病毒性脑炎1-图文

病例介绍

主讲人：朱瑞婷一般资料

姓名：郝微性别：女年龄：33岁职业：无业婚姻状况：未婚医疗费用支付形式：医保入院时间：2016-11-09

资料来源：患者父母主诉发热两天，精神异常1天现病史

患者缘于2天前无明显诱因出现发热，体温最高时为38.6℃，伴有咳嗽、咳痰，在社区用药治疗，具体药物不详，症状无明显缓解。于1天前出现狂躁，大小便失禁，不认识家人呼120入院。急诊查脑电图：全导可见5-6HZ慢波，血常规：白细胞计数17.9×109

中性粒细胞百分比0.739，

淋巴细胞百分比0.216单核细胞百分比0.039，红细胞计数：4.29×1012/L血红蛋白：93g/L，血小板计数：234×109/L

为进一步诊治收入我科。既往史“垂体瘤手术史”11年“精神分裂症”10余年“甲状腺功能减退”10年“糖尿病3-4”年“肝功能损伤”数年家族史及过敏史家族史家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史过敏史无药物，食物过敏史。入院评估T：39.5℃P：108次/分R：20次/分

BP：111/76mmHg咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，神志模糊，问话不答，双侧瞳孔直径3.5毫米，光反射灵敏，颈软，无明显抵抗，双侧克氏征阳性，双侧病理反射未引出。入院护理评估口腔皮肤黏膜完整，营养中等大小便失禁，睡眠正常，食欲减退右眼失明，左眼视力下降跌倒坠床风险评估：9分日常生活自理能力评分：35分初步诊断颅内感染病毒性脑炎可能性大精神分裂症垂体瘤术后糖尿病肝功能损伤甲状腺功能减退头CT未见明显异常脑电图全导可见5-6HZ慢波心电图窦性心律，电轴左偏，T波异常胸片左肺下叶基底段炎症心脏彩超心动过速辅助检查头CT未见明显异常建议患者行腰椎穿刺术明确脑脊液情况，家属拒绝。实验室检查血常规：白细胞计数17.9×109

中性粒细胞百分比0.739

淋巴细胞百分比0.216

单核细胞百分比0.039

红细胞计数：4.29×1012/L

血红蛋白：93g/L

血小板计数：234×109/L实验室检查生化全项：钠：127.0mmol/L

氯：90.7mmol/L

磷：0.74mmol/L

甘油三酯：5.15mmol/L

总胆固醇：6.00mmol/L

低密度脂蛋白3.80mmol/L

谷丙转氨酶：194.5umol/L

谷草转氨酶：205.8U/L

总胆红素：28.6umol/L

直接胆红素：8.8umol/L实验室检查生化全项：间接胆红素：19.8umol/L

碱性磷酸酶：165U/L

谷氨酰转肽酶：145U/L总胆汁酸：14.5umol/L

乳酸脱氢酶：515.0U/L

羟丁酸脱氢酶：191.0U/LLDH/HDBH：2.70

血糖：18.9mmol/L治疗经过神经内科颅内感染护理常规Ⅰ级护理糖尿病膳食留陪一人测血压日二次监测空腹及三餐后2h血糖药物治疗抗病毒治疗：更昔洛韦、喜炎平注射液抗感染治疗：头孢曲松、头孢哌哃钠舒巴他钠、甲磺酸左氧氟沙星注射液肝损伤治疗：双环醇片、注射用还原型谷胱甘肽控制血糖：门冬胰岛素30精神分裂治疗：富马酸喹硫平药物治疗抗抑郁治疗：氢溴酸西酞普兰片甲状腺功能减退治疗：左甲状腺素钠片化痰治疗：注射用盐酸氨溴索营养神经：甲钴胺片、维生素B1片补液治疗：葡萄糖氯化钠注射液、维生素C注射液治疗经过2016-11-10

于17:00患者体温升至39.0℃，神志清楚，诉咽部疼痛。遵医嘱给予赖氨匹林0.9克肌注，患者体温逐降至38.0℃。今日早餐后2h血糖13.0mmol/L。治疗经过2016-11-11

患者晨测体温39.9℃，意识清晰，咳嗽无痰，遵医嘱给予赖氨匹林0.9克肌注，约1小时体温降至38.4℃。患者今晨早餐后血糖为6.0mmol/L。尿常规回报：尿酮：2+。请呼吸科会诊后，补充诊断：1.左下肺肺炎，停头孢曲松，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠。治疗经过2016-11-11

患者于17:30分测体温为41℃，不伴寒战，意识障碍，给予注射用赖氨匹林0.9克肌注，冰块敷大动脉处，给予急查血常规及血培养。血常规结果回报：白细胞计数7.8×109/L，中性粒细胞百分比：0.765，淋巴细胞百分比：0.214，单核细胞百分比：0.015，红细胞计数：3.23×1012/L，血红蛋白94g/L，红细胞比容0.279fL/L，血小板计数：179×109/L。治疗经过2016-11-12

患者于3：25体温再次升至40℃，遵医嘱给予赖氨匹林0.9克肌注，体温逐渐下降至37.3℃，患者神志清楚，言语流利，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，左侧背部闻及湿啰音。今日复查尿常规示：酮体（—）。于今日10:30分给予记24小时液体出入量。21h入量：4087出量：330024h入量：3985出量：3050于11-1408：00停记出入量治疗经过2016-11-14

患者精神好转，痰液较前易咳出，今日复查肝肾功能示尿酸：85.4umol/L，谷丙转氨酶86.2U/L，AST/ALT1.28，总蛋白61.5g/L，白蛋白32.9g/L，白球比例：1.15，乳酸脱氢酶86.2U/L，羟丁酸脱氢酶196.0U/L，LDH/HBDH1.77，腺苷脱氨酶22.6U/L，停一级护理改为二级护理。治疗经过2016-11-16

