2009STEMI指南更新课件

2009STEMI指南更新Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂噻氯并吡啶类的应用质子泵抑制剂和双联抗血小板治疗

胃肠外的抗凝治疗分拣和转运PCI

血糖控制

PCI过程中的血栓抽吸支架的应用

慢性肾脏疾病的冠脉造影

血流储备测量的应用

无保护左主干的PCI

非ST段抬高心肌梗塞/不稳定心绞痛造影和抗血小板治疗的时机

分拣和转运PCIASSENT-4PCI（AssessmentoftheSafetyandEfficacyofaNewTreatmentStrategyWithPercutaneousCoronaryIntervention）溶栓后行PCI治疗增加患者院内死亡率，研究者认为是因为由于未给予持续静脉肝素、负荷量氯吡格雷、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂以及溶栓到介入时间过短所致。

FINESSE是症状发生6小时内分为瑞替普酶加阿惜单抗PCI、阿惜单抗加PCI和单纯PCI3组，在FINESSE实验中，无论是PCI前给予阿惜单抗还是PCI前给予阿惜单抗和瑞替普酶都不比入院4小时内PCI并在PCI时给予阿惜单抗，无论是主要临床终点（全因死亡率、入选48小时左室功能、心源性休克以及90天内心衰发生率）还是死亡率都没有显著性差异。高危患者CARESS-IN-AMI:

大于75岁或小于75岁（伴有广泛ST段抬高、新出现的左束支阻滞、既往心梗、Killip分级大于2级、左室射血分数小于35%）TRANSFER-AMI:2个前壁导联ST段抬高2mm以上、收缩压小于100mmHg、心率大于100bpm、前壁导联ST段压低2mm以上、下壁心梗患者右胸V4导联ST段抬高1mm以上、单纯前壁梗塞2个以上导联ST段抬高2mm以上挽救性PCI：在2007年指南中规定，如果溶栓90分钟后ST段下降小于50%，认为溶栓失败，这时行PCI治疗叫做挽救性PCI。基于REACT（RescueAngioplastyVersusConservativeTreatmentofRepeatThrombolysis）结果，在2007指南中，推荐心源性休克患者；血液动力学、电活动不稳定患者；持续有缺血症状溶栓失败后PCI是有益的。在最新的CARESS-IN-AMI实验中入选了大于75岁或小于75岁（伴有广泛ST段抬高、新出现的左束支阻滞、既往心梗、Killip分级大于2级、左室射血分数小于35%）患者600例，最初在non-PCI医院应用半量瑞替普酶、阿惜单抗、肝素和阿司匹林（12小时内），随机分为转运PCI组和需要时转运挽救性PCI组。2组PCI患者（85.6%versus30.3%）时间中位数（110V180分钟）30天主要临床终点（全因死亡、再梗塞、再发缺血）（4.4%versus10.7%，P=0.004），而大出血及中风发生率均无明显差异。TRANSFER-AMI实验再一次证实了高危患者这种药物侵入性治疗策略的必要性。1059名发病12小时的STEMI患者并有一项以上的高危特征（2个前壁导联ST段抬高2mm以上、收缩压小于100mmHg、心率大于100bpm、前壁导联ST段压低2mm以上、下壁心梗患者右胸V4导联ST段抬高1mm以上、单纯前壁梗塞2个以上导联ST段抬高2mm以上）分为药物侵入治疗组（溶栓6小时内转运PCI）和溶栓后基础治疗组（包括溶栓后持续胸痛、溶栓后60-90分钟ST段降低＜50%或血液动力学不稳定再行挽救PCI患者），结果30天主要终点发生率（死亡、再梗塞、再发缺血、新发或恶化心衰以及心源性休克）（11%versus17.2P=0.004）中重度出血发生率2组无差异。药物侵入治疗组轻微出血发生率增高（13%versus9%P=0.036）。另外，在一项43801名患者参加的正在进行的国际注册研究证实，患者住院死亡率延迟再灌注的时间有关：30minute=3%,60minute=3.5%,90minute=4.3%,120minute=5.6%,150minute=7%,180minute=8.4%;P<0.001)提示越快越好，时间就是生命。“inordinatedelaysbetweenthetimefromsymptomonsetandeffectivereperfusionwithPCImayprovedeleterious,especiallyamongthemajorityofSTEMIpatientsatrelativelylowrisk”

