慢性肾衰护理查房课件

肾内科A区护理查房查房内容：慢性肾功能衰竭急性腹膜炎

杜舜禹、张鑫

2017.9.7查房目的一、观察患者的病情，评估病人的状况二、学到有关于肾功能衰竭、腹膜炎的有关知识，融汇课堂理论，加强临床思维能力。三、了解患者的需要，解决患者的问题四、了解病人对护士工作和护理质量的满意情况概念一、慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害，最后导致尿毒症和肾功能完全丧失，引起一系列临床症状和生化、内分泌等代谢紊乱组成的临床综合征。从原发病起病到肾功能不全的开始，间隔时间可为数年到十余年。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。病因慢性肾衰竭常见病因有原发性和继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质性疾病、肾血管疾病、遗传性肾病等。西方国家有学者报告糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化为慢性肾衰竭的两大主要病因。我国常见的病因依次为原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化狼疮性肾炎梗阻性肾病、多囊肾等。临床表现1，水.电解质和酸碱平衡失调2，糖、脂防、蛋白质代谢障碍3，消化系统早期表现为食欲不振，晚期病人呼出气体中有尿味，口腔炎口腔黏膜溃疡等4，心血管系统表现为高血压、左心室肥大、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化等·5，血液系统表现为贫血、出血倾向6，皮肤表现为皮肤瘙痒临床表现7，肾性骨营养不良征8，尿毒症早期表现为疲乏、失眠、注意力不集中等，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、定向力障碍、谵妄、幻觉、昏迷等。9、内分泌失调，慢性肾衰竭时除肾脏产生的内分泌激素异常外，可出现多种内分泌功能紊乱10、感染:感染是慢性肾衰竭主要死因之一，其发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常。淋巴组胞减少和功能障碍等有关。常见肺部感染、尿路感染和皮肤等部位感染。治疗要点1、治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素2、营养治疗3、控制高血压和肾小球内高压力4、治疗贫血5、纠正水、电解质和酸碱平衡失调6、控制感染7、其他对症治疗概念急性腹膜炎（acuteperitonitis）是由感染，化学性物质（如胃液、肠液、胆汁，胰液等）或损伤引起的腹膜急性炎症性病变。其中以细菌感染引起者最多。病因腹内脏器急性感染的扩散例如急性阑尾炎，胆囊炎，胰腺炎，憩室炎，女性生殖道上升性感染(如产褥热，输卵管炎)等，可蔓延至腹膜引起急性炎症。临床表现早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）后期由于感染和毒素吸收主要表现为全身感染中毒症状（一）腹痛这是腹膜炎最主要的症状疼痛的程度一般都很剧烈且呈持续性（二）恶心、呕吐：此为早期出现的常见症状（三）发热：突然发病的腹膜炎开始时体温可以正常之后逐渐升高老年衰弱的病人体温不一定随病情加重而升高（四）感染中毒性休克（五）腹部体征：腹式呼吸减弱或消失并伴有明显腹胀腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志治疗要点缓解疼痛消炎营养治疗抗菌胃肠减压纠正水、电解质和酸碱平衡失调患者基本信息一、姓名：王正福二、床号：24三、年龄：78岁四、性别：男五、入院日期:2017年8月14号六、诊断：慢性肾功能衰竭、腹膜炎七、主管医生：智淑清

责任护士：候艳艳李笑容八、入院生命体征：体温：36.5℃脉搏;72次/分

呼吸：20次/分血压：130/80mmhg现病史患者于2005年在我院行“胆囊切除术”时化验血尿酸高(具体不详)，血肌酐150-200umol/L，给予口服别嘌呤醇、海昆肾喜及金水宝。此后患者定期复查，肾功缓慢进展。2013-06患者无原因出现纳差、恶心、呕吐，再次就诊于我院，确诊，慢性肾脏病5期肾性贫血，于2013-6-22行腹膜透析置管术，全程顺利。术后患者行规律腹透，3次/天，出入基本平衡。出院后患者自行家中腹透，一般扰况较好。于2013-11-7日因观下肢水肿10余日入住我院，行腹透4次/天及间断静点聚明胶肽+托拉塞米后症状好转。患者于2016年12月因腹透液变浑浊就诊于我院，查胸CT示右侧大量胸腔积液，并右肺下叶膨胀不全。予以胸腔闭式引流，继续腹膜透析、保肾、纠正贫血及对症治疗。后好转出院，出院诊断为:1.慢性肾脏病5期2.右肺腺癌IV期3.高血压病3级(极高危组）4冠心病5.右肾切除术后6.肝囊肿7肾囊肿8.胸腔积液9.右肺中上叶结核，并钙化。现病史出院后规律口服用药，患者于6天发现腹透液变浑浊，无恶心呕此，

