周围神经损伤卡压治疗的近期进展

周围神经损伤与卡压治疗的近期进展

顾玉东复旦大学附属华山医院

周围神经的近代概念近20年

◆

显微外科技术、提高神经缝合质量

◆

神经组化染色识别感觉与运动功能束

◆

神经生长因子的应用，但功能结果并未改善近5年◆

神经分化机制的研究◆人工神经（骨髓间充质干细胞许旺氏细胞）◆端侧吻合的研究◆晚期神经损伤的修复

促进神经再生

古老的话题

100多年历史

100多种方法

缝合方法的不断改进物理方法药物治疗中医中药促进神经再生时髦的话题1000篇/年NGF论文1000种组合细胞培养的翻新支架组织的构建各种因子的研究基因水平的开发

100多年未变的现状

神经再生速度1-2mm/天

B旋维生素是神经代谢的基本要素神经缝合与自体移植基本修复方法

B1参与糖代谢

B6脂质代谢要素

B12神经磷脂合成要素甲钴胺（甲基B12）

Scott,JM.EtalLancet1981:2:337-340《现代周围神经外科学》21章周围神经的治疗原则 朱家恺

2007年10月出版◆

B旋维生素（B1B6B12）对神经组织代谢和神经髓鞘形成有一定好处。◆

NGF：临床促进神经再生的报道不多，很难确定其效果。◆

神经节苷酯该药有致免疫源性,能引起实验性过敏此脑炎……

何苦冒险用它.

周围神经损伤的康复第228章 刘宏亮

2007年1月出版促进周围神经再生的治疗◆药物治疗对周围神经损伤后的修复具有一定的促进作用,但依然缺乏确切有效的药物。◆超短波、超声波直流电刺激、激光、高压氧、弱磁场热疗等，都有促进神经再生的作用。《创伤学基础与临床》周围神经损伤晚期神经修复疗效

一篇最乐观的报道

来自波士顿医学院的HariLaos报道130例神经移植的疗效，其中正中神经70例，尺神经40例，桡神经20例，患者年龄20-60岁，病程6月-5年。全部病例均在手术显微镜下按显微外科技术要求进行腓肠神经移植术，避免干扰神经血供，减少端端张力及缩短肢体固定时间。

结果正中神经大鱼际功能3-40（E）40%2-30（G）40%1-20（F）20%尺神经手内部肌功能3-40（E）38%2-30（G）40%1-20（F）22%桡神经伸指肌功能3-40（E）42%2-30（G）38%1-20（F）20%

来自西京医院

(2007年报道)46例正中神经损伤全部作外膜对端缝合结果：病程1—3年33例优良19例病程3—10年11例优良4例病程＞10年2例优良2例

评论

如此优良效果！给你信心？给你怀疑？

周围神经端侧缝合临床疗效令人鼓舞

Millesi报告9例臂丛上干损伤应用膈神经、副神经、肩胛背神经以端侧方法分别移位胸前内侧神经、肩胛上神经及腋神经，结果8例相应肌力恢复达M3以上，仅1例肌力恢复为M2。

Marcos报告8例应用尺神经尺侧腕屈肌肌支移位至肱二头肌肌支，其中4例行端端缝合法，4例行端侧缝合法，结果端端缝合法仅3例肱二头肌恢复达M4，而端侧缝合法的4例肌力全部恢复达M4。Wongtrakui报告8例上干损伤腋神经（端）与正中神经（侧）缝合，结果7例肩外展功能达440。

严计庚[2]报告46例膈神经（侧）移位至肌皮神经、上干前后股、腋神经、肩胛上神经等，其中34仍获得长期随访、结果相应肌力恢复达M4有17例，肌力达M310例，肌力达M24例，肌力达M13例，总优良率达70%。

评论◆臂丛损伤后的功能恢复有其时间性、离神经元越远、所需时间越长，不要把自然恢复误认为手术恢复。◆臂丛损伤后的功能恢复，有其代偿性、离神经元远近、其代偿性越大，不要把代偿恢复错判为手术功绩。周围神经卡压治疗的近期进展

6100ECTR(By-Okutsu)(1986-2004)

理想的神经减压

CT+DHFFR

并发症：0.3%

假性动脉瘤 2

暂时性尺神经麻痹 5

血肿 11CTS内窥镜松解术后正中神经损伤

By-uchiyama方法 例数 正中神经损害ECTR 87 13 OCTR 65 1 P=0.0024结论：既使按正确方法内窥镜操作，本身也会引起正中神经损害

掌心小切口内窥镜

CTR

（By-MirzaU.S.A)1991-2003: 1622例 掌心纵形切口 15mm

直视：CTL远端N.A

内窥镜下由运至近在特殊器械下切断CTL

方法平均恢复工作天数21天无一例神经及肌腱损伤无明显掌心痛显露关键结构；减少并发症结果结论

过敏型腕管综合征

一般资料

2002.3—2005.3

共128例C.T.S 女：男=113：1525—72岁＞50岁：771—3指麻木 128夜间麻醒史107刺痛减退 112刺痛过敏7（5.4%)刺痛消失 6刺痛正常3