因此，需要一个团队，建立区域性STEMI救护系统或组织是最重要的。包括急诊很快根据心电图确诊、很快到达首诊医院，非PCI医院和PCI医院要有合作的标准和协议。最适合转运PCI的患者是出血风险高或是发病超过4小时的患者，最适合溶栓患者是发病时间短且出血风险小的患者。Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂BRAVE-3研究，800患者在发病24小时做急诊PCI前给予600mg氯吡格雷分别给予阿惜单抗或安慰剂，结果30天死亡率、再发心梗、卒中以及急诊血运重建的联合终点5%VS3.8%，没有显著统计学差异，而且在梗塞面积和大出血方面没有显著差异。

HORIZONS-AMI研究，病人分别给予阿惜单抗、双倍冲击量的依替巴肽或单用比伐卢定。结果在30天大出血和副作用方面，Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂加肝素组要明显高于单用比伐卢定组。

MULTISTRATEGY是析因设计、多中心、随机双盲试验，通过大剂量冲击替罗非班VS静注阿惜单抗、西罗莫司支架VS裸支架，所有病人均接受阿司匹林、氯吡格雷以及普通肝素治疗，结果ST段下降比率、MACE、全因死亡率等都相似，但严重血小板减少在阿惜单抗组更明显。ONTIME-2研究，是一个随机、双盲、安慰剂对照研究，其中491患者接受大剂量替罗非班而493患者接受安慰剂，平均服药时间从发病76分钟，另外患者同时应用UFH5000U，氯吡格雷600mg和阿司匹林。结果两组之间在联合终点以及出血方面，没有显著统计学差异。

FINESSE研究，是将急诊PCI患者给予半量溶栓药加阿惜单抗、PCI前给予阿惜单抗、PCI时给予阿惜单抗三者比较，结果显示院前给予阿惜单抗患者无明显受益。基于FINESSE和ONTIME2试验结果，PCI前给予Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂患者无明显受益。因此，协作组一致认为，在双联抗血小板联合普通肝素或比伐卢定基础上加用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在急诊PCI时患者会获益但不宜用作常规治疗，在选择病例如血栓负荷较重病人。噻氯并吡啶类的应用最新研究证据显示，普拉格雷对血小板聚集的抑制作用远远大于氯吡格雷。

TRITON-TIMI38临床研究，随机抽取了，13608名中到重度ACS患者，其中3534名是STEMI患者分别接受普拉格雷（6813名患者给予60mg负荷量和10mg每日维持量）氯吡格雷（6795名患者给予300mg负荷量和75mg每日维持量）平均随访14.5个月，阿司匹林在PCI的24小时内给药。临床终点设计在30天、90天、3个月和15个月。结果显示，普拉格雷在主要终点有一个2.2%的绝对值的下降和19%的相对值的降低，这个终点是个复合终点，包括心因性死亡（心律失常、充血性心力衰竭、猝死或无证据死亡）、随访期间发生的非致死性心肌梗塞或非致死性卒中。从第三天到实验结束，主要终点发生率分别是普拉格雷组5.6%versus氯吡格雷组6.9%（P=0.003）。