现为进一步诊治收入我科，病程无发热，乏力，血压控制在130-120/70-80mmHg,偶有咳嗽，伴有白痰，恶心呕吐，偶有腹泻，喜右侧卧位，间断下肢水肿，透析后可缓解，排尿困难。饮食差，睡眠可，精神差，小便如前述，大使困难，体重无明显变化。高血压病史30余年，血压最高200/120mmHg，目前口服伲福达及美托洛尔缓释片和双肼曲嗪片，血压控制在在130-120/70-80mmHg;冠心病史10余年;2005年发现左肾多发囊肿;2009年患脑梗，口服脑心通。传染病史:无。预防接种史:无。手术外伤史:1990年因右肾血管纤维瘤于我院行右肾切除术2005年于我院行胆囊切除术。输血史:无。药物过敏史：无。既往史查体:T:36.5CP:72次/分R:20饮/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，神清语利，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无贫血貌。头颅五官端正，眼脸及颜面部无浮肿，眼球活动自如，咽无充血，气管位置居中，双肺呼吸音情，无干湿罗音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁可见腹膜透析管，腹软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查护理计划时间护理诊断预期目标护理措施评价日期效果评价8.29疼痛；腹痛与腹膜炎症有关疼痛症状缓解1.严密观察疼痛的变化，了解疼痛的特点，还应通过观察神志、面容、生命体征等变化，判断疼痛的严重程度。2.应协助病人采取有利于减轻疼痛的体位，缓解疼痛，减少疲劳感。对于烦躁不安病人，应加强防护安全措施，防止坠床。3.当急性腹痛诊断未明时，最好予以禁食，必要时进行胃肠减压。4.遵医嘱合理应用药物镇痛针对病人发生腹痛的病因，教给病人缓解或预防腹痛的方法。9.39.521护理计划时间护理诊断预期目标护理措施评价日期效果评价8.29营养失调；与食欲减退、消化吸收功能紊乱有关患者在院期间获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。1)蛋白质:慢性肾衰竭病人由于植物蛋白中含非必需氨基酸多，因此应质为优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，最应根据病人的GFR来调整，尽量减少摄人，如花生、豆类及其制品。(2)改善病人食欲:适当增加活动量,加强口腔护理，提供整洁、舒适的进食环境，提供色、香.味俱全的食物(3)用药护理:必需氨基酸(EAA)、a-酮酸9.39.521护理计划时间护理诊断护理目标护理措施评价日期效果评价8.29潜在并发症；水、电解质、酸碱平衡失调维持机体水电解质酸碱平衡1、休息与体位；应绝对卧床休息以碱轻肾脏负担。下肢水肿者抬高下肢促进血液回流。2、维持与监测水平衡；严格记录24小时出人量,同时将出人量的记录方法、内容告诉病人,以便得到病人的充分配合3、监测血清钾、钠、钙等电解质的变化，如发现异常及时通知医生处理。4、限制钠盐5、密切观察有无高钾血症的征象,如脉律不齐、肌无力、心电图改变等，低钙血症的征象，如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。9.39.521护理计划时间护理诊断预期目标护理措施评价日期效果评价8.29有皮肤完整性受损的危险与营养不良，皮肤干燥，长期卧床有关防止皮肤受损再次发生。1、每2小时翻身一次，，按摩局部受压部位，及时更换床单。2、搬动病人时避免用力拖、拉。3、保持床单位清洁、干燥，平整无皱褶。4、教会患者床上活动，避免长期保持一个姿势。5、做好皮肤护理。9.39.521护理计划时间护理诊断预期目标护理措施评价日期效果评价8.29活动无耐力与并发高血压、心力衰竭、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱等因素有关活动耐力增强1、休息与活动：环境安静，危重患者应绝对卧床休息2、安全护理：指导病人活动动作缓慢，如出现头晕，心慌，出汗时应卧床休息并告知医护人员，多巡视观察病人3、生活护理：限制活动期间协助病人完成个人生活活动，卧床应注意预防压疮，呕吐后即使漱口9.39.521护理计划时间护理诊断预期目标护理措施评价日期效果评价8.29有感染的风险与腹膜透析有关患者住院期间无新增感染1、监测感染征象:体温>37.5C时即提示存在感染。准确留取各种标本如体液、尿液、血液等送检。2、