过敏型C.T.S特点男：女=3：4肌萎：轻度6中度1Tinel阳性5阴性2屈腕试验阳性5阴性 2EMG：轻（LT＞4.3ms)6重1过敏型C.T.S的治疗4例：内窥镜治疗2例：常规开放切断腕横韧带1例：腕部小切口开腕管治疗：结果（随访1—4年）内窥镜治疗4例,2例术后症状消除,2例麻痛加重.开放切开腕管3例,2例无效麻痛加重,1例在神经外膜下注射激素,术后症状缓解.

结论◆

感觉过敏型C.T.S发病情况约占5%.◆男性多见临床体征不严重,肌电检查也都轻度损害.◆手术治疗效果不佳，有效仅3例，4例无效，麻痛加重.◆

建议过敏型C.T.S应首选腕管内注射激素治疗，

1—2疗程无效后，可考虑内窥镜减压，神经外膜下注射激素。

个案报告

(Antonio2004)25岁 女性 典型CTS1996：OCTR+LR

术后麻痛加重1998：OCTR+

神经减压术后仍痛：小鱼际脂肪瓣包囊正中神经 术后脂肪瓣坏死，症状更差：疤痕切除、神经松解腹股沟带蒂皮瓣覆盖3周后断蒂痛缓解，6月后恢复原工作.

值得深思的问题一、腕横韧带切断，为什么要重建？二、第一次神经减压为什么无效？三、脂肪瓣为什么坏死？四、腹股沟皮瓣为什么有效？

应吸取的教训一、要创新、更要尊重科学.二、麻痛是神经氧供不足，松解是手段不是目的.三、在疤痕组织内设计组织瓣是困难的四、传统方法往往是最可靠的，继存传统、才能发展.

肘管综合征单纯减压术(by-InhoJeon)51例（54肘）

McGowanⅠ31Ⅱ16Ⅲ7年龄：47病程：14月（6-72）术前：EMG确诊资料

局麻肘管处小切口，单纯减压 平均随访12个月

E： 20肘（37%）

G： 29（54%）

F： 4 （7%）

P： 1 （2%）结论：对轻、中、型单纯减压效果佳3F前置方法结果

肘管综合征单纯减压：内窥镜减压前置术 对比性研究

bysoo-HeongTan TSU-MinTsai

轻 中 重 单减组8024(30%)33(41)23(29)

内减组8533（39）35（41）17（20）前置组4311（26）9（21）23（53） 总计208687763

资料

EGF P复工并发症单减组444196中 ++内减组4245112块 +前置组513577慢 ++

中、轻：单纯与内减一致重：前置较好 结果结论

Dellon

肘管病变程度分类

轻 中重

S间隙性间隙性持续性振动感敏感振动感减退 2-DP2-DP:正常>4mmM肌萎(-)肌萎(+)肌萎++

精细活动笨拙肌力减退(捏拉)

爪形手(-)爪形手(+)E>40m/s40-30m/s<30m/s处理保守内窥镜减压前置术单纯减压

TOS诊治进展

Nagoya将TOS分为创伤性与非创伤性两大类，并提出三型：上干型（以肱二头肌为代表肌），中干型（以肱三头肌为代表肌），下干型（以小指展肌为代表肌），其中以下干型为最常见，上干型其次，一旦中干受累多为全臂丛型。治疗方案：先行保守治疗，保守治疗三个月无效手术治疗。手术方法：

第一肋切除主要适合下干型前中斜角肌切断适合上中干型结果：

非创伤型多因卡压，减压后疗效较满意

创伤型因臂丛多有损伤周围组织也有病变，因此疗效较差.

