慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊疗规范与进展课件

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD)诊疗规范与进展概述慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease，以下简称COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。对COPD患者进行规范化诊疗，可阻抑病情发展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。

COPD发病是——遗传与环境致病因素共同作用的结果

（一）遗传因素某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。欧美研究显示，重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。我国人群中α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺气肿发病中的作用尚待明确。基因多态性在COPD的发病中有一定作用。（二）环境因素

1.吸烟：吸烟是发生COPD最常见的危险因素。吸烟者呼吸道症状、肺功能受损程度以及患病后病死率均明显高于非吸烟者。被动吸烟亦可引起COPD的发生。2.职业性粉尘和化学物质：当吸入职业性粉尘，有机、无机粉尘，化学剂和其他有害烟雾的浓度过大或接触时间过长，可引起COPD的发生。（二）环境因素

3.室内、室外空气污染：在通风欠佳的居所中采用生物燃料烹饪和取暖所致的室内空气污染是COPD发生的危险因素之一。室外空气污染与COPD发病的关系尚待明确。（二）环境因素

4.感染：儿童期严重的呼吸道感染与成年后肺功能的下降及呼吸道症状有关。既往肺结核病史与40岁以上成人气流受限相关。5.社会经济状况：COPD发病与社会经济状况相关。这可能与低社会经济阶层存在室内、室外空气污染暴露，居住环境拥挤，营养不良等状况有关。主要内容AECOPD定义和诱因AECOPD的临床评估AECOPD的治疗AECOPD经常遇到的问题COPD诊治进展COPD定义COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。在吸入支气管舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）<70%，则表明存在不完全可逆的气流受限。AECOPD定义AECOPD：在COPD疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。COPD肺部炎症“溢出”，

产生全身炎症和全身效应

肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力衰竭骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血抑郁全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D“溢出”

BarnesandCelli,

EurRespirJ2009骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白（CRP）血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D（SPD）全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心脏病心力衰竭抑郁骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血COPD急性症状加重的常见诱因呼吸系统感染气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病

慢性细菌定植慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子肺功能进行性下降生活质量进行性恶化感染/吸烟/刺激物慢性循环急性循环诱因和影响DonaldsonThorax2002AECOPD对肺功能的影响*P<0.05

患者年龄、体型、性别、肺功能、吸烟习惯无差异长期吸入激素用量无差异非频发急性加重患者频发急性加重患者FEV1下降*与社会脱节生活质量变差进一步加重住院危险增加极度焦虑肺功能减退症状加重死亡率升高COPD急性加重的影响疾病负担沉重活动受限AECOPD严重程度的评估

与患者急性加重前病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析和其他实验室检查指标进行比较，可据以判断本次急性加重的严重程度。（1）肺功能测定：一秒钟用力呼气容积FEV1＜1L提示严重发作。但加重期患者常难以配合肺功能检查。AECOP严重程度的评估（2）动脉血气分析：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.30提示病情危重，需进行严密监护并给予呼吸支持治疗。若有条件，应转入内科或呼吸重症监护治疗病房（MICU或RICU）。AECOPD严重程度的评估（3）胸部影像学、心电图（ECG）检查：胸部影像学检查有助于鉴别COPD加重与其他具有类似症状的疾病。若出现低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上的情况，要警惕肺血栓栓塞症的可能，宜安排CT肺动脉造影（CTPA）等相关检查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的诊断。AECOPD严重程度的评估（4）其他实验室检查：血象（血白细胞、红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等）、血液生化指标等检查以及病原学检测等均有助于判断COPD急性加重的病情，指导诊疗。AECOPD的鉴别诊断鉴别诊断肺炎充血性心衰气胸胸腔积液肺栓塞心律失常Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)AECOPD呼吸衰竭动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下,PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg,提示呼吸衰竭PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气AECOPD目标治疗短期目标治愈/改善症状尽快恢复细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减轻长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担AECOPD的治疗严重程度分级：目前尚无一致意见ATS/ERS新指南治疗参考建议：I级：门诊治疗II级：住院治疗III级：急性呼吸衰竭－ICU治疗急性发作期的门诊治疗适用于:轻中度COPD患者急性加重期支气管扩张剂:适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug急性发作期的门诊治疗适用于:轻中度COPD患者急性加重期糖皮质激素:全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复基础FEV1<50%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天急性发作期的门诊治疗适用于:轻中度COPD患者急性加重期抗生素具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素根据不同的肺功能状态,兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素AECOPD的住院治疗住院治疗的指征：1.症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；2.出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；3.新近发生的心律失常；4.有严重的伴随疾病；5.初始治疗方案失败；6.高龄；7.诊断不明确；8.院外治疗效果欠佳。收住ICU的指征：1.严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；2.出现精神障碍，如嗜睡，昏迷；3.经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严重低氧血症（PaO2<50mmHg）和（或）严重高碳酸血症（PaCO2>70mmHg）和（或）严重呼吸性酸中毒（PH<7.30）无缓解，或者恶化。急性发作期的住院治疗根据症状、血气分析、X线胸片评估病情的严重程度。控制性氧疗:氧疗是COPD住院患者的基础治疗。无严重合并症的患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO2>60mmHg或脉搏血氧饱和度SpO2>90％）。应予控制性低浓度氧疗，避免PaO2骤然大幅升高引起呼吸抑制导致CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧疗30分钟后，须复查动脉血气以了解氧疗效果。急性发作期的住院治疗氧疗的目标：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生给氧方式:鼻导管,Venturi,面罩,机械通气急性发作期的住院治疗

