咽部异物感“咽球症”7、吞咽反射延迟或消失8、鼻腔反流9、体重无法解释的下降第四十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二46吞咽障碍的表现食道期障碍的症状1、胸骨后、喉部食物的哽咽感2、口腔或咽部返流3、摄食后呕吐4、进食习惯的改变固体→半流质→流质5、定期发生的，反复出现的肺部感染第四十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二47快速筛查吞咽障碍存在的潜在可能进一步的评价进食的安全性额外的液体和营养支持快速、最小影响、结果可靠第四十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二48快速筛查的内容患者警醒和参与吞咽行为的能力。口咽部吞咽困难的直接表现如梗噎、呛咳、湿音等。对于患者声音音质的评价，口运动功能的评价，口腔感觉的评价，以及咳嗽能力的评价。常规使用水吞咽作为直接吞咽的试验。

第四十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二49快速筛查所有患者在进食前必须完成：

1、意识状态

2、坐位维持能力，70̊-90̊3、主动咳嗽能力

4、声音特点清晰干净（湿音，水泡音）

5、分泌物管理能力

6、说话交谈能力

7、执行指令能力听理解能力第四十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二50快速筛查吞咽能力评估

1、保持坐位或半卧位70̊以上

2、提供口内清洁

3、在头保持生理位置的条件下试含少量冰碎片观察吞咽现象试着使用杯子进水第五十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二51快速筛查需要记录：

1、正常表现-------充分下咽

2、异常表现不能自然下咽流涎，不能控制口唇湿音，水泡音咳嗽、呛咳、清嗓呼吸节奏的变化其他第五十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二52吞咽试验1、反复唾液吞咽试验2、改良饮水实验3、饮水实验4、颈部听诊法5、食物试验第五十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二531、RSST：repetitivesalivaswallowingtest

反复唾液吞咽检查特点：观察在随意吞咽运动中吞咽反射的启动能力不足：不能判断隐性误吸理解障碍患者不适用方法：检查前湿润口腔，确保口腔内无残留液体，取头部略前屈坐位。30秒内患者尽量反复吞咽（最多次数），以手指接触喉头计算喉部运动次数。

参考标准：正常30秒内3次以上异常30秒内2次以下健康平均值参考：青年人7.4次、老年人5.9次要点：吞咽困难者一分钟观察进行计算抗胆碱类药物以及抗精神病用药会引起唾液减少

第五十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二542、MWST：modifiedwaterswallowingtest

修订版饮水试验

特点：适用于轻度到重度吞咽障碍的评价主要的咽期障碍评价方法不足：不能评价隐性误吸方法：检查前清洁口腔，口腔内干燥的患者进行口腔湿润处理。用注射器将3ml冷水注入口底（口腔前庭），指示患者咽下。可以的话咽下后再要求空咽2次。反复3次。如果合并颈部听诊会增加判断的精度。

第五十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二55参考标准：1a：不能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音和呼吸的变化1b：不能下咽，伴呛咳2：能下咽，无呛咳，伴有呼吸变化3a：能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音3b：能下咽，伴有呛咳4：能下咽，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸的变化5：在4的基础上能够在30秒内完成2次空咽评价意义：3分以下者本次检查结束4分以上者，继续进行30秒内2次空咽的检查2次检查均在3分以下者终止检查，记录得分3次检查中取最低分为最终得分

第五十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二563、WST：waterswallowingtest

饮水试验

特点：临床常用对于轻度吞咽障碍，较修订版饮水试验能更好的观察患者对饮水负荷量的反应。不足：不能进行隐性误吸的判断方法：估计患者30ml饮水试验有风险时改用修订版饮水试验来进行评价。准备常温下30ml饮用水，嘱患者按平常饮水方式进行下咽（不使用注射器注入）。记录患者饮水所用时间（秒）。下咽后与患者对话。同时使用颈部听诊法提高检查的精度。