2组在卒中、非再发MI导致的心因性死亡方面没有显著的统计学差异。分别是（both1.0%，P=0.93）（2.1%versus2.4%，P=0.31）。主要临床终点的最大区别在于非致死性MI（普拉格雷组7.3%versus氯吡格雷组9.5%,P<0.001）。缺血事件发生率差异显著，（7.4%versus9.7%，P<0.001）。支架内血栓形成率（1.1%versus2.4%，P<0.001）。紧急TVR（2.5%versus3.7%P<0.001）。普拉格雷组出血发生率高于氯吡格雷组，其中致死性出血（0.4%versus0.1%，P=0.002）,随访15个月大出血发生率普拉格雷组远远大于氯吡格雷组。但是尽管出血发生率，但是净临床终点普拉格雷组仍然收益。普拉格雷组在ACS人群显示出卓越的疗效，这种趋势在糖尿病人尤其突出，糖尿病人在确定或者可能的支架内血栓发生率普拉格雷组明显优于氯吡格雷组。结果分析在急性冠脉综合症患者有3个亚组从应用普拉格雷没有净收益：在入组之前有卒中、TIA病史的患者是有害的。年龄》75岁患者无获益。体重小于60公斤无获益。而且大于1个危险因素的患者出血风险明显加大。药代动力学分析显示小于60体重患者和大于75岁患者普拉格雷活性代谢产物浓度明显增高。对STEMI患者，主要临床终点在30天内普拉格雷组明显优于氯吡格雷组（6.5%versus9.5%P=0.0017），并且这种趋势持续到15个月；而且在关键的次级临床终点30天内和30天到15个月，普拉格雷组事件发生率明显减低。分析还证实，对于前壁梗塞普拉格雷组事件发生率低于氯吡格雷组（P=0.0003）。而非前壁梗塞则2组无差异。美国FDA2009年7月批准普拉格雷应用但是将卒中、TIA以及活动性出血列为普拉格雷的禁忌，还推荐对于体重小于60公斤的患者使用5毫克的维持剂量，尽管这个剂量的有效性和安全性未得到证实。另外还推荐对于年龄>75岁患者除非有严重风险（糖尿病史和先前心肌梗塞史）否则不予应用。写作组根据最新的数据认为对于急性心肌梗塞患者准备行CABG时保留07年推荐，即CABG术前停用氯吡格雷5天、普拉格雷7天。血小板功能试验可以应用，如果正常，手术时间可提前。如果等待期间有再发缺血。Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以考虑应用。12个月后是否继续双联抗血小板治疗？MATCH(ManagementofAtherothrombosisWithClopidegrelinHisk-RiskPatientsWithTIAorStroke)试验是一个以将7599例既往有卒中或TIA病史患者分到氯吡格雷75mg和氯吡格雷+阿司匹林组（75mg）组，结果显示联合用药组在复合终点没有带来任何明显益处，但出大血风险明显增加。因此，在AHA/美国卒中指南将既往有卒中或TIA的病人双联抗血小板治疗列为ClassⅢ类推荐。基于上述试验，写作组对于既往有卒中或TIA患者，氯吡格雷和阿司匹林合用应权衡利弊，而普拉格雷应禁止与阿司匹林合用。由于一部分人具有CYP4502C19减能的等位基因，因此这部分人对氯吡格雷可能无效或效果差，而普拉格雷比氯吡格雷抑制血小板效果好切起效快。如果病人溶栓后作PCI应如何给药。专家们认为，如果溶栓后24小时内手术，建议给予300mg负荷量氯吡格雷；如果大于24小时或48小时，给予300到600mg负荷量。由于普拉格雷没有溶栓后给药的证据。因此氯吡格雷是唯一选择。胃肠外抗凝治疗包括静脉普通肝素、比伐卢定、依诺肝素和磺达肝素。

HORIZONS-AMI研究，病人分别给予阿惜单抗、双倍冲击量的依替巴肽或单用比伐卢定。结果在30天大出血和副作用方面，Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂加肝素组要明显高于单用比伐卢定组。单用比伐卢定组30天内和一年内的副作用是减少的，30天死亡率大部分是因为出血而不是再梗塞。由于这个实验不是随机试验，而且66%比伐卢定组患者入组之前给予了静脉肝素，60%患者接受了600mg氯吡格雷负荷量，因此结果还需要在将来的试验中确认。

2004-2007年的指南推荐使用胰岛素注入控制血糖。一个新近的试验NICE-SUGAR随机入选6104名进入ICU的药物治疗和外科手术患者分为强化血糖控制和常规血糖控制组，（115_18mg/dLintheintensiveglucosecontrolgroupversus144_23mg/dLintheconventionalglucosecontrolgroup）结果发现前者死亡风险增加。但也有小的临床研究证实血糖控制可改善左室功能和减少感染。尽管如此仍然建议在新的临床结果出来前将血糖控制在180mg/dl以上。

TAPAS是一个单中心，非盲随机试验，共入选1071名STEM患者分为PCI前手动吸栓和常规PCI组。所有病人均应用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和阿惜单抗。结果TIMI血流（17.1%versus26.3%P<0.001）ST段抬高消失率（56.6%versus44.2%P<0.001）并且1年心源性死亡率及非致死性心肌梗塞发生率都明显降低。

EXPIRA也发现血栓抽吸组无复流、缓再流发生率明显降低，3个月甚至梗塞面积明显缩小。除碘克沙酸盐和碘海醇外，等渗对比剂碘克沙醇以及其他非离子型低渗造影剂均可应用

FAME研究是一个随机双盲、前瞻性研究，将1005名病人分为造影指导介入组和FFR指导介入组。结果FFR组支架植入少（2.7+－1.2versus1.9+－

1.3P<0.001），