《慢阻肺》教学课件

慢性阻塞性肺病

1精品文档COPD定义慢性阻塞性肺病〔COPD〕是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进展性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反响相关。COPD主要包括慢性支气管炎〔chronicbronchitis〕和肺气肿〔pulmonaryemphysema〕。2精品文档慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD气流受限11123546879103精品文档COPDASTHMANeutrophilsNoAHRNosteroidresponseEosinophilsAHRSteroidresponse~10%“喘息性支气管炎〞COPD与哮喘之间的重叠4精品文档WHO和世界银行

共同主持的研究显示1990年COPD全球的发病率--男性9.34/1,000--女性7.33/1,0001985~1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用估计到达147亿美元。5精品文档关于COPD2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。在美国，COPD是第四位的死亡原因〔仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病〕。6精品文档美国死亡率年龄调整的百分比变化

1965-1998年00.51.01.52.02.53.01965年相比照例1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中风其他脑血管病COPD所有其他死因7精品文档关于COPD我国15岁以上人口COPD的患病率为3.17%〔1996年〕。50岁以上人口患病率约为15%。8精品文档慢性支气管炎慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要病症，或伴有喘息，并以反复发作的慢性过程为特征。慢性支气管炎是导致阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性呼吸衰竭最常见的原因〔约80%〕。9精品文档病因

外因〔暴露〕吸烟职业粉尘和环境污染感染因素气候寒冷过敏因素内因〔宿主〕免疫功能降低自主神经功能失调〔迷走N〕基因〔α1-抗胰蛋白酶缺乏〕

10精品文档吸烟是COPD的主要原因。COPD的发病率与吸烟明显相关，烟草消费高的国家发病率也高。WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人。在中、低收入国家，吸烟率快速上升。我国吸烟率37.62%，占全世界总吸烟人数的25%〔1996年〕。病因11精品文档病因吸烟：副交感神经兴奋，支气管痉挛呼吸道粘膜纤毛运动受抑支气管粘膜杯状细胞增生，粘液分泌增多支气管粘膜充血、水肿肺泡吞噬细胞功能减低12精品文档13精品文档病因职业粉尘和环境污染：大气污染—SO2、NO2等室内污染职业性粉尘有害物质吸入呼吸道，与水结合形成酸或碱，支气管粘膜损伤，引起气道慢性炎症。14精品文档15精品文档病因呼吸道感染：首次发病有受凉、感冒史者：50%~80%；COPD急性发作有受凉、感冒史者：60%~90%；感染因素：细菌、病毒、支原体、衣原体；COPD开展和加重的重要原因。16精品文档病因气候因素：冬季、北方多见；呼吸道防御机能降低；反射性导致支气管平滑肌收缩、黏膜循环障碍。17精品文档病因过敏因素：多见于喘息性支气管炎患者过敏体质过敏物质：尘螨、真菌、花粉18精品文档病因年龄因素：呼吸道组织退行性变；呼吸道免疫球蛋白减少，免疫功能减低；肺泡巨噬系统功能减退。19精品文档COPD的发病机制

毒性物质

〔吸烟，污染物，职业性物质〕

COPD遗传因子呼吸道感染其他20精品文档毒性颗粒和气体肺部炎症宿主因子COPD病理蛋白酶氧化应激抗氧化剂-修复机制抗蛋白酶21精品文档炎症小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降气流受限22精品文档©GSK气流受限粘液-纤毛功能紊乱气道炎症结构改变全身因素COPD病理生理的多种因素23精品文档COPD的病理生理导致临床表现炎症粘液-纤毛功能紊乱气道阻塞结构改变气流受限肺功能下降症状恶化健康状况恶化全身因素24精品文档呼吸道粘膜上皮细胞和纤毛受损asheetofmucusontheciliatedsurfacebacterialdamagetotheciliaandepithelium25精品文档临床表现

症状体征慢性支气管炎咳嗽、咳痰、气喘干罗音、湿罗音、哮鸣音肺气肿逐渐加重的呼吸困难胸部膨隆、叩诊过清、听诊呼吸音减低26精品文档临床表现27精品文档胸部X线检查慢性支气管炎胸部X线片肺纹理增多、紊乱28精品文档实验室检查血常规检查痰培养与药物敏感试验29精品文档慢性支气管炎的诊断标准咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或以上；排除其它可引起慢性咳嗽的疾患〔肺结核、哮喘、支扩、肺癌、心脏病、心功能不全〕；每年发病持续缺乏3个月者，有明确的客观检查依据〔X线、肺功能〕也可诊断。30精品文档慢性支气管炎的临床分型分型单纯型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎分期急性发作期：一周内病症加剧慢性迁延期：迁延不愈一月以上临床缓解期：病症缓解二月以上31精品文档肺气肿肺气肿：指终末细支气管远端〔呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡〕的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。临床主要表现为逐渐加重的呼吸困难。32精品文档肺气肿阻塞性肺气肿：由于支气管慢性炎症或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，气道阻力增加，终末细支气管远端气腔过度膨胀、充气，伴气腔壁的破坏。非阻塞性肺气肿：老年性肺气肿、间质性肺气肿、代偿性肺气肿、瘢痕性肺气肿。33精品文档肺气肿的形成机制支气管慢性炎症，细支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，呼气时气体排出障碍；支气管慢性炎症，小支气管软骨破坏，气道失去正常支架作用，呼气时支气管陷闭，阻碍气体排出；支气管慢性炎症，白细胞和巨噬细胞释放蛋白酶增加，损伤肺组织和肺泡壁；肺泡毛细血管受压，血液供给减少，肺组织营养障碍，肺组织弹性减低；1-抗胰蛋白酶缺乏，弹性蛋白酶活性增强，分解弹性纤维。34精品文档临床表现