患者未再出现发热，双肺呼吸音粗，左侧背部闻及湿啰音，神志清楚，言语流利，甲功五项结果回报示：游离T32.05pg/ml

促甲状腺素1.40uIU/ml，总T43.28ug

游离T40.37ng/dl，总T30.17ng/ml治疗经过2016-11-22

患者精神状态好，未在出现发热，复查胸部CT，左下叶基底段片状高密度阴影范围缩小，密度减低，肝实质密度范围恢复正常。复查生化全项：血糖9.87mmol/L，甘油三脂5.27mmol/L，总胆固醇7.46mmol/L，低密度脂蛋白5.13谷草转氨酶：46.3U/L，余生化指标在正常范围。血常规示白细胞计数10.9×109红细胞计数3.15×1012/L，血红蛋白98g/L，红细胞比容0.278L/L。血培养+药敏，厌氧、需氧均无细菌生长。体温过高与颅内感染及肺部炎症有关

护理目标：1周内有效控制体温护理措施：1.保持室内空气清新，定时为患者开窗通风，卧床休息，限制活动量，减少机体的消耗。2.高热期间给予清淡易消化的流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水。3.当体温达到38.5℃，遵医嘱给予赖氨匹林肌注，并给予物理降温，如温水擦浴或大动脉置冰，出汗后及时为患者更换衣服及被褥，保持皮肤清洁干燥。4.遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素的输注顺序。5.密切观察体温变化，每4小时为患者监测体温一次，或根据体温情况随时测量。效果评价：1周内患者未再发热急性意识障碍与脑实质炎症有关护理目标：患者意识障碍1周内得到改善护理措施：1.注意评估并观察患者意识障碍的程度及生命体征，如有异常及时报告医生。2.患者绝对卧床休息，保持病室安静，避免各种刺激；向患者介绍环境，以减轻患者的焦虑或恐惧，为患者提供她熟悉的相片，以便患者恢复记忆；鼓励患者表达自己的想法和要求，保证患者足够的休息和睡眠，以利于病情恢复。3.做好家属的健康教育：指导家属防止患者发生自伤、伤人行为，应24h不间断陪护；向家属讲解使用床档的重要性。效果评价：患者于住院第二日意识清楚有跌倒坠床的风险与患者意识障碍及视力障碍有关护理目标：患者住院期间无跌倒坠床等意外发生护理措施：患者意识障碍时绝对卧床休息，加固床档。患者意识转清后，下地活动或去卫生间时，嘱患者先于床沿坐稳再活动，并有人搀扶，搀扶者站于患者的右侧，夜间下地为患者打开床头灯。患者服用富马酸喹硫平片，服药后尽可能使患者卧床休息，防止由药物引起困倦而导致跌倒坠床等意外发生。将患者常用物品放在患者易取之处，保持病室及走廊地面干净，无水迹，严格交接班，将患者床位安排在靠近护士站。效果评价：患者住院期间无跌倒坠床等意外发生营养不良与患者贫血、甲状腺功能减退有关护理目标：住院期间改善患者营养情况护理措施：1.定期为患者测量体重，遵医嘱定期监测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐水平等，以了解患者的营养状况。2.鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，多食豆类、乳类，鱼虾，瘦肉等，指导家属为患者准备可口的食物。3.为患者创造良好的进食环境，保持室内空气清新，减少环境中的不良刺激，增进患者食欲。效果评价：患者住院期间营养得到改善潜在并发症与原发病有关护理目标：避免潜在并发症的发生

与垂体瘤相关潜在并发症防止尿崩症护理措施：1、准确记录患者的尿量、饮水量，以及体重的变化。2、在患者身边经常备充足的温开水。3、注意观察患者是否出现脱水症状，一旦出现及时通知医生，遵医嘱补液。效果评价：患者住院期间无相关并发症的发生潜在并发症与原发病有关护理目标：避免潜在并发症的发生与糖尿病相关潜在并发症；糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态的护理措施：1.定期检测血糖，合理使用胰岛素，不随意减量或停用药物，注意补充水分。2.严密观察和记录病人的生命体征，神志，24小时出入量等。效果评价：患者住院期间无并发症的发生潜在并发症与原发病有关护理目标：避免潜在并发症的发生

与甲状腺功能减退相关潜在并发症粘液性水肿的护理措施：1、注意保暖，适当增加衣物，盖被，注意避免烫伤。2、给予高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，摄入充足的纤维素及水分，保持大便通畅。3、观察病情变化，如出现口唇紫绀、血压下降、嗜睡等症状，及时通知医生。4、观察甲状腺素服用情况，防止出现药物过量引起的多食、消瘦、心律失常、体重下降等。效果评价：患者住院期间无相关并发症的发生健康教育心理指导饮食指导休息活动指导用药指导出院指导心理指导建立良好的护患关系患者入院后，我们护理人员要以饱满的精神状态，进行对患者的护理，积极主动介绍医院的环境，主任医师、护理人员。积极回答患者的提问，进行耐心的解释，使患者对自己的病情有所了解，消除其恐惧心理。做好患者的心理疏导工作在心理护理中，我们医护人员要和患者进行及时的沟通，对患者不良的心理状态进行疏通和引导，在进行心理疏导过程中始终站在患者的立场，深入患者的内心世界，消除患者心理上的误区。多鼓励患者与家属进行沟通，使患者能够得到更多关爱，从而提升战胜疾病的信心饮食指导饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低糖为主，多食乳类、豆类、瘦肉类，避免食用：蔗糖、肥肉、油酥点心等。补充适量碘，比如海带，海鱼等，忌用生甲状腺肿物的食物如：卷心菜、白菜、核桃等。注意补充富含铁质的饮