mrsa感染的问题和治疗策略课件整理

mrsa感染的问题和治疗策略11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。mrsa感染的问题和治疗策略mrsa感染的问题和治疗策略11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。MRSA感染的问题和治疗策略

金黄色葡萄球菌是常见的毒性较强的细菌，自青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解β-内酰胺环，对青霉素耐药。因而人们又研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。1959年用于临床，有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillinresistantStaphylococcusaureus,MRSA),MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内和社区感染的重要病原菌之一。农村教育是我国教育体系中的薄弱环节，因农村客观条件限制，农村小学语文教学质量与城市相比具有较大差距，因此，学校及教师应加强农村小学语文教学研究，创新和变革语文教学模式，加强语文教师能力培养，从而提高农村小学语文教学水平。一、农村小学语文教学存在的问题1.农村小学语文教学过于依赖教材教材是小学语文教学的主要资源，也是教师开展各种教学活动的文本参考。但在当前农村小学语文教学中发现，其教学过于依赖语文教材，无法体现出小学语文教学的创新性与时代性[1]。造成上述问题的主要原因在于农村小学教学资源极其有限，教材成为农村小学语文教师唯一的教学资源，无论是教学内容、教学模式，还是课堂活动、作业布置，均通过教材了进行设计，这一情况制约了学生创新能力与创造能力的提升，同时也弱化了小学语文教学的效果。2.农村小学语文教学方式亟待创新信息时代背景下，当前各种先进教学方式被应用于各个学科之中，但由于农村各项教学设备缺失、教师教学能力不足等原因。在农村小学语文教学之中，依旧采用传统教学模式，即教师在讲台上阐述教学内容，学生坐在教室里被动接受知识，在这一模式下，学生的主体性难以凸显，农村学生语文学习积极性较低，整体语文课堂氛围十分枯燥。小学生年龄较小，学生语文学习的主要动力源自兴趣爱好，因此这种沉闷的课堂教学模式不利于学生语文学习，在一定程度上制约了学生的发展。3.农村小学语文教学理念严重滞后小学语文教师长期在农村教学，缺乏必要的教育培训，从而造成语文教师对先进的教学理念不熟悉，无法在日常教学中灵活应用。因此，当前农村小学语文教学理念严重滞后，依旧以应试教育作为语文教学的主要目标，主要对学生语文基本技能及知识加以训练，而忽视了学生情感教育及人文教育的重要性。长此以往，农村学生语文综合能力水平无法体现，是城市、农村小学生语文素养培养差异的主要原因。二、农村小学语文教学改进策略1.农村小学校需加强语文教师能力农村小学各学科师资力量与城市相比具有明显差距，众所周知，农村学校薪资待遇较低、各方面基础设施建设不足，导致农村小学教师岗位吸引力低下，部分农村小学语文教师数量无法满足当前教学需求，甚至会出现一名语文教师需要负责3至5个班级教学的现象，严重影响了农村小学的师资水平与教学效果[2]。因此，必须加强农村小学师资力量建设，相关教育部门应加大农村教育投入力度，提升农村小学教师岗位吸引力，从而扩大农村师资队伍，以满足当前农村语文教学对教师数量的需要。另外，还需加强农村小学教师培养工作，教师能力与素养是改进农村小学语文课堂教学效果的重要因素，只有保障教师具有先进的教学技巧和方法，才能不断加强农村小学语文教学质量，提高语文教学效率。笔者认为，可采取城乡教师交流模式，将区域内农村与城市语文教师相互调换岗位，通过一段时间的体验和沟通，提升农村语文教师教学水平，从而改善当前农村语文教学现状[3]。2.