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文档简介

建设项目竣工 环境保验收申请报告项目名称建设单位 （盖章）建设地点联系电话邮政编码环保部门环保部门收到验收报告日期填 写 编 号国家环境保护总局制说 明办法》制定。备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。说明。封面页建设单位需加盖公章。65份，属地市审批须一式4份。行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。表一建设项目名称行业主管部门 行业类别建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建）环境影响报告书审批机关及批准文号投资总概算万元其中环保投资万元实际总投资万元其中环保投资万元废水处理投资万元废气处理投资万元噪声处理投资万元固废处置投资万元生态、绿化投资万元其它处理投资万元环境影响报告书编制单位建设项目投入试运行日期年工作小时表二工程内容及建设规模：主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力：主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、煤等：表三主要生产工艺及污染物产出流程图：表四主要污染物处理流程图：废水处理设施名称废水量（吨/日）总排口废水处理设施名称废水量（吨/日）总排口--------设计实际处理名称效率废水处理能力监测结果（毫克/升）（吨/日）治理投资方法（万元） 污染物 处理前 处理后7废气处理设施名称及排放口废气量（时）废气处理设施名称及排放口废气量（时）废气处理能力（标立方米/时）监测结果（毫克/标立方米）设计实际治理方法投资（万元）污染物名称处理前处理后处理效率8表七噪 声产生噪声装置 治理措施 投资（万元）厂界噪声编号

监 测结 果[dB(A)]

扣除背厂界噪主要敏该点距监测环境景干扰声排放感目标厂界距结果噪声噪声标准监测点离（米）[dB(A)]标准[dB(A)]编号注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果（可附监测布点图境敏感目标，则应测试。表八固体废弃物名称 产生量（吨/年）

处置情况及去向

投资（万元） 备 注总 计综合利用情况：表九其它污染物名称 排放量 治理方法

监测 执 行 备 注结果 标 准绿化和生态恢复措施及实施情况：表十环保设施工程质量评价：环保管理制度、人员定岗情况：监测管理制度、手段及人员配置：环境设施及排污口规范化情况：表十一尚未完成的环保措施及存在问题：结论和建议：表十二验收组（委员会）验收意见：表十三 验 收 组 成 员 名 单姓 名 单 位 职务、职称 签 名组长副组长表十四行业主管部门验收意见：（公 章）经办人（签字： 年 月 日所在地环境保护行政主管部门验收意见：（公 章）经

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