脑出血的微创治疗课件

脑出血的微创治疗解放军总医院神经外科

微创治疗

预防或减少手术对脑组织医源性损伤，同时最大程度处理病损，最大程度保留脑功能

2009年10月至2012年11月—脑内血肿病人

100例高血压脑出血患者,男59例，女21例，年龄28-78岁，平均51岁。25例脑室铸型患者，男15例，女10例，年龄18-67岁，平均45岁5例脑外伤患者，男4例，女1例，年龄25-47岁，平均37岁2例颅脑术后术区出血，男女各1例解放军总医院神经外科病历资料神经内镜辅助下血肿清除术—高血压脑出血或外伤血肿脑室穿刺术—脑室铸型局部血肿钻孔引流+尿激酶--颅脑术后血肿术后神经重症监护和治疗解放军总医院神经外科方法

132例患者115例恢复良好，GCS评分10-15分，10例一般，GCS评分8-10分，7例死亡平均GCS评分11.5解放军总医院神经外科结果

并发症肺部感染15例;消化道出血18例;高钠血症10例;低钠血症20例;大面积脑梗塞1例；术后再出血5例

解放军总医院神经外科结果

血肿清除率115例90%以上12例70%5例60%平均ICU住院日10.5天.气切10例

解放军总医院神经外科结果病例1

徐其峰，男性，47岁。

突发意识不清伴右侧肢体无力8小时

查体：Glasgow昏迷评分8分：右侧肢体肌力2级

辅助检查:CT（2012-12-01，天坛医院）：左侧侧基底节区出血，量60ml解放军总医院神经外科神经内镜下颅内血肿清除术

解放军总医院神经外科术前影像解放军总医院神经外科手术录像血肿清除率90%以上解放军总医院神经外科术后影像术后术前

术后第二天，患者清醒，拔管，GCS评分14分右侧肢体肌力3级+术后恢复平稳，生命体征稳定无颅内高压征象解放军总医院神经外科病例2

张国军，男性，46岁。

外伤后意识不清，躁动1天

查体：Glasgow昏迷评分9分

辅助检查:CT（2012-12-04，高碑店医院）：双额叶出血，量60ml解放军总医院神经外科

解放军总医院神经外科术前影像解放军总医院神经外科双侧眉弓3厘米小骨孔内镜辅助血肿清除术手术方式血肿清除率90%以上解放军总医院神经外科术后影像术后术前

术后第二天，患者清醒，拔管，GCS评分14分无颅内高压征象解放军总医院神经外科病例31、中年男性，46岁。2、病史特点：突发头痛，伴有恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射状，一小时后患者意识不清，到当地医院行头CT检查示“脑出血破入脑室”，3、查体：神志中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。刺痛右侧肢体有活动，左侧肢体较差，四肢肌张力低。双侧巴彬斯基征(＋)脑膜刺激征：阳性。4、辅助检查：当地医院CT：脑出血破入脑室。脑室外引流术术前影像2012-09-18入监护室处理双侧脑室外引流

降颅压，降血压，止血，解痉，镇静，抗炎对症，备气管插管约DSA（9-26提示烟雾病）治疗过程及结果患者行脑室外引流后，双侧引流通畅，刺痛睁眼、定位。日一次脑室内尿激酶5万单位注射，脑室引流60ml-200ml/日，共4天，复查CT满意后改腰大池引流术180-450ml/日共4天。清醒出室2012-09-182012-09-291术后镇静6小时2复查CT—检验手术效果3控制血压：110-130mmHg或基础血压-30mmHg4颅内压监测25cm水柱以下一周内脑室内--脑室外引流脱水--甘露醇速尿人血白蛋白

解放军总医院神经外科神经重症术后处理6心电图及心肌酶谱监测心肌缺血，心梗，心律失常术后1-3日7血气分析监测术后即刻，次日酸碱平衡电解质血红蛋白

解放军总医院神经外科8内环境监测水电解质肝肾功能1-2次/天9感染监测发热38.5℃以上，血常规C反应蛋白和降钙素原颅内—腰穿脑脊液常规肺—痰培养，胸片泌尿—尿常规导管相关性感染

解放军总医院神经外科急诊要急

监护室术前插管，锁骨下静脉置管（15分钟）

开放呼吸道，减少麻醉时间（缩短1小时）

快速建立静脉通路，脱水协调手术室和麻醉科，建立多科室合作机制解放军总医院神经外科讨论内镜手术入路：额中回前部发际拐点三角区

手术要点：操作轻柔，血肿内操作止血：单极双极棉片止血纱布

解放军总医院神经外科讨论解放军总医院神经外科讨论手术方式项目内镜手术传统手术手术入路额中回侧裂或颞中回等手术时间1-2小时3-5小时减压满意满意？失血量50ml500ml创伤小大内镜手术方式对比讨论脑室出血Grab分级：讨论

Grab评分9-10分者，选择血肿量多的一侧行侧脑室额角穿刺引流，术后6小时候，将尿激酶5万单位溶入5ml生理盐水脑室内，闭管1-2小时，然后开放引流管持续引流，12小时一次，应用3天改行腰大池引流。Grab评分≥11分者，作双侧侧脑室额角穿刺引流，术后6小时，双侧侧脑室交替应用尿激酶，12小时一次，应用3天。于术后第5-7天复查CT血肿引流满意后，拔除脑室外引流，改行腰大池引流。目前应用神经内镜辅助下脑室血肿清除，术后放置引流，效果也很好。讨论

外伤脑出血时间-6小时以后血肿稳定单发或局部脑挫裂伤不重适可而止神经重症监护和治疗各脏器功能全面支