症状体征慢性支气管炎咳嗽、咳痰、气喘干罗音、湿罗音、哮鸣音肺气肿逐渐加重的呼吸困难胸部膨隆、叩诊过清、听诊呼吸音减低35精品文档胸部X线检查HyperinflationNormal36精品文档胸部CT全小叶型肺气肿小叶中心型肺气肿37精品文档肺功能:正常和COPD38精品文档血气分析低氧血症二氧化碳潴留酸中毒或碱中毒电解质紊乱39精品文档COPD的诊断COPD的诊断基于：(1)危险因子的暴露史；(2)不完全可逆的气流受限的出现；(3)有或无病症的出现。任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进展有关气流受限的试验,即使他们没有呼吸困难。对于COPD的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。40精品文档人暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定COPD的诊断è病症咳嗽咳痰呼吸困难41精品文档肺气肿临床分型气肿型（红喘型，PP，A型）支气管炎型（紫肿型，BB，B型）年龄多见老年多见年轻体形明显艘弱，无紫绀多肥胖，有紫绀咳嗽较轻较重咳痰粘液性，量少粘液脓性，量多气喘明显，多呈持续性较轻，感染时加重桶状胸多明显不明显呼吸音减低多正常湿性罗音稀少多密布X线肺野肺过度充气肺纹理增加X线心影狭长，垂直位心影扩大肺总量增加正常或轻度增加残气量明显增加中度增加弥散量明显减少不一定FEV1显著减低减低42精品文档肺气肿临床分型43精品文档COPD严重度分级〔2000年GOLD〕〔FEV1值为支气管扩张剂应用后的FEV1〕44精品文档COPD严重度分级

〔2003年GOLD〕分级

特征0级(危险期)肺功能正常慢性症状（咳嗽、咳痰）危险因素暴露史Ⅰ级(轻度)FEV1/FVC<70%FEV180%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）Ⅱ级(中度)FEV1/FVC<70%50%FEV1<80%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）Ⅲ级(重度)FEV1/FVC<70%30%FEV1<50%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）IV级(严重)FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值伴呼吸衰竭45精品文档鉴别诊断支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌肺间质纤维化46精品文档COPD的治疗47精品文档COPD管理的目标预防疾病进展缓解病症改善运动耐受力改善安康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反响48精品文档COPD急性加重期的处理