农村小学语文重视学生评价方式鉴于当前部分农村学生对语文学习兴趣不足、自信心较低的问题，笔者认为，语文教师应采用更为多元化的学生评价方式，转变以往以考试成绩作为学生评价方式，从而激发学生的学习兴趣与积极性。在农村小学语文教学之中，教师应建立全面化、多元化评价体系，通过学生语文自评、生生互评、教师评价的方式，全面了解学生语文学习的实际情况。同时，降低期中、期末考试成绩在学生评价中的比重，将学生语文课堂表现、学习态度、语文作业情况、活动参加情况等方面进行综合性的分析，最终形成科学、全面的学生评价结果，这一评价方式考查学生多种能力及素养，能够真实体现出学生的学习情况[4]。另外，科学的学生评价结果是教师语文教学参考内容之一，语文教师分析学生评价结果中的共性及特性情况，从而转变小学语文教学方向与模式，有效提升农村小学语文教学质量。3.农村小学语文教师应用情境教学教学方式方法是转变当前农村小学语文教学现状的首要措施，教师应通过各种手段引入新型教学模式，从而加强学生语文学习水平，激发学生语文学习兴趣。在语文教学之中，根据教学内容设计相应情境，使学生在生动且充满趣味的情境中开展学习，这一教学模式被称之为情境教学法。情境教学法是当前各个学科高效教学的重要手段，在农村小学语文教学之中，因其缺乏相应的教学资源，部分先进教学方法难以落，而情境教学法应用较为简单，效果较好，可在农村小学语文课堂中广泛应用。例如，在《爬山虎的脚》教学之中，为提升学生的学习兴趣，培养学生善于观察的能力和习惯，教师可带领学生到自然环境之中，观察爬山虎的实际形态，感受爬山虎脚的功能与特点，使学生在自然情境中进行学习，有效提升学生的学习质量和积极性，从而保障农村小学语文教学效果。通过这一形式，充分挖掘农村特有的乡土教学资源，并利用乡土资源开展语文教学，是当前农村小学语文教学质量提高的主要策略。结语综上所述，语文学科是小学基础教育中的重点，不仅影响到学生未来的语文学习，同时也是学生交流能力和人文素养培养的关键阵地，农村小学受到客观条件的制约，其语文教学存在一定的问题，这需要上级教育部门、学校、教师及社会各界加以重视，从而完善农村小学语文教学，为学生未来学习奠定坚实基础。综合实践活动课程与其他课程相比，最大的特点在于它的实践性，这也是它对传统课程的最大挑战，同时也给我们常态化实施这门课程带来了一定的困难，再加上在农村小学开发与组织实施课程资源的复杂性、艰巨性等因素，这门亮点课程在多数农村小学还仅仅停留在课程表上。下面，我就结合自己多年一线的教学实践，谈一谈自己对农村小学开展综合实践活动的一些探索与思考。一、农村小学开展综合实践活动的现状分析（一）对课程认识不足通过问卷调查，并依据调查结果进行数据分析，发现大多数学校的教学管理人员和综合实践活动课的一线任课教师对其课程的目标、性质和内容理解很不到位，如对教学课时的安排、活动地点的选择指导、如何开发课程资源、如何开展活动等问题基本不了解，在这样的背景下，所实施的综合实践活动也就偏离了开设这门课的宗旨。另外在调查中，还发现有的学校，甚至还在借综合实践活动这门新课程提升学校的办学品位，但在实际实施过程中仅停留在上级检查时做做样子这一层次上。（二）对教材依赖性太强综合实践活动课是一种特殊的课程形态，在国家层面上只给我们制定了课程指导纲要及实施指南，没有课程标准，更没有整套的、系统的教材和教学参考书。在许多地区的自编教材中，由于编写人员所占的高度与农村小学的实际差距太大，教材能真正面向农村推广的可行性太小，而农村小学中的本类学科专家少之又少，加之教育行政部门的课程执行大多停留在表面，长期以来，任教这门课程的教师产生了一种依赖心理，在等待给定的教材，这门课就这样被忽略了。（三）农村学生自身因素的制约由于农村经济条件的落后，学生家长普遍外出务工，导致现在农村小学，绝大多数学生是留守儿童，这些学生一般与年龄较大的爷爷奶奶生活在一起，相对而言，生活区域及平时的活动范围较小，对信息的搜集整理及处理能力较弱，再加上这些爷爷辈奶奶辈的家长对这门新课程认识的不足，得不到重视，学生的正常活动都不能正常开展，因此师生对这门课程的积极性不高，从而影响了活动课的实施。