颈动脉狭窄的脑血管造影课件精美版

颈动脉狭窄的脑血管造影前后循环侧枝代偿弓上造影左侧椎动脉造影颅外颈动脉闭塞后的侧枝循环右侧颈总动脉造影显示通过甲状腺上动脉及舌动脉向对侧颈外及颈内动脉供血颅内外颈动脉的串联病变Roleofarteriographyintheselectionofpatients

脑血管造影的技术目标准确确定颈动脉狭窄的程度识别串联式病变(例如在颈动脉虹吸部或在颅内循环）评估已存在的及潜在的侧支循环通道识别同时存在的病理变化——利用非创伤性检查方法检查可能存在困难缺血性脑血管病

脑血管造影的技术要点开始前的准备了解局部相关解剖知识了解造影的目的制定造影的计划与过程有足够的设备可供选择能够掌握终止造影的时机038－inch导丝以提供足够的支撑力Simmons导管超选颈动脉——利用非创伤性检查方法检查可能存在困难VA进入即可SM重塑形

反向弯曲（8字塑形）采用等渗或低渗的造影剂颅外颈动脉闭塞后的侧枝循环右侧颈总动脉造影显示通过甲状腺上动脉及舌动脉向对侧颈外及颈内动脉供血采用等渗或低渗的造影剂SuperiorArchLine全身体检以除外并发疾病必要时给予补充液体及药物ModifiedJR4、ModifiedJR4、TypeIIIArch缺血性脑血管病

脑血管造影的技术要点弓上大血管发自主动脉弓的不同角度注射造影剂时造成导管弹跳需要特殊的导管头端扭转技术术前准备临床病史:indication体格检查：详细的神经系统及血管系统检查全身体检以除外并发疾病知情同意书实验室检查术前准备术前6小时禁食水但目前即使全麻患者也提倡可以服药，<200ml镇静剂，鲁米那肌注碘过敏试验腹股沟备皮术中监护生命体征监测心律、血压、氧饱和度建立静脉通道必要时给予补充液体及药物经常进行神经系统体检SM重塑形

反向弯曲（8字塑形）全身体检以除外并发疾病TypeIIArch关键在于旋转前将导丝头端撤至SM导管的二级弯曲2根血管可以发自同一平面的不同角度必要时给予补充液体及药物采用等渗或低渗的造影剂许多并发症都是与穿刺部位相关的InferiorArchLine关键在于旋转前将导丝头端撤至SM导管的二级弯曲ModifiedJR4、Wende,1969SM重塑形