支气管舒张剂短效β2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗(A级证据)若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等）β2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)2.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17支气管舒张剂是控制COPD症状的重要治疗药物，主要包括β2受体激动剂和抗胆碱能药。首选吸入治疗。短效制剂适用于各级COPD患者，按需使用，以缓解症状；长效制剂适用于中度以上患者，可预防和减轻症状，增加运动耐力。

支气管舒张剂治疗甲基黄嘌呤类药物亦有支气管舒张作用。不同作用机制与作用时间的药物合理联合应用可增强支气管舒张作用、减少不良反应。支气管舒张剂治疗11.β2受体激动剂(雾化吸入)：短效β2受体激动剂（SABA）主要有沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林（Terbutaline）等定量雾化吸入剂，数分钟内起效，疗效持续4-5小时，每次100-200μg（1-2喷），24小时内不超过8-12喷；长效β2受体激动剂（LABA）主要有沙美特罗（Salmeterol）、福莫特罗（Arformoterol）等，作用持续12小时以上，每日吸入2次。支气管舒张剂治疗2.抗胆碱药（雾化吸入）：短效抗胆碱药（SAMA）主要有异丙托溴铵（Ipratropiumbromide）定量雾化吸入剂，起效较沙丁胺醇慢，疗效持续6-8小时，每次40-80μg，每日3-4次；长效抗胆碱药（LAMA）主要有噻托溴铵（Tiotropiumbromide），作用时间长达24小时以上，每次吸入剂量18μg，每日1次。支气管舒张剂治疗3.甲基黄嘌呤类药物：包括短效和长效剂型:短效剂型如氨茶碱（Aminophylline），常用剂量为每次100-200mg，每日3次；长效剂型如缓释茶碱（TheophyllineSR），常用剂量为每次200-300mg，每12小时1次。高剂量茶碱因其潜在的毒副作用，不建议常规应用。支气管舒张剂治疗3.甲基黄嘌呤类药物：吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，降低疗效；高龄、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药等均可能使茶碱血药浓度增加。由于此类药物的治疗浓度和中毒浓度相近，建议有条件的医院监测茶碱的血药浓度。支气管舒张剂治疗急性发作期的住院治疗

雾化吸入更适合AECOPD患者无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量比静脉/口服起效快,疗效好无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少可以混合用药急性发作期的住院治疗

雾化吸入疗法的优点

药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小三联疗法

近来研究表明，COPD进展的患者中可应用“三联疗法”——即：

吸入长效β受体激动剂＋吸入糖皮质激素＋吸入噻托溴铵，具有显著的疗效。应用“三联疗法”的患者肺功能、临床症状和生活质量等均获得显著改善，尤其急性加重减少了62％。353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 支气管舒张作用更强作用时间更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/异丙托溴铵沙丁胺醇异丙托溴铵联合支气管扩张剂：三大优势对FEV1的改善，显著优于单用β2受体激动剂急性发作期的住院治疗