二、农村小学开展综合实践活动的几点对策（一）加强理论学习，转变教师观念综合实践活动课程的特殊性，决定了它是在没有教材、没有固定模式的情况下进行，而这对于长期习惯学科教学的教师来说，无论是理念意识、还是自身能力素质都极具挑战性，因此，加强教师理论培训，转变教师教学理念是综合实践活动课常态化实施的重中之重。教师作为综合实践活动过程中的组织者、引导者、合作者，首先要有突破封闭的教材和封闭的课堂的意识，把农村生活与学生实践结合起来，其次还要做好学校、家庭、社会间的相互沟通，取得家庭及社会的支持，三者间形成合力，最终促使综合实践活动课程在农村小学得以常态化实施。（二）发挥农村优势，挖掘课程资源农村是一个充满朝气、充满生机的地方，它也是一本取之不竭、用之不尽的活教材，它的自然风光、风土人情为农村小学常态化实施综合实践活动课，提供了无限的可利用资源，而我们教师当前要做的就是要对这些可利用的课程资源进行整合、开发，使我们农村学生在农村这个大环境下，最大限度地亲近农村，从中获取知识，提高自身的综合能力。教师可立足农村的农耕文化、人文文化及地理文化开发课程资源。农村中的风土人情、劳动人民的精神文化生活、大自然美景等都可以作为活动主题，譬如“农村某地农耕文化研究”、“农村某地红白喜事风俗研究”、“关于农村农民交通安全意识的现状调查”等等。通过这些活动主题，从农村农耕文化研究、农村风俗人情研究、农村历史地理研究等维度切入，充分利用学生生在农村、长在农村的天然优势，激发学生探寻农村的欲望，增强学生热爱农村、热爱家乡的情感。（三）课内外相结合，注重实践能力综合实践活动课程最为显著的特点就是能将课内学习与课外学习很好地融合到一起，而这也正是我们教师所追求的，让学生通过课堂所学知识，并综合运用课堂所学知识，走出课堂、主动实践、亲身体验，真正实现学以致用。所以说，我们一线教师必须注重学生课内学习与课外学习实践相结合，尤其是要注重对学生课外实践能力的提升。例如开展“注意交通安全”活动，引导学生为农民讲解交通法规、识别交通标志、做交通安全义务宣传员，体验为人民服务带来的快乐；又如开展“认识秸秆焚烧的危害”这一活动，让学生走出课堂访问当地环保部门的工作人员及到卫生院采访呼吸科的医生，进行调查研究，使学生真正认识到焚烧秸秆带来的危害，增强学生的环保意识。综合实践活动课不同于语、数、英等学科，决不能单纯地依赖教师在教室内的传授，而要把校内课程资源和校外大课程资源有机地融合起来，把学校教育、家庭教育和社会教育有机地融合起来。（四）巧用乡土地理优势，丰富组织方式近年来，随着学校布局调整的深入开展，在农村小学，学生生活的村落极为分散，学生在小组课外活动时很不方便，因此，在综合实践活动过程中，老师可针对农村特有的乡土地理优势，对学生活动的具体组织形式进行重组。在校内或在学校周边开展活动时，可由学生的兴趣、特长、爱好，自由协商后成立活动小组，（下转13页）（上接5页）同时让小组的成员尽可能覆盖更多的村庄，以利于将学生按地域划分活动，保证学生课外活动顺利进行，同时这样还可以打破班级界限，以相对附近同学建立小组，不仅消除了学生课外活动可能带来的安全隐患，而且使学生互相合作，体验活动过程，分享活动收获，一举数得。总之，在农村小学常态化实施综合实践活动课，教师必须充分发挥农村优势，并最大限度地开发利用农村丰富的资源，就实避虚、因地制宜，合理指导学生开展具有农村特色的综合实践活动，让学生走出课堂，亲近大自然，为学生的健康成长提供开放的广阔空间，促使他们养成良好的个性品质，以实现综合实践活动课程育人价值的最大化。 EuropeMRSA 28%VRE(E.faecium) 8(22)%Spneumoniae/penicillin 15%Jones,RN.PersonalCommunications,February2008 UnitedStatesMRSA 54%VRE(E.faecium) 27(72)%S.pneumoniae/penicillin 15% AsiaPacificMRSA 42%VRE(E.faecium) 5(10)%Spneumoniae/penicillin 32% LatinAmericaMRSA 38%VRE(E.faecium) 9(36)%Spneumoniae/penicillin 13%