第五十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二57

参考标准：1：患者一次全部咽下，无呛咳2：患者分两次咽下，无呛咳3：患者在一次咽下时伴有呛咳4：患者再分两次下咽时伴有呛咳5：由于呛咳患者无法全部咽下

评价标准：正常完成1在5秒以内可疑完成1在5秒以上或完成2异常3、4、5同时记录患者下咽时伴随表现第五十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二584、颈部听诊法第五十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二59与吞咽相关的声音牙碰撞，舌搅拌，咀嚼以及递送呼吸音无呼吸吞咽声呼吸声第五十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二60才藤荣一吞咽障碍7级分级7级(正常范围):摄食咽下没有困难,没有康复训练的必要。6级(轻度问题):摄食咽下有轻度问题,摄食时有必要改变食物的形态,如因咀嚼不充分需要吃软食,但残留在口腔很少,不误咽。5级(口腔问题):主要吞咽口腔期中度或重度障碍,需要改善咀嚼的形态。吃饭的时间延长,口腔内残留食物过多,摄食吞咽时需要他人的提示或监视。没有误咽,这种程度是吞咽训练的适应证。4级(机会误咽):用一般的方法摄食吞咽有误,经过调整姿势或一口量的调整和咽下,代偿后可以充分地防止误咽。3级(水的误咽):有水的误咽,使误咽防止法也不能控制,改变食物形态有一定效果,吃饭只能咽下食物,但摄取的能量不充分。2级(食物误咽):改变食物的形态没有效果,水和营养基本上由静脉供给。因单纯从静脉营养就可以保证患者的生命稳定性,这种情况尽管间接训练,不管什么时间都可以进行,直接训练需要有专门设施进行。1级(唾液误咽):唾液都可产生误咽,有必要进行持续的静脉营养,因为误咽难以保证患者生命的稳定性,合并症的发生率高,不宜行直接训练。第六十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二61吞咽障碍严重程度评分与对策建议（韦克斯曼，1990）

-美国地区治疗协会0 正常吞咽机制1 轻微吞咽障碍-吞咽录像检查显示轻度异常（与正常吞咽相比）。患者在吞咽中主诉感觉改变。饮食不需要改变。2 轻度吞咽障碍-存在口咽期的吞咽障碍，可以通过特别的吞咽建议进行管理。食物的粘稠度建议进行轻微改变。3 轻中度吞咽障碍-潜在的误吸风险但可以通过特别的吞咽技术和改良的食物进行减小。进食时间显著延长，因此会做出增加营养的建议。4 中度吞咽障碍-明显误吸的潜在问题存在。在吞咽透视下可以发现一种或一种以上粘稠度食物存在误吸的痕迹。患者可以通过进食一定粘稠度的食物，并使用特别的进食技巧来减少误吸的潜在问题和/或促进吞咽的完成。监护下的进食是需要的。可能需要口服增加营养或经管喂食。5 中重度吞咽障碍-患者一种或一种以上粘稠度食物进食时出现5%到10%的误吸，并存在任何粘稠度食物进食时误吸的潜在问题。咳嗽反射消失或失去保护作用。为了维持患者的营养需求需要选择进食的模式。如果受肺部状况的限制，可能会给予“不能经口进食”的建议。6 重度吞咽障碍-所有粘稠度的食物有超过10%的误吸问题。建议“不要经口进食”。第六十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二运动功能的评价

----简化Fugl-Meyer运动功能评分法第六十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二Brunnstrom的康复治疗20世纪50年代，SigneBrunnstrom提出了用于治疗脑卒中患者因偏瘫导致运动功能障碍的评价方法和治疗技术体系。体系的核心内容就是基于多年对脑卒中患者的观察总结得出脑卒中后偏侧运动功能障碍恢复的六个阶段的理论划分，该理论在国际康复界有很大影响力，并被广为应用。Fugl-Meyer评定法就是基于此研发的。第六十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二Brunnstrom治疗技术的基本点就是在脑卒中后恢复过程中的任何时期，均存在可利用的运动模式来诱发主动运动反应，以便让患者能观察到瘫痪肢体仍然可以运动，刺激患者康复和主动参与治疗的欲望，强调在整个恢复过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统重新组合。第六十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二基本概念联合反应这是脊髓水平的异常的随意运动反应模式，受脊髓层次运动控制，高层次的抑制作用解除以后出现脊髓神经元左右联系的反应，出现在瘫痪恢复的早期。表现是患肢无随意运动，由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩。第六十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二联合反应的形式对侧性联合反应