Chest.1994.105(5):1411-1419时间(小时)起效更迅速炎

症小气道病变气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡附着丧失弹性回缩减弱气流受限舒利迭ICS+LABA直击COPD病因舒张支气管ICS丙酸氟替卡松LABA沙美特罗丙酸氟替卡和沙美特罗协同互补，1+1>2抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物。AECOPD的抗菌药物住院治疗通常COPD轻度或中度患者急性加重时，主要致病菌常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或极重度患者急性加重时，除上述常见致病菌外，常有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染。AECOPD的抗菌药物住院治疗AECOPD抗菌治疗策略

应该符合GOLD的总体治疗原则:减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率抗生素治疗的标准-Anthonisen标准I类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素II类患者具有两项标准有脓性痰,推荐使用抗生素无脓性痰,不推荐使用抗生素III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素标准:1)气促加重2)咳嗽痰量增加3)脓性痰COPD患者急性加重期病原菌分层分组定义病原微生物A轻度COPD流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,卡他莫拉氏菌,肺炎衣原体,肺炎支原体B无铜绿假单胞菌感染高危因素中重度COPDA组+肠杆菌科,肺炎克雷伯杆菌,大肠杆菌,变形杆菌,肠杆菌属等C有铜绿假单胞菌感染高危因素中重度COPDB组+铜绿假单胞菌重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV1<30%）推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素AECOPD入院患者抗生素经验治疗分组诊断口服治疗其他可选择药物非口服治疗A轻度COPD无合并疾病一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星B中-重度COPD无铜绿假单胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉维酸阿莫西林-克拉维酸二代或三代头孢菌素，左旋氧氟沙星，莫西沙星环丙沙星C中-重度COPD有铜绿假单胞菌感染高危因素环丙沙星具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷类抗生素感染铜绿假单胞菌的危险因素近期住过院频繁应用抗生素(4次/年)或者近期3月内用过抗生素重度COPD(FEV1<30%预计值)既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌稳定期有铜绿假单胞菌COPD急性加重住院患者在应用支气管舒张剂基础上，可口服或静脉滴注糖皮质激素。使用糖皮质激素要权衡疗效及安全性。建议口服泼尼松龙每日30-40mg，连续7-10d后减量停药也可以先静脉给予甲泼尼松龙，40mg每日一次，3-5d后改为口服。延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加。AECOPD糖皮质激素治疗AECOPD糖皮质激素治疗雾化糖皮质激素治疗疗效与全身用药相近,快速改善肺功能,改善低氧血症治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用

AECOPD辅助治疗措施注意维持液体和电解质平衡注意补充营养注意痰液引流注意识别并处理伴随疾病（冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症（休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等）AECOPD机械通气机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转机械通气需动脉血气监测:初始第一小时,此后6-8小时作一次以后每24小时监测一次AECOPD无创间歇通气(NIV)的应用如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率,住院天数及死亡率撤机时使用NIV可缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低医院内肺炎的发生率，改善60天死亡率拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能降低死亡率AECOPDNIV的适应证和相对禁忌证

适应证

中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动中-重度酸中毒(pH≤7.35),高碳酸血症(PaCO2>45mmHg)呼吸>25次/minAECOPDNIV的相对禁忌证禁忌证呼吸暂停心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）精神状态改变，不能合作易误吸者AECOPD

NIV的相对禁忌证禁忌证分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤过度肥胖AECOPD合并急性呼吸衰竭时

有创通气指征

不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV）严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动呼吸频率>35次/min威胁生命的低氧血症AECOPD合并急性呼吸衰竭时

有创通气指征严重酸中毒（pH<7.25）和/或高碳酸血症（PaCO2>60mmHg）呼吸暂停

嗜睡，精神状态受损心血管并发症（低血压，休克）其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）不建议应用呼吸兴奋剂

2009年版“慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)”关于呼吸兴奋剂使用的论述