护理业务查房-课件

护理查房

骨一科<第#页>

1、病史简介

2、主要病情及诊疗经过、检查结果内容<第#页>

患者，刘六渊，男，86岁，因1月前不慎跌伤致左股骨粗隆间粉碎性骨折，在我院行骨折手术治疗，术后恢复可，于6月3日出院。患者出院后在家饮食，睡眠差，为求进一步诊治于6月7日10：51平车入院。病史简介<第#页>

体查：T：36.7℃，P:90次/分，R：20次/分，BP:160/90mmHg。患者消瘦，神志清楚，精神差，骶尾部可见约14x11cm大小破溃创面，左足跟可见3x5cm大小紫红色水泡无破溃，右足跟可见5x6cm大小紫红色水泡无破溃，双前臂可见多处红印及皮下出血点，手腕部可见紫红色横条状印迹，双肩胛下部可见6x8cm皮肤发红。病史简介<第#页>

病史简介<第#页>既往史：无既往史过敏史：无药物过敏史，无食物过敏史嗜好：无特殊不适

病史简介<第#页>入院诊断：

左股骨粗隆间骨粉碎性骨折术后

全身多处压疮

脑梗塞

病史简介<第#页>

入院期间予一级护理、低盐低脂食、抗炎、护胃、等对症支持治疗，完善相关检查。骶尾部压疮予百多邦涂擦及氧疗每班一次，骨突处予红花酒精按摩，双足跟予悬空，上气垫床，Q2h翻身。17:35心电图示：房颤伴快速心室率，N-端脑利钠肽前体：2087.00pg/ml，急诊请心内科医生会诊，遵医嘱予强心护心治疗，告病重，上氧3L/分，监测BP、P、HR、R、SPO2Q2h。6月9日请呼吸内科会诊，医嘱雾化吸入糜蛋白酶及盐酸氨溴索。

患者入院以来食欲差，拒绝进食，6月13日医嘱予插胃管鼻饲。6月15日患者骶尾部压疮红肿有渗液，主管医生予每日换药。6月17日12:00鼻饲时从胃内抽出血凝块和红色胃液约10ml，立即请消化内科医生会诊，医嘱止血、护胃等对症治疗，暂停鼻饲并拔除胃管。

治疗经过<第#页>

实验室检查异常结果

时间项目结果

6月7日6月18日

白细胞

11.19↑

7.41

红细胞

3.43↓

3.20↓

血红蛋白浓度

104↓

97↓

中性粒细胞百比

81.3↑

58.70

C反应蛋白

153.79↑

31.90↑<第#页>

时间

项目

结果

6月7日6月12日6月16日6月18日葡萄糖6.13↑5.11

5.466.26↑N-端脑利钠肽前体

2087↑

208

肌酸激酶

322↑843334

甘油三酯

1.74↑1.71↑

白蛋白36.7↓34.5↓33.7↓

钠147.2↑137133↓129.4↓实验室检查异常结果<第#页><第#页>

项目

时间评分

压疮风险评分

跌倒/坠床风险评分6月7日

<第#页>今日情况:

今日8:10体查:T:℃、P：次/分、HR：次/分、R：次/分、

BP:mmHg，患者神清，精神差，消瘦貌，医嘱继续予抗感染、补液、雾化吸入及营养支持治疗。<第#页>骶尾部今日情况<第#页>双足跟<第#页>小腿

今日情况<第#页>护理诊断相关因素护理措施效果评价1、营养失调：低于机体需要量、贫血与食欲差、拒绝进食、能量摄入不足有关1.观察意识、血压、心率、尿量、末梢循环情况。2.遵医嘱合理补液及电解质，维持水电解质平衡。3.遵医嘱给予静脉补充人血白蛋白、氨基酸治疗。4.鼓励并指导患者进食高钙、高蛋白清淡易消化流质饮食。现患者循环稳定，仍存在低蛋白血症2、皮肤完整性受损与活动障碍无法自主翻身有关，与院外带入压疮有关1.及时更换潮湿、污染的床单、衣裤，保持床单位清洁、平整；2.置气垫床，每2小时更换体位，红花酒精按摩；3、对骨隆突处加强保护；4、加强肛周皮肤的护理，大小便后用温水擦洗肛周。现患者骶尾部破溃部分仍红肿有渗液，双足跟、手腕部、双前臂、肩胛下部皮肤发红有所好转。<第#页>护理诊断相关因素护理措施效果评价3、低效性呼吸型态与肺部感染有关1.观察病人呼吸频率、深浅度及伴随症状，观察病人精神状况，监测血氧饱和度。2.观察病人咳嗽、咳痰情况，鼓励并指导病人有效的咳嗽、咳痰方法。3.协助翻身拍背，给予雾化吸入。4.遵医嘱予以氧气吸入，以利患者呼吸。5、备吸痰装置于床边。现患者呼吸平稳、仍有咳嗽咳痰。4、疼痛、舒适度改变与活动障碍无法自主翻身，压疮有关1、协助患者定时翻身侧卧2、心理安慰，做好相关健康宣教。3、满足患者合理需求。4、遵医嘱及时给予相关处理。现患者疼痛有所缓解<第#页>护理诊断相关因素护理措施效果评价5、有感染加重的危险与各种侵入性治疗有关1.做好口腔护理，保持口腔清洁。2.补充足够的水分利于生理性冲洗，保持尿路通畅，预防泌尿系感染。3.各项操作严格无菌。4.遵医嘱及时准确使用抗感染药物。现患者无明显感染加重征象6、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关1.心理护理，多与患者交谈，及时了解病人的心理动态，及时疏导。2.做好疾病相关知识宣教，特殊治疗指导。<第#页>护理诊断相关因素护理措施效果评价7、焦虑与疼痛、疾病有关1.心理护理，多与患者交谈，及时了解病人的心理动态，及时疏导。2.做好疾病相关知识宣教，特殊治疗指导，增加安全感。3.保持环境安静，防止不良刺激。现患者了解病情，情绪平稳。8、潜在并发症：便秘与长期卧床、排便习惯改变有关指导患者多进食粗纤维食物，多饮水。必要时候可使用石蜡油、开塞露。目前二便正常9、潜在并发症：关节僵硬、肌肉失用性萎缩与骨折后长期卧床有关1.指导患者家属予功能锻炼。2.指导患者家属予按摩，促进下肢血液循环。现患者无明显僵硬、萎缩现象。<第#页>1、营养失调：低于机体需要量、贫血2、皮肤完整性受损3、低效性呼吸型态

<第#页>1、患者消瘦，拒绝