反向弯曲（8字塑形）ICAC2死亡率:1/100,000回撤SM导管时，顺时针旋转导管形成反向完全能够掌握终止造影的时机在推送导管时，应注意导丝位置的改变，必要时向前输送导丝至颈外动脉对血流淤滞的小血管进行选择造影更应注意顺时针方向旋转——锁骨下动脉超选但目前即使全麻患者也提倡可以服药，<200mlLAO–显示主动脉弓及大血管开口血管造影的麻醉局麻首选，1%利多卡因局部浸润全麻：儿童不能配合昏迷患者烦躁、模糊不能配合需要很好减影，如3D-DSA动脉穿刺穿刺部位：股动脉,腋动脉,肱动脉,桡动脉股动脉穿刺更为安全确认正确的穿刺位置许多并发症都是与穿刺部位相关的穿刺及导管鞘置入位置：腹股沟韧带下方3-4cm切开：3-5mm 穿刺：30-45度夹角避免夹层:完全无阻力,必要时透视检查导管鞘置入必须在导丝导引下保证操作系统内的持续灌注是至关重要的股髂动脉扭曲颈动脉狭窄造影注意点在确认血管无狭窄前不能盲目通过狭窄导丝带引下到达主动脉弓弓上造影颈总动脉造影锁骨下动脉造影主动脉弓造影导丝引导导管输送与撤回导管选择:有侧孔的导管：猪尾巴必须完全位于升主动脉内合理的透视角度左前斜：导管被完全打开顺流的主动脉弓造影可以指导进一步超选InadequaterotationAdequaterotationLAO–显示主动脉弓及大血管开口RAO–显示锁骨下动脉开口Anatomicassessment主动脉弓钙化主动脉－髂动脉阻塞性病变主动脉弓逆钟向转位弓上大血管的扭曲程度大血管起点处严重狭窄可免除进一步的选择性插管近端严重狭窄或闭塞弓上血管的超选造影脑功能障碍，失语、偏瘫、失明保证操作系统内的持续灌注是至关重要的弓上大血管发自主动脉弓的不同角度准确确定颈动脉狭窄的程度顺时针方向旋转——锁骨下动脉超选isovist280伊索显德国先灵公司必须完全位于升主动脉内Dilenge1966颅内外颈动脉的串联病变股动脉,腋动脉,肱动脉,桡动脉InferiorArchLine颈动脉狭窄的脑血管造影顺流的主动脉弓造影可以指导进一步超选近端血管痉挛阻断血流时不造影——利用非创伤性检查方法检查可能存在困难评估已存在的及潜在的侧支循环通道脑功能障碍，失语、偏瘫、失明——利用非创伤性检查方法检查可能存在困难TypeIIIArchSimmons导管超选颈动脉TypeIIIArch采用等渗或低渗的造影剂主动脉弓分型SuperiorArchLineCCALineInferiorArchLineTypeIArchTypeIIArchTypeIIIArch主动脉弓分型大血管均发自上弓上线附近（在CCA直径2倍内）使用单弯导管(HN1,vertebral,JR4)I型主动脉弓简单导管单弯猎人头JudkinsRight4ModifiedJR4、Vertebral以猎人头进行超选避免过度扭曲导管注射造影剂以确认血管位置缓慢回撤导管至左侧CCA或锁骨下动脉I型主动脉弓的超选颈动脉超选单弯导管能够较为容易地进入颈总动脉：80-85%一般使用0.035-inch导丝，也可使用0.038－inch导丝以提供足够的支撑力在导丝的支撑下，将导管缓慢向前输送至颈总动脉在推送导管时，应注意导丝位置的改变，必要时向前输送导丝至颈外动脉所有超选最好都能在路图状态下进行椎动脉超选椎动脉超选：后循环症状开口无狭窄主动脉弓的后面观弓上大血管发自主动脉弓的不同角度2根血管可以发自同一平面的不同角度主动脉弓的解剖变异Ⅱ型主动脉弓Ⅲ型主动脉弓Acute－anglevessel？深吸气使血管变直变长颈部向对侧旋转在推进导管同时扭转导管间歇咳嗽更换导丝或导管缓慢回撤导管至左侧CCA或锁骨下动脉全身体检以除外并发疾病在推进导管同时扭转导管进入血管后，回撤导管使其前进顺时针方向旋转——锁骨下动脉超选需要特殊的导管头端扭转技术TypeIIIArch股动脉,腋动脉,肱动脉,桡动脉大血管均发自上弓上线附近（在CCA直径2倍内）ModifiedJR4、Omnipaque300,NycomedOmnipaque300,Nycomed在推送导管时，应注意导丝位置的改变，必要时向前输送导丝至颈外动脉使用单弯导管(HN1,vertebral,JR4)大血管均发自上弓上线附近（在CCA直径2倍内）035-inch导丝，也可使用0.ICAC2弓上大血管发自主动脉弓的不同角度isovist280伊索显德国先灵公司Headhuntervs.顺时针方向旋转——锁骨下动脉超选关键在于旋转前将导丝头端撤至SM导管的二级弯曲III型主动脉弓

FutilitywithHeadhunter过度扭转导管导管位置不稳定需要进行反复的操作注射造影剂时造成导管弹跳造成内膜下夹层复合弯曲导管需要特殊的导管头端扭转技术要求能精确的控制导管头端最佳的造影导管TypeIIandIIIarchesBovinearchLearningcurveSimmons导管超选颈动脉在进行弓上血管超选前需进行头端扭转进入血管后，回撤导管使其前进向前推送导管使其撤离血管三种头端扭转技术左锁骨下动脉降主动脉主动脉瓣Simmons导管头端扭转利用降主动脉成形在降主动脉内推送导管的同时回撤导丝导管顶住主动脉壁的同时推送并顺时针方向旋转导管关键在于旋转前将导丝头端撤至SM导管的二级弯曲利用降主动脉成形270度旋转导管进行导管重塑形利用降主动脉成形弓上大血管超选LAO–显示主动脉弓及大血管开口Bovinearch股动脉,腋动脉,肱动脉,桡动脉TypeIIIArch关键在于旋转前将导丝头端撤至SM导管的二级弯曲isovist280伊索显德国先灵公司导管贴壁紧的情况下注射造影可能引起夹层回撤SM导管时，顺时针旋转导管形成反向完全药物毒性引起肾病的第二位原因SuperiorArchLine在进行弓上血管超选前需进行头端扭转在导丝的支撑下，将导管缓慢向前输送至颈总动脉在推进导管同时扭转导管——利用非创伤性检查方法检查可能存在困难近端血管痉挛阻断血流时不造影进入血管后，回撤导管使其前进Dilenge1966缓慢回撤导管至左侧CCA或锁骨下动脉TypeIIArch注射造影剂的同时，推进导管使其从右侧颈总动脉退出需要特殊的导管头端扭转技术SM重塑形

反向弯曲（8字塑形）弓上大血管超选弓上大血管超选进入无名动脉后：扭转SM2导管顺时针方向旋转——锁骨下动脉超选逆时针方向旋转——颈总动脉超选回拉导管使其深入超选的血管弓上大血管超选进入无名动脉后：扭转SM2导管顺时针方向旋转——锁骨下动脉超选逆时针方向旋转——颈总动脉超选回拉导管使其深入超选的血管弓上大血管超选利用左锁骨下动脉塑形利用主动脉瓣塑形回撤SM导管时，顺时针旋转导管形成反向完全注射造影剂的同时，推进导管使其从右侧颈总动脉退出SM导管可形成反向弯曲并进入左侧颈总动脉SM重塑形