预防再生感染;有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并空气消毒。各项检查治疗严格无菌操作,加强生活护理，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。卧床病人应定期翻身，指导有效咳痰。病人应尽量避免去人多聚集的公共场所。接受血液透析的病人可进行乙肝疫苗的接种，并尽量减少输注血液制品。3、用药护理;遵医嘱合理使用抗生素，并观察药物的疗效和不良反应。9.39.521护理计划时间护理诊断预期目标护理措施评价日期效果评价8.29有发生跌倒坠床的危险与其年龄大，活动不便有关患者未发生跌倒坠床。1、提供安全的住院环境，提供足够的光源，保持地面清洁干燥，清除病房床旁及走道障碍。2、指导患者及家属熟悉病室环境，给予醒目标识。3、给予患者床头放置警示标识，嘱留病人卧位时应立起床档，加以保护。4、固定病床轮子，确保安全。5、指导病人穿合适的鞋及衣裤，避免摔倒。9.39.521护理计划时间护理诊断预期目标护理措施评价日期效果评价8.29焦虑与担心疾病预后不佳有关减轻病人的焦虑1、评估病人的心理反应，经常关心病人2,、建立良好的护患关系，对病人进行心理疏导。3、护理人员应给予病人理解、同情和关心，鼓励病人说出自己的感受，及时回答病人及家属的疑问。4、帮助患者树立战胜疾病的信心与勇气。9.39.521护理计划时间护理诊断预期目标护理措施评价日期效果评价8.29知识缺乏缺乏相关疾病和预防的知识病人能够复述慢性肾功能衰竭和急性腹膜炎的有关知识。1、帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识。2、指导病人注意卫生合饮食规律，生活起居规律，劳逸结合，保持乐观情绪，避免过度劳累。3、指导病人合理正确的用药，了解药物不良反应，出现异常及时就诊。9.39.521健康宣教1、注意休息，避免劳累，由于钙代谢失常引起骨质疏松，要注意安全，防止骨折，因有凝血异常要防碰伤、跌伤。2、因免疫功能低下、贫血、营养不良等易致感染故要积极防治。

3、家庭腹膜透析指导①环境要求；最好在卧室、个人办公室进行，注意室内干净，减少物品放置，避免苍蝇、其它飞虫或灰尘在空中飞扬，并要避免通风口。透析前用“84”消毒液抹拭室内用物的表面，透析后注意通风。②病人要学会测量体重、血压、体温和脉搏及其记录方法。③熟练掌握无菌透析操作技术、术前洗手、带口罩、消毒敷料的包扎、输液管道的连接和卸除方法等。健康宣教④教会病人腹透操作步骤准备→将新鲜透析液接上“Y”型管组→冲洗→接上输液管组→引流及灌入→消毒及重组“Y”型管组。⑤腹膜炎的观察:腹膜炎发生的原因通常是由细菌通过透析管进入腹腔引起感染:表现为透析液浑浊、持续性腹痛,部分病人有发热等。感染一旦出现，应停止腹透及时就诊。4腹膜透析饮食指导①宜摄取优质高蛋白饮食如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等食入蛋白质量为每日1g/kg,再加上腹透丢失的每日约10g。②摄入较高的热量和含B族维生素和维生素C丰富的食物。③若有体重迅速增加、水肿、高血压和少尿者应适当限制水、钠的摄入。④血钾较高的病人避免进食含钾丰富的食物如鲜蘑菇、榨菜、马铃薯、冬笋、红枣干等。尽可能避免高磷饮食如黄豆、猪肝、牛肝、鸡肝、鸡蛋黄、鲤鱼、鱿鱼、虾子等。5定期随诊每3个月1次针对病情发展进行监测如血红蛋白、白细胞计数、血尿素氮、血肌酐及电解质等。出院指导1注意休息：避免劳累，防治骨折、跌伤。2注意个人卫生，长期卧床者鼓励坐起或被动运动。3注意自我保健意识，预防感染，避免各种应激因素。4能准确监测血压、体重的变化，警惕腹泻、腹水、高血钾等症状出现。5饮食指导：选用优质低蛋白、低磷、高热量食谱的方法。6了解尿、血液生化指标变化的意义，定期门诊复查，发现异常情况及时就诊。谢谢聆听

欢迎指正！规范化护理查房

护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质

护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的

自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房

按护理能级分类

护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量

按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：

1.掌握病人的护理要点、重点、难点

2.解决病人实际问题

3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力

2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能

3.解决病人实际问题

4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结

护理查房的实施

查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施

进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士

护理查房的实施

查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士

护理查房的实施

1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等

护理查房的实施

讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。

以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。

重点：操作流程