G+全球耐药状况（2005-2006)不同地区MRSA发生率（GPRS)％我院MRSA发生率(80.55-85.5%)MRSA感染的危害MRSA感染可能增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSE

etal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较5：

MRSAvsMSSA比值比研究MSSA:methicillin-sensitivestaphylococcusaureus美国部分感染病的年死亡数感染病死亡数年份MRSA感染19，000*2005AIDS1，57982004TB6622004病毒性肝炎57932002SARS0全部禽流感*在医院内死亡数0全部CID2008;46(S5):S344低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：存活率79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治疗:黄金6小时CritCareMed2006;34:1589–15961.LodiseTP,etal.ClinInfectDis.2003;36:1418-1423.2.IreguiMI,etal.Chest.2002;122:262-268.051015202530354045菌血症1

呼吸机相关肺炎2病死率(患者的%)早期治疗延误治疗P=.05P<.01金葡菌延误正确的抗菌治疗导致病死率上升早期12.5h晚期28.6h2“延迟”、“及早”分界点为44.5h11.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.KhatibR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2006;25:181-185.

4.TeixeiraPJZ,etal.JHospInfect.2007;65:361-367.5.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.a研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症社区获得性-菌血症金葡菌菌血症呼吸机相关肺炎病死率(患者%)正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P<.0011a3P<.05P=.0224aP=.02不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-4不恰当初始治疗定义为：分离到的病原菌对所使用的药物不敏感5PA:Pseusoaeruginosa;SA:Staphylococcusaureus;AS:Acinetobacterspecies;KP:Klebsiellapneumoniae;ES:Enterobacterspecies;SP:StreppneumoniaeOther:Ecoli,Haemophilusinflu,SerratiaKollefMHClinicalInfDis2000,31(S4):131-8VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌金葡菌不动杆菌属

由此可见目前临床上MRSA感染发生率高，死亡率高，而延误早期治疗和不恰当的初始抗菌治疗是死亡率高的主要原因。因此临床医生应当充分考虑MRSA感染的危险因素，不能因为等待病原学诊断而延误早期经验性治疗的针对性。经验性抗菌治疗不是个人经验或用药习惯基本参考依据病原菌的分布频率某类病原菌感染的危险因素当地药敏资料指南推荐HA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养

近期使用抗生素CA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触

群聚/不健康的生活方式监狱军营免疫功能低下

某些体育运动

共用器械/毛巾

吸毒1.MRSAInfection.MayoClinic2007.Availabeat:mayoclinic/health/mrsa/DS00735/DSECTION=4.2.GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.3.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.4.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危险因素肺炎(包括VAP)需要覆盖MRSA的考虑流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎已接受多种抗GNB治疗不效接受侵入性监测或治疗所在社区流行MRSA免疫功能低下吸毒者MV>7d气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见GPC具有抗MRSA活性的药物包括:万古霉素替考拉宁米诺环素SMZ-CO