上肢健侧屈曲-----患侧屈曲

健侧伸展-----患侧伸展

下肢健侧屈曲-----患侧伸展（具有相反性）

健侧伸展-----患侧屈曲（具有相反性）

健侧内收-----患侧内收

健侧外展-----患侧外展同侧性联合反应

上肢屈曲------下肢屈曲

下肢伸展------下肢伸展第六十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二协同运动是由人们的主动意志所引起的肢体运动，但只能按一定模式进行的肢体运动称之为协同运动。其组成是部分为随意运动，部分为不随意运动，是由于中枢神经系统疾病造成的对脊髓水平的原始反射控制能力减弱，从而出现的异常动作模式，一般出现在瘫痪恢复的中期。第六十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二上肢的协同运动模式屈肌协同运动伸肌协同运动肩胛带肩关节肘关节前臂腕关节手指上抬、后撤屈曲、外展、外旋屈曲旋后掌屈屈曲前突伸展、内收、内旋伸展旋前背屈伸展第六十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二下肢的协同运动模式屈肌的协同运动伸肌协同运动髋关节膝关节踝关节足趾屈曲、外展、外旋屈曲背屈、内翻伸展（背屈）伸展、内收、内旋伸展跖曲、内翻屈曲（跖曲）第六十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二Brunnstrom理论偏瘫恢复六阶段第一阶段急性发作后约数日到2周，患侧肢体失去控制，运动功能完全丧失，肢体处于弛缓性瘫痪，称为弛缓阶段。这个阶段既没有随意性肌肉收缩，肌肉无活动，也不出现联合反应、协同反应。第二阶段发病两周后，随着病情的控制，肢体开始出现运动，而这种运动伴随着痉挛、联合反应和协同运动的特点，出现在协同运动形式下的肌肉的初级活动，患侧肢体可以完成随意运动，上肢肌肉的随意收缩多见于胸大肌（肩关节内收），下肢多见于髋关节的内收肌群，逐渐出现肌肉痉挛，称为痉挛阶段。第七十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二第三阶段肢体的主动运动仅仅是以肢体的协同运动形式出现，肌肉痉挛增强，痉挛进一步加重，患侧肢体可以完成随意运动，但由始至终贯穿着协同运动的特点，因协同运动达到高峰，称协同运动阶段。第四阶段肌肉痉挛开始减轻，开始脱离协同运动模式，出现了部分分离运动阶段第七十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二第五阶段运动逐渐失去了协同运动的控制，能出现对个别或单独关节活动的控制，出现了难度较大的分离运动，痉挛明显减轻，各关节运动大致正常，具有一定协调性，称为分离运动阶段。第六阶段由于痉挛的消失，各关节均可完成主动的分离运动，协调性、灵巧性和速度逐步恢复至接近正常的活动控制，称为基本正常阶段。第七十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二上肢分级第一期肌肉处于弛缓状态，无随意运动产生，肌张力低下，滞空反应消失。第二期肌张力开始增高，肢体出现联合反应、初级的协同运动，胸大肌有一定功能。第三期肌痉挛达到顶峰，但肢体可随意地发起屈肌协同运动或伸肌协同运动，伴相应的关节运动。第四期肌痉挛开始减弱，协同运动的成分逐步减少，出现部分的分离运动。1患手可以够到后腰的椎旁5cm；2肩关节0°，肘关节屈曲0°，前臂中立位状态下可完成旋前、旋后动作3伸肘位肩前屈90°以上第五期肌肉痉挛明显减弱，协同运动形式基本消失，分离运动比较充分。1伸肘位，前臂旋前时，肩关节外展达90°；2伸肘位，肩关节可前屈180°；3伸肘位肩前屈90°，前臂可以旋前旋后第六期协调运动正常或接近正常第七十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二手分级第一期肌肉处于弛缓状态，无随意运动产生第二期患者无随意运动，当健手用力握时，患手出现手指的屈曲反应。第三期所有手指出现集团屈曲，呈现钩状抓握，不能伸展，有时可出现反射性伸展第四期拇、食指可侧方捏物品，拇指可松开，手指可半随意、小范围内伸展第五期可做圆柱状抓握及球形抓握，能随意地伸展手指但不够充分第六期可做各种抓握，充分伸展手指及完成单个手指活动第七十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二下肢分级第一期肌肉处于弛缓状态，无随意运动产生，肌张力低下，滞空反应消失。第二期出现轻微随意运动、联合反应和协同运动，内收肌紧张仅有髋关节内收活动第三期痉挛达高峰，可随意地发起屈肌协同运动或伸肌协同运动第四期开始脱离协同运动模式，出现部分分离运动。1坐位屈膝90°，脚可以平滑向后方；2坐位足跟着地情况下，足可以背屈。第五期分离运动基本正常。1立位下，伸髋时可以屈膝；2立位下，脚踏在前方，足能背屈第六期协调运动更加充分。1、立位下髋可以外展；2坐位下髋可以外旋，足可以内外翻第七十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二简化Fugl-Meyer运动功能评分法内

容项

目0分1分2分初期评定中期评定

末期评定

I上肢

坐位

有无反射活动(1)肱二头肌(2)肱三头肌不能引起反射同上

能引起反射同上

屈肌协同运动(3)肩上提(4)肩后缩(5)肩外展≥90°(6)肩外旋(7)肘屈曲(8)前臂旋后完全不能进行同上同上同上同上同上部分完成同上同上同上同上同上无停顿充分完成同上同上同上同上同上