Kilgus将TOS分为血管型、神经型、争议型三大类，其中以神经型最常见，血管型次之。治疗方法以手术治疗为主。对有异常结构（包括骨、纤维素带）者切除即可。无异常结构则应切除第一肋。结果：第一肋切除术均有效异常结构切除病程短，<5年效果较好，

>5年者疗效较差

臂丛神经损伤治疗进展

副神经后路移位修复肩胛上神经官士兵等 华山医院资料：

2003年1月—12月11例（与前路26例对照）

起于上干分股近端2.86±0.75mm，起点至肩胛切迹6.31±0.49cm，肩胛切迹深度6.80±0.43cm，100%在肩胛上横韧带处分为两肌支肩胛上神经的走行分支情况

冈上缘副N与肩胛上N的相互关系副N与颈横A伴行,肩胛上N与肩胛上A伴行,两神经相距4.67±0.46cm

切口：肩胛岗上缘横切口显露斜方肌平面:

副N肩胛岗切迹肩胛上N

方法神经移位缝接缝合：副→肩胛上

结果：岗下肌出现新生电位6.8m(8.7)

肩关节外展62.80(51.6)

桡神经三头肌支

Witoonchart2003

J.H.S28A628—638

解剖学基础腋神经修复的进展膈神经移位的发展

进胸切取长段膈神经

7Cm

20

25Cm

•

有利再生

•

有利修复

膈神经移位术术式锁骨上切取 进胸切取切取长度 5-7cm 16-25Cm移位部位 上干前股肌肉肌支恢复时间6-9月 4-6月并发症无偶见经费 低 高

(徐文东：中华手外科杂志2000.16:94)34例儿童膈神经移位术后呼吸功能随访儿童年龄(月)发育畸形(%)呼吸道感染(%)0—12 42.1 47.113—36 9.1 27.337—55 0.0 0.0结论:6—12月 禁用

13—36月慎用＞37月 可用双重神经移位重建屈肘功能

Oberlin法国巴黎资料：2003年3月 15例

26、9岁 病程6月方法：尺神经部分束→肱二头肌支正中神经部分束→肱肌支结果：随访9例 全部肌力40

提重1—5kg

无握力及感觉障碍结论：C5.6或C5.6.7

根性损伤、双重N移位佳

同侧颈7神经全根移位顾玉东2000指证：单纯上干损伤（切割伤）颈7全方位完好*背阔肌、三头肌、伸指总肌肌力>40*肌电图呈混合相方法：颈7神经全根 上干手术要点：

术中肌电检测C7质量好（与C8比较SEP相似）副神经应同时移位至肩胛上神经

MotorIntercost PhrenicAcc

IpsilatC7EF●●●●SAb●

SR●SE●FunctionC8T1根性撕脱伤肌皮神经肱肌支移位

远期随访

顾玉东等 上海华山医院资料：对3例肌皮神经肱肌支移位修复正中神经随访2年结果

方法：肌皮神经肱肌肌支 正中神经后1/3束组

手术要点：术中肌电检测肱肌肌支质量好

(SEP与CMAP均佳)

正中神经运动功能束组定位正确（后1/3束组）

例1 例2 例3

肌力肌电肌力肌电肌力肌电屈指浅深肌4单纯混合相3单纯相0偶见电位屈拇长肌4单纯混合相3单纯相0少量单纯相拇短展肌0 偶见电位0偶见电位0偶见电位注：本组3例均为C8T1根性撕脱伤，术前无任何功能本组肌力单位为0

肌肉表2肱肌肌支移位术后C8T1支配肌功能恢情况﹡颈5-胸1根性撕脱伤移位方式

膈神经 肌皮神经副神经 肩胛上神经颈丛运动支腋神经肋间神经 桡神经健侧C7

正中神经

第一期：97.2.25

膈神经 上干前股（肌皮神经束）

副神经 肩胛上神经

颈丛运动支上干后股（腋神经束） 第二期手术：97.4.22

健侧颈7

患侧尺神经

第三期手术：97.8.8

患侧尺神经 患侧正中神经第四期手术：98.2.10

肋间神经3、4桡神经（腋部）

结论

膈神经 肌皮神经佳（M4）

C7尺神经 正中神经好（M3-4，S3）

副神经 肩胛上神经好（M3）

肋间神经 桡神经 差 （M0） 颈丛运动支 腋神经 差 （M1）OperativeMethodⅢC7FromHtoAtheway健侧颈7移位进展

健侧C7

重建二根神经

合干法C7

尺（患）

分干法

前股尺（患） 肌皮（正中）后股 移植神经 桡（腋）C7ⅠⅡⅠⅠ期Ⅱ期分束主干Ⅰ肌皮正中

临床8例疗效初步分析

2002—2004年间中华手外科杂志2004,20:224

方法合干法：C7→尺→正中+桡（肌）分干法：C7前股→尺→正中后股肌皮（桡）腓肠（5）（3）

结果随访>12月：合（4）分（1）合干：正中M3（2）M2（2）S2:4

桡：M2（3）M1（1）分干：正中M3S2

肌M3结论：分干法优於合干法Authorsdatepublishingplacenumberofrecipinetnerves≥M3M2M1-0

cases S2

S.Panupan20005.2HandClinics 111 MedianM