反向弯曲（8字塑形）Headhuntervs.Simmonds导管的稳定性血管能否完全显影内膜下注射——夹层成功率：50-70%vs.90%超选后导管的输送导管选择与比较造影位置正侧位双斜位造影位置L-VA：LAO45°或RAO30°R-VA：LAO颅内循环评估——颅外脑血管病造影分析的重要部分脑实质期造影成功的脑血管造影完全的超选脑血管造影及清晰的影像学能确立颅内外血管病变一次完成血管造影准确确定颈动脉狭窄的程度III型主动脉弓

FutilitywithHeadhunter需要很好减影，如3D-DSATypeIArch颈动脉狭窄的脑血管造影Omnipaque300,NycomedModifiedJR4、关键在于旋转前将导丝头端撤至SM导管的二级弯曲主动脉－髂动脉阻塞性病变能够掌握终止造影的时机AdequaterotationHeadhuntervs.颅内外颈动脉的串联病变TypeIIIArch注射造影剂时造成导管弹跳临床病史:indicationVisipaque,Nycomed进入血管后，回撤导管使其前进对血流淤滞的小血管进行选择造影更应注意LAO–显示主动脉弓及大血管开口2根血管可以发自同一平面的不同角度035-inch导丝，也可使用0.血管造影并发症AuthorNo.并发症(%)暂时永久死亡Tonnis1958312550.730.240.23Wende1961372711.300.100.16Dilenge1966435401.200.100.15

No.并发症(%)暂时永久死亡总计神经疾病患者423951.190.090.111.39脑血管病患者39732.12.41.96.4血管造影并发症Wende,1969危险因素高龄患者严重的粥样硬化症状性心血管病患者急性蛛网膜下腔出血血管发育不良Ehlers-DanlosSyndrome偏头痛危险因素动脉穿刺与动脉鞘置入操作时间导管交换的次数导管的大小、尺寸导管操作的程度使用造影剂量穿刺引起的并发症夹层狭窄及血管闭塞假性动脉瘤血管周围血肿，破裂进入后腹膜、腹腔出血、血肿喷血好导丝进入无阻力压迫确实张力包扎导管导丝引起并发症血管损伤、夹层血栓栓塞血管痉挛导管或导丝扭结导丝带导管持续滴注导管不要太远ICAC2VA进入即可注意导管导丝形态注射造影剂导管贴壁紧的情况下注射造影可能引起夹层近端血管痉挛阻断血流时不造影造影剂离子型造影剂:60%泛影葡胺非离子型造影剂：高渗Omnipaque300,Nycomed等渗isovist280伊索显德国先灵公司Visipaque,Nycomed造影剂相关并发症造影剂过敏发生率:0.02-3%绝大多数是暂时性死亡率:1/100,000发生率与造影剂量相关Can’tbeexcludedbyallergictest035-inch导丝，也可使用0.BovinearchLAO–显示主动脉弓及大血管开口isovist280伊索显德国先灵公司识别串联式病变(例如在颈动脉虹吸部或在颅内循环）LAO–显示主动脉弓及大血管开口准确确定颈动脉狭窄的程度ModifiedJR4、SM重塑形

反向弯曲（8字塑形）SuperiorArchLine弓上造影左侧椎动脉造影临床病史:indication与氮质血症、糖尿病、造影剂过量有关药物毒性引起肾病的第二位原因回撤SM导管时，顺时针旋转导管形成反向完全对血流淤滞的小血管进行选择造影更应注意必要时给予补充液体及药物能够掌握终止造影的时机Simmons导管超选颈动脉颈动脉狭窄的脑血管造影需要特殊的导管头端扭转技术临床病史:indication高渗造影剂破坏血脑屏障高渗引起血管扩张头痛，发热感高渗造影剂造成血管内皮细胞皱缩，血脑屏障开放造影剂外溢，对比增强－出血？造影剂毒性作用脑功能障碍，失语、偏瘫、失明惊厥、癫痫肾脏毒性造影剂肾病造影剂相关性肾病肌酐增加≥25%与氮质血症、糖尿病、造影剂过量有关药物毒性引起肾病的第二位原因目前尚无有效治疗方法造影剂损害的思考采用等渗或低渗的造影剂稀释造影剂是可取的对血流淤滞的小血管进行选择造影更应注意近端血管痉挛或造影管阻断血流时注意，如：肋间动脉造影造成截瘫成人诊断性脑血管造影的质量改进指南LAO–显示主动脉弓及大血管开口采用等渗或低渗的造影剂关键在于旋转前将导丝头端撤至SM导管的二级弯曲造影剂外溢，对比增强－出血？全身体检以除外并发疾病