49精品文档抗菌药物的应用

EtiologyofAECBSethietal.Chest2000;117:380s-385s80%infectious20%non-infectious40-50%Bacterialpathogens30-40%Viralinfection5-10%AtypicalBacteriaEnvironmentalfactorsNon-compliancewithmedications50精品文档对于气道感染临床征象〔如痰量增加，颜色改变，或发热〕的COPD急性加重病人，抗生素应用有益。抗菌药物是治疗COPD细菌感染急性加重的主要措施。根据经历性治疗原那么或痰病原菌培养结果选择适宜抗菌药物〔如-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类〕。抗菌药物51精品文档73%ofpatientsshowreversibility*28%11%(n=280)27%34%GSK,DataonfileReversibledefinedas≥12%and<200mlincreaseinFEV1n=815BothNeitherSalbutamolonlyIpratropiumonly(n=217)(n=225)(n=93)=73%支气管扩张剂的应用52精品文档支气管扩张剂〔β2受体冲动剂，可联合抗胆碱能药物〕、茶碱对于COPD急性加重是有效的。可以采用雾化吸入、口服或静脉给药。支气管扩张剂53精品文档氧疗氧疗对急性加重的病人非常重要，通常采用控制性低浓度氧疗〔1~2L/min〕。可用鼻导管、面罩给氧。II型呼衰宜低流量，无二氧化碳潴留者可加大流量。54精品文档机械通气在急性加重期，非侵入性正压通气〔NPPV〕可改善血气和pH，减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管的需求，降低住院天数。55精品文档祛痰药COPD病人痰液粘稠，不易咳出，影响通气功能，增加感染时机，可应用祛痰药。祛痰药-粘液溶解药：溴己新〔必嗽平〕、氨溴索〔沐舒坦〕、乙酰半胱氨酸〔痰易净〕，破坏粘蛋白或改变粘蛋白的合成，降低痰液粘稠度，促进痰液排出。雾化吸入治疗有助于痰液稀释和排出。慎用镇咳药物。56精品文档呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂在COPD治疗中的作用尚不肯定。虽然局部重症患者有明显的通气缺乏，但外周机械负荷问题远比呼吸中枢驱动的受损重要。COPD病人往往呼吸中枢驱动增强，特别是病情加重时。II型呼吸衰竭，特别是肺性脑病病人可试用〔尼可刹灭〕。57精品文档糖皮质激素严重COPD，特别是对可能合并哮喘或对β2受体冲动剂有肯定效果时，可口服〔强的松30~40mg，10~14天〕或静滴糖皮质激素〔甲基强的松龙〕较大剂量短期应用，但应防止长期大剂量应用。8RCTshowthatshortcoursesofsystemiccorticosteroidsimprovespirometricandclinicaloutcomes(good-qualityevidence:A).Singhetal.ArchInternMed200258精品文档COPD稳定期的治疗59精品文档中华医学会呼吸病学会制定的COPD诊治标准指出：COPD的治疗目的是：阻止病症开展和疾病反复加重；保持最适当的肺功能；改善活动能力，提高生活质量。对COPD稳定期患者仍应采取积极态度予以适当治疗。60精品文档全球COPD防治的创议〔GOLD〕支气管扩张剂是COPD病症治疗的核心。推荐选用吸入疗法。支气管扩张剂可根据病情按需方式或规那么的方式给予，以预防或减轻病症。规那么用药方案需维持相当长的一段时间，除非出现大的副作用或患者病情的加重。COPD稳定期治疗应根据疾病的严重程度作阶梯形递进式治疗(与哮喘不同，递减式治疗不适合COPD患者)。61精品文档COPD处理(GOLD指南〕0:危险期避免危险因子-戒烟

-减少室内空气污染

-减少职业性暴露流感疫苗接种I:轻度按需使用短效支气管扩张剂II:中度一种或以上的支气管扩张剂规则治疗如果对糖皮质激素有显著的反应则可吸入糖皮质激素康复治疗III:重度一种或以上的支气管扩张剂规则治疗如果对糖皮质激素有显著的反应或反复的急性加重则吸入糖皮质激素康复治疗并发症治疗如有呼吸衰竭，长期氧疗考虑手术治疗62精品文档减少危险因子：关键点减少对吸烟、职业性粉尘和化学物质、室内外空气污染的个人总体暴露是预防COPD发病和进展的一个重要目标。戒烟是减少COPD发病和阻止其进展的单一最有效、最具有价格效益比的干预措施。63精品文档吸烟与肺功能下降的关系Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感在45岁停顿吸烟吸烟及对吸烟敏感1007550025255075年龄（年）FEV1(%25岁时)技能丧失死亡在65岁停顿吸烟64精品文档现存的治疗COPD的药物，都不能扭转肺功能的长期下降，这是COPD的特征，因此，COPD的药物治疗目的在于减少病症〔主要是呼吸困难〕和并发症。稳定期COPD的处理：关键点65精品文档根本的支气管扩张剂治疗有β2受体冲动剂〔如沙丁胺醇〕、抗胆碱能药物〔如异丙托溴铵〕、茶碱，或上述药物的联合，应根据药物的有无、个体反响〔病症缓解和副反响〕选择。优先应用吸入性治疗，长效吸入性支气管扩张剂更方便。稳定期支气管扩张剂的应用66精品文档使用支气管扩张剂缓解病症及增加患者的活动能力是COPD治疗的基石。使用支气管扩张剂除了解痉效果，还可解除呼吸肌疲劳，减少呼吸困难。稳定期支气管扩张剂的应用67精品文档稳定期支气管扩张剂的应用吸入抗胆碱能药物较β2冲动剂更为有效(因COPD气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，胆碱能神经可能是唯一的可逆成分〕。联合支气管扩张剂〔抗胆碱能药和2-冲动剂〕可增加疗效，减少副反响。68精品文档正常COPD迷走张力迷走神经乙酰胆碱抗胆碱能药物阻力∝1/半径4COPD没有支气管痉挛时，异丙托溴铵也可明显降低气流阻力，缓解呼吸困难。COPD稳定期，胆碱能张力为气流阻塞主要可逆因素。-PeterJ.Barnes,“Theoreticalaspectsofanticholinergictreatment〞抗胆碱能药物的作用69精品文档M受体阻滞剂不因年龄增加而减低药效，长期使用无减敏现象2030405060708090年龄FEV1反响对抗胆碱能药物的反响对2受体冲动剂的反响COPD多为老年患者,故更适合于选用抗胆碱能药物1.UlahMIetal.Thorax.1981:36.523-5292.SmithECetal.Thorax1990:45.7963.ChapmanKR.Lung.1990:(Suppl)