伸肌协同运动(9)肩内收、内旋(10)肘伸展(11)前臂旋前同上同上同上同上同上同上同上同上同上

伴有协同运动的活动(12)手触腰椎

(13)肩关节屈曲90°，肘关节伸直

(14)肩0°肘屈90°，前臂旋前、旋后没有明显活动

开始时手臂立即外展或肘关节屈曲

不能屈肘或前臂不能旋前手仅可向后越过髂前上棘在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲肩、肘位正确、基本上能旋前旋后能顺利完成

能顺利充分完成

正确完成

脱离协同运动的活动(15)肩关节外展90°肘伸直，前臂旋前

(16)肩关节屈曲90°-180°，肘伸直，前臂中立位(17)肩屈曲30°-90°，肘伸直，前臂旋前旋后开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前

开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展

前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前肩关节屈曲时肘关节屈曲、肩关节外展

肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成

顺利完成

顺利完成

第七十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二反射亢进(18)检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射至少2-3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少两个反射活跃活跃的反射≤1个，且反射亢进

腕稳定性(19)肩0°，肘屈90°时腕背屈

(20)肩0°，肘屈90°，腕屈伸不能背屈腕关节达15°

不能随意屈伸可完成腕背屈，但不能抗拒阻力不能在全关节范围内主动活动腕关节施加轻微阻力仍可保持腕背屈

能平滑地不停顿地进行

肘伸直,肩前屈30°(21)腕背屈

(22)腕屈伸

(23)腕环形运动不能背屈腕关节达15°

不能随意运动

不能进行可完成腕背屈，但不能抗拒阻力不能在全关节范围内主动活动腕关节活动费力或不完全施加轻微阻力仍可保持腕背屈

能平滑地不停顿地进行

正常完成

手指(24)集团屈曲(25)集团伸展

(26)钩状抓握

(27)侧捏

(28)对捏（拇食指可挟住一根铅笔）(29)圆柱状抓握

(30)球形抓握不能屈曲不能伸展

不能保持要求的位置不能进行

完全不能

不能保持要求的位置同上能屈曲但不充分能放松主动屈曲的手指握力微弱

能用拇指捏住一张纸但不能抵抗拉力握力微弱

握力微弱

同上能完全主动屈曲能完全主动伸展

能够抵抗相当大的阻力能牢牢捏住纸

能抵抗相当大的阻力能够抵抗相当大的阻力同上

第七十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二

协调能力与速度手指指鼻试验（连续5次）(31)震颤(32)辨距障碍(33)速度

明显震颤明显的或不规则的辨距障碍较健侧长6S

轻度震颤轻度的或规则的辨距障碍较健侧长3-5S

无震颤无辨距障碍

两侧差别<2S

Ⅱ下肢

仰卧位

坐位

站立

坐位

仰卧反射活动(1)跟腱反射(2)膝腱反射无反射活动同上

有反射活动同上

屈肌协同运动(3)髋关节屈曲(4)膝关节屈曲(5)踝膝关节背屈不能进行同上同上部分进行同上同上充分进行同上同上

伸肌协同运动(6)髋关节伸展(7)髋关节内收(8)膝关节伸展(9)踝关节跖屈没有运动同上同上同上微弱运动同上同上同上几乎与对侧相同同上同上同上

伴有协同运动的活动(10)膝关节屈曲

(11)踝关节背屈无主动运动

不能主动背屈膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90°主动背屈不完全屈时>90°

正常背屈

脱离协同运动的活动(12)膝关节屈曲

(13)踝关节背屈在髋关节伸展位时不能屈膝

不能主动活动踝关节0°时，膝关节能屈曲，但<90°，或进行时髋关节屈曲能部分背屈屈时>90°

正常背屈

反射亢进(14)查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2-3个明显亢进1个反射亢进或2个反射活跃活跃的反射≤1

协调能力和速度跟膝胫试验快速连续做5次(15)震颤(16)辨距障碍

(17)速度

明显震颤明显的或不规则的辨距障碍较健侧长6S

轻度震颤轻度的或规则的辨距障碍较健侧长2-5S

无震颤无辨距障碍

两侧差别<2S

注：

<50分

Ⅰ级

严重运动障碍；

50-84分

Ⅱ级

明显运动障碍；85-95分

Ⅲ级

中度运动障碍；

96-99分

Ⅳ级

轻度运动障碍。第七十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二

部位

初期评定中期评定末期评定评价时间

左右左右左右颈屈

伸

躯干屈

伸