利福霉素治疗MRSA感染的药物利奈唑胺万古霉素的发展史1952年KornfeldEC博士（EliLilly化学家）从太平洋婆罗州岛收集的土壤中发现东方链霉菌的发酵产物具有抗金葡菌（包括产酶株）活性。经纯化获得临床可用制剂，命名Vancomycin（万古霉素）。1958年根据万古霉素治疗耐青霉素金葡菌（PRSA）的开放性研究资料，FDA批准万古霉素上市。1950’后期和60’初期甲氧西林等新青霉素上市，成功治疗PRSA感染。万古霉素未能成为治疗PRSA的主流药物。60’初期很快出现耐甲氧西林金葡菌（MRSA），随之证明万古霉素对MRSA有高度抗菌活性近30余年来，MRSA不断增加，万古霉素成为治疗MRSA的代表性药物。随着MRSA的增加，激起抗MRSA药物开发的高潮，超过对抗GNB药物的开发。部分药物已经上市。万古霉素的广泛应用，特别是治疗“艰难梭杆菌肠炎”（抗生素相关腹泻）口服万古霉素的过多使用，出现VRE并呈不断增加趋势。日本1996年发现、1997年报道第一例万古霉素中介耐药的MRSA以来，MRSA对万古霉素的耐药成为世界热点和焦点。

万古霉素进入过时

VS决未过时的争论EntersObsolescenceOrNotObsolescence渐渐过时论（Obsolescence

）“MICCREEP”（MIC漂移），敏感范围的上界(≤2μg/ml)出现治疗失败出现了VISA和VRSA由于分子量大（约1449Daltons）和亲水性，其组织穿透力差。增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性和有效性决未过时论（NotObsolescence）VRSA和VISA很少，hVISA检测技术缺少标准化，临床意义不肯定。1997～2000年12个亚洲国家监测，1357株MRSA中没有发现VRSA和VISA。hVISA为4.3%。SENTRY每年监测hVISA5.3%～7.8%，没有显示逐渐增加的趋势。CLSI将金葡菌万古霉素这点从MIC≦4μg/mL改为2μg/mL。但FDA规定的折点仍是4μg/mL万古霉素传统的体外药敏和治疗重症MRSA感染的成功率之间没有联系。与抗MRSA新药比较，疗效并不逊色。万古霉素仍然治疗MRSA感染的标杆，新药临床实验均以其作对照，虽然某些新药在某些方面显示有点，但总体上还没有全面超优万古霉素的新药。万古霉素另有一个重要优点，即没有药物相互作用。尽管万古霉素使用说明书罗列了一系列副作用，但实际临床应用非常安全。

国内葡萄球菌对万古霉素始终保持100%敏感率葡萄球菌菌株数R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-20067135500%0%100%1998-2006全国细菌耐药监测结果1、李家泰,AllanJWeinstein,杨敏等.中国细菌耐药监测研究.中华医学杂志2001;81(1):8-162-7.国家细菌耐药性监测中心监测数据总结利奈唑胺利奈唑胺是一种全新类别的噁唑烷酮类药物，也是继磺胺和喹诺酮后，第三个合成的抗菌素静脉、口服两种剂型，口服吸收迅速完全，绝对生物利用度约为100%，可进行序贯治疗作用机制与核糖体50S结合，阻止30S-mRNA复合物的形成，影响细菌蛋白质的合成而具有杀菌作用，且于其他抗菌素几乎无交叉耐药全面覆盖G＋菌－金葡菌、肠球菌、链球菌独特的药代动力学，药物快速分布于灌注良好的组织，具有强大的体液和组织穿透性药物不影响细胞色素P450酶代谢，轻、中度肝功不全患者无需调整剂量。药物对肾功能无影响。利奈唑胺强大的组织穿透性

肺上皮衬液浓度血浆浓度金黄色葡萄球菌MIC90给药后时间(小时)平均浓度(µg/mL)斯沃®在肺上皮衬液浓度远高于金黄色葡萄球菌MIC90组织浓度与血浆浓度的比例~40%10~40%1177%10~10%9~50-60%8替考拉宁

~20%7~30%611-17%4,50-18%2,37-13%1万古霉素

55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液

汗液肌肉

炎性渗出液

上皮细胞衬液

脑脊液

骨

组织

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

万古霉素和利奈唑胺治疗院内肺炎疗效相当在利奈唑胺提交给FDA的临床报告中详细描述了治疗医院内肺炎的临床研究.该研究用万古霉素和利奈唑胺进行对照显示万古霉素可评价临床疗效为60%,利奈唑胺可评价临床疗效57%0102030405060利奈唑胺万古霉素

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