急性心肌梗死的治疗课件

急性心肌梗死再灌注治疗

(第二部分)北京协和医院1精选文本肝素SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTTGISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低死亡率，反而增加出血t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素5000UIV,给t-PA后每小时静滴肝素700-1000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒，以后皮下注射肝素7500UQ12h，持续3-5天(或低分子肝素)2精选文本新一代溶栓剂理想的溶栓剂条件：半衰期延长弹丸式一次注射纤维蛋白特异性快速起效安全，不良反应少廉价3精选文本新一代溶栓剂

第三代溶栓剂天然t-PA的变异体r-PAnPATNK葡激酶(r-SaK)

特点半衰期长弹丸式一次注射显著的纤维蛋白特异性4精选文本新一代溶栓剂

r-PA1996年美国注册起效速度快临床试验并不比SK和t-PA优越

INJECT试验(6000例)r-PA与SK无差异

GUSTO-III(15072例)30天死亡率

r-PA7.47%t-PA7.24%5精选文本新一代溶栓剂

nPA

大剂量用药冠造MI相关血管开通有潜在优势TNKTIMI10试验增大剂量开通率和t-PA加速法一样将进行更大规模耐受性和死亡率的临床试验6精选文本新一代溶栓剂

重组葡激酶(r-SaK)金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用83年克隆SaK基因，85年在大肠杆菌实现表达，获得高纯度r-SaK90年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA相当我国已研制成功，正进入临床试验阶段

特点

(1)纤维蛋白特异性强(2)对抗PAI-1

(3)开通快，开通率高(4)出血少

(5)有抗原性，但不引起过敏反应7精选文本AMI介入性治疗PTCA的必要性

TIMI3级血流的重要性(短期长期存活，LVEFLVESV室壁运动)

溶栓TIMI3级至多50%-55%PTCA种类

直接PTCA

补救性PTCA

立即PTCA

延迟PTCA8精选文本直接PTCA

GUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA直接PTCATIMI3级80%PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少PTCA益处随时间延长而减少

6月死亡率：

PTCA14.1%t-PA16.1%

非致命再梗发生率无减少9精选文本直接PTCA问题

(1)延长再灌注时间(2)病情不稳定(血液动力学，心律失常)(3)MI相关血管复杂(夹层，痉挛，血栓)(4)技术设备，力量，经验首选病例

(1)溶栓禁忌(2)高龄(>70岁)(3)心功能3级及心源性休克(4)既往MI或CABG史(5)近端LADMI(休克时在IABP支持下行冠造及PTCA)10精选文本补救性PTCA溶栓失败90-120分钟行补救性PTCA150例LAD溶栓失败随机PTCA和保守

30天死亡率：PTCA5.2%

保守9.9%

死亡或心衰：PTCA6.5%

保守16.4%成功补救性PTCA病人长期随诊，临床及左室功能方面均受益11精选文本立即PTCA溶栓成功后PTCA称立即PTCA随机试验随诊3月结果不良事件发生率高(死亡，急诊手术)左室功能未改善出血并发症多溶栓成功不主张立即PTCA12精选文本延迟PTCA溶栓成功于溶栓治疗后1-7天对残余狭窄血管行PTCA目的：减少UA及再梗塞(死亡率无改善)适应症

(1)MI后心绞痛(2)MI后运动试验阳性(3)多支病变者MI相关血管供应大量心肌，并狭窄90%以上(4)溶栓失败或未溶栓，MI相关血管仍闭塞而无症状，心肌存活者(改善LV重塑，LV功能和存活)13精选文本直接PTCA时支架置入术早年不主张支架置入，顾虑亚急性血栓闭塞4个小规模临床试验证明支架优于直接PTCA，支架降低死亡率，再梗和血管再重建AMI时直接PTCA易发生血管再闭塞和再狭窄直接PTCA+支架置入增多，尤其对大血管近端病变十分重要，提倡原发性支架置入加强抗血小板治疗(aspirin+ticlopidine)可防止亚急性血栓形成14精选文本AMI急诊处理Doortoneedletime<30min

10min

胸痛急诊

ECGST↑

10min

溶栓禁忌

活动出血

脑出血史

BP>160/100mmHg2w内手术

其他疾病(肿瘤,严重肝肾功能障碍出血性疾病)

无

是

10min

溶栓

PTCA

t-PA,SK,UK(1)脑出血或出血危险(2)心源性休克15精选文本AMI处理

ST↑或新BBBASA

≤12h>12h

溶栓溶栓不宜再灌治疗禁忌注治疗症状持续无是

t-PA

直接PTCASK

或CABG

药物UKBetaBlockerACEI

冠造硝酸盐血管重建他丁类降脂药

16精选文本AMI出院前处理

高危持续VT/FT病情稳定

静息心绞痛

EPS

次极量运动试验

CHF或EF<40%

胺碘酮

(5~7d)

ICD

(+)

(-)

冠造

症状限制性

适于血管重建

运动试验

是否

(3~6w)

PTCA