医学专题-腹膜透析处方调整

腹膜透析处方调整哈尔滨医科大学附属(fùshǔ)二院肾内科第一页，共三十二页。腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试验(shìyàn)腹膜透析的充分性腹膜透析处方调整第二页，共三十二页。腹膜透析的概念腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。第三页，共三十二页。一、腹膜(fùmó)透析的基本原理溶质的转运机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解质根据不同(bùtónɡ)情况进行双向移动。水的转运第四页，共三十二页。（一）溶质(róngzhì)的转运溶质的弥散转运弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主要是通过弥散机制(jīzhì)清除。溶质的对流转运对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶质由腹透液侧向血管侧转运。机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制清除。第五页，共三十二页。影响弥散转运(zhuǎnyùn)的因素Js=PACJs表示溶质转运速率P表示膜通透性A表示有效透析表面积C表示溶质的浓度差P=T/(aX)T表示溶质的弥散常数(chángshù)a表示透析液的温度X表示有效弥散距离第六页，共三十二页。增加弥散转运(zhuǎnyùn)的方法第七页，共三十二页。影响(yǐngxiǎng)对流转运的因素对流转运是由超滤所决定(juédìng)，因而增加超滤时就增加对流转运。第八页，共三十二页。（二）水的转运(zhuǎnyùn)水的转运主要靠超滤完成。腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间渗透压差决定，水份由低渗透压侧（血浆侧）向高渗透压侧（腹透液侧）转运。腹透病人水的清除，除与超滤脱水有关外，还与淋巴回流有关。病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量淋巴回流主要是指腹透液通过(tōngguò)隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统。第九页，共三十二页。影响(yǐngxiǎng)超滤的因素Q=LA（C+P）Q表示超滤率L表示腹膜(fùmó)对水的通透性A表示有效腹膜表面积C表示渗透压差P表示静水压差第十页，共三十二页。影响淋巴(línbā)回流的因素腹腔内液体量↑

→淋巴回流量↑腹腔内压力(yālì)↑

→淋巴回流量↑横隔淋巴管开放状态↑

→淋巴回流量↑体位卧位>立位>活动第十一页，共三十二页。增加(zēngjiā)腹透净超滤的方法第十二页，共三十二页。增加腹透液剂量(jìliàng)时的变化2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面积增加，清除增加。对清除率的净作用提高(tígāo)20-25%左右葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。腹腔内压增加，淋巴回流增加对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤——2L增加(zēngjiā)至2.5L——第十三页，共三十二页。增加(zēngjiā)腹透液浓度的变化超滤量增加4.25%时，3小时(xiǎoshí)内超滤量增加，以逐渐下降，至8-10小时(xiǎoshí)出现反超滤对流增加，溶质清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用——1.5%增加(zēngjiā)至4.25%——第十四页，共三十二页。减少腹透液留腹时间(shíjiān)的变化葡萄糖梯度(tīdù)增加，超滤量增加。溶质梯度增加，溶质清除量增加。透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。第十五页，共三十二页。腹膜的解剖(jiěpōu)阻力腹膜(fùmó)毛细血管内不流动液体层毛细血管内皮细胞毛细血管基底膜腹膜(fùmó)间质腹膜间皮细胞腹膜内不流动的液体层第十六页，共三十二页。腹膜(fùmó)溶质转运特性的检测1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶质转运特性。在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜溶质转运类型。D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。根据D/P值，将腹膜转运特性分为(fēnwéi)四类：高转运；高平均转运；低平均转运；低转运腹膜(fùmó)平衡试验（PET）第十七页，共三十二页。第十八页，共三十二页。（二）腹膜(fùmó)透析的充分性清除一定的毒素清除过多的水分，维持水平衡维持电解质和酸碱平衡营养状态好，贫血改善(gǎishàn)明显不发生心血管意外等并发症概念(gàiniàn)：第十九页，共三十二页。透析充分性与生存率关系(guānxì)不同(bùtónɡ)Kt/V组的2年生存率比较姚强钱家麒等.第二十页，共三十二页。腹透充分性标准(biāozhǔn)无明显尿毒症症状充分性指标：最好Kt/V>=2.0/wCcr>=60L/w/1.73m2不能接受Kt/V<1.7/wCcr<50L/w/1.73m2病人无水肿，达到(dádào)干体重标准第二十一页，共三十二页。（三）腹膜(fùmó)透析处方的调整A(Assess)评估透析充分性的参数

I(Individualize)根据(gēnjù)BAS、RRF、PET制定个体化方案M(monitor)定期复查调整处方处方调整(tiáozhěng)的程序：AIM第二十二页，共三十二页。处方调整(tiáozhěng)的策略初始期：术后4周内根据经验进行处方调整第一个月门诊：调整处方临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余肾功等）营养状态(zhuàngtài)评估透析充分性评估腹膜平衡试验至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方调整第二十三页，共三十二页。初始(chūshǐ)期处方调整

GFR>2ml/min GFR<2ml/minBSA<1.7m2 4×2L/d 4×2.5L/dBAS1.7～2.0m2 4×2.5L/d ４×3.0L/dBAS>2.0m2 4×3L/d 4×3.0L/d对于绝大多数病人(bìngrén)4×2L/d，可达到充分透析第二十四页，共三十二页。第一个月门诊及6个月门诊时处方(chǔfāng)的调整溶质(róngzhì)清除差，kt/v及Ccr未能达到要求的调整腹膜透析失超滤的调整第二十五页，共三十二页。溶质(róngzhì)清除不充分的处理第二十六页，共三十二页。超滤衰竭(shuāijié)的诊断4.25%透析液，交换4小时，引流量<400ml2.5%透析液，交换4小时，引流量<100ml1.5%透析液，交换4小时，出现负超滤每日用4.25%透析液2-3次，病人仍有水肿，不能维持(wéichí)干体重第二十七页，共三十二页。超滤衰竭的分类(fēnlèi)及处理I型超滤衰竭：原因：腹膜高转运，葡萄糖浓度迅速下降增加(zēngjiā)葡萄糖浓度缩短留置时间II型超滤衰竭：原因： 腹膜低转运，对水的通透性差，有效腹膜面积减少增加透析次数，或改HD第二十八页，共三十二页。超滤衰竭的分类(fēnlèi)及处理III型超滤衰竭：原因：腹膜淋巴回流增加减少腹透液留置剂量(jìliàng)应用乌拉胆碱等减少横隔淋巴管开放数目第二十九页，共三十二页。腹膜(fùmó)透析已不再是二流医生对二流病人的二流选择

----RamGokal第三十页，共三十二页。多谢(duōxiè)第三十一页，共三十二页。内容(nèiróng)总结腹膜透析处方调整。腹腔内液体量↑→淋巴回流量↑。腹腔内压力↑→淋巴