慢性心力衰竭-课件

李志华

慢性心力衰竭心力衰竭的定义定义：任何原因引起的初始心肌损伤，导致心脏结构或功能的变化，伴有心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。心衰的危险因素：高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、代谢综合征、酗酒、服用心脏毒性药物病史、风湿热病史、心肌病家族史和呼吸睡眠暂停综合征；神经激素细胞因子网络激活心肌重构交感神经系统激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活肾脏的神经激素活性增强引起钠水潴留自主神经/外周血管的神经激素紊乱病例生理机制心肌肥厚心肌激动-收缩偶联异常心肌收缩蛋白和调节蛋白异常心肌本身的变化

左心室腔的几何学改变慢性心力衰竭的临床评估阶段A（前心力衰竭阶段的评估）：评估危险因素阶段B（无症状心力衰竭阶段）：存在心脏重构，但无临床症状阶段C(有症状心力衰竭阶段)：由器质性心脏病，伴有心衰症状和体征阶段D(终末期心力衰竭的评估）：评估预后及临床关怀心力衰竭的症状呼吸困难运动耐量降低体循环淤血低心排的相关症状并发症的相关症状容量负荷的评估心脏和血管体征体循环静脉高压肺部啰音肝大水肿腹腔、胸腔积液心脏扩大心音奔马律P2心音亢进心力衰竭的主要体征心力衰竭的实验室检查：BNPB型利钠肽（BNP）或N末端利钠肽前体(NT-proBNP)：心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受牵张或室壁压力增大时，心脏合成和分泌BNP，使血中BNP/proBNP浓度增高

阴性者几乎可以排除急性心力衰竭的诊断。BNP临床意义：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如果BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%；BNP/proBNP正常，几乎可以除外急性心衰的可能性；有助于判断病情和预后：BNP或NT-proBNP水平越高，提示心衰越严重。降低幅度越大，提示预后越好；心力衰竭的影像学检查心电图（常规检查）：可提示心肌缺血、心律失常、心肌肥厚、电解质紊乱等信息；心力衰竭的影像学检查X线胸片（常规检查）：可提示心脏大小、肺淤血、胸腔积液、肺部疾病等信息；心力衰竭的影像学检查超声心动图（常规检查）：可发现器质性心脏病及评估心脏功能；心力衰竭的影像学检查核素心肌显像（选择性应用）：准确评估心室容积、射血分数及室壁运动，可诊断心肌缺血，对扩心病的鉴别有帮助；心力衰竭的影像学检查心脏磁共振（选择性应用）：是评估右心功结构和功能的最好方法，亦可评估左心功能，区别存活心肌或瘢痕组织；图心力衰竭的影像学检查冠状动脉造影（选择性应用）：适用于冠心病心衰患者，对于65岁以下不明原因的心衰可行冠脉造影检查，虽无法判断存活心肌，但可行血运重建，改善左室重塑；心力衰竭的影像学检查心内膜活检（选择性应用）：I级推荐2周内新发的不明原因严重心衰伴有血流动力学异常的患者，新近发生的不明原因心衰（2周-3月），伴有严重心律失常，常规治疗无效，亦可行心内膜活检；主要判断心肌炎症性或浸润性病变。心力衰竭的影像学检查有创血流动力学检查（选择性应用）：适用于顽固性心衰，血流动力学紊乱患者；心力衰竭的影像学检查心肺运动试验（选择性应用）：主要用于心脏移植前评估，可客观的反应患者的运动耐量，同事也能显示心脏的储备功能；图心力衰竭的影像学检查六分钟步行试验：评估患者6min内步行的距离，判断患者的运动耐力，评估心功能。6min内步行距离心衰程度426-550m轻度心衰150-425m中度心衰＜150m重度心衰心力衰竭的影像学检查NYHA心功能分级：评估心功能，简单方便，主观性强。NYHA分级I级右心脏病史，但体力活动不受限，日常活动无心衰症状II级有心脏病，体力活动轻度受限，日常活动不出现心衰症状III级有心脏病，体力活动明显受限，日常活动可出现心衰症状IV级有心脏病，不能进行任何活动，静息状态下亦出现心衰症状慢性心力衰竭的治疗阶段A:心脏重塑的早期干预阶段B：无症状心力衰竭的治疗阶段C阶段D:终末期心衰的治疗C1：EF下降，有症状心力衰竭的治疗C2：EF正常，有症状心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的治疗：阶段A1、降压达标积极降压治疗，降低心衰的发生率；人群血压一级目标＜140/90mmHg高危人群＜130/80mmHg肾功能不全＜125/75mmHg2.调脂治疗降低冠心病和动脉粥样硬化的发生率；危险程度LDL-C极高危＜2.07mmol/l高危＜2.6mmol/l中危＜3.41mmol/l低危＜4.14mmol/l慢性心力衰竭的治疗：阶段A3、糖尿病治疗积极控制血糖，延缓并发症，降低心衰发生率；目标值餐前＜5.6mmol/l餐后＜7.8mmol/lHbAIc＜7%4.动脉粥样硬化的治疗有冠心病和动脉粥样硬化的依据，建议启动ABCDE治疗；药物A阿司匹林、ACEIB控制血压、β受体阻滞剂C调脂、戒烟D健康饮食，治疗糖尿病E运动，健康教育慢性心力衰竭的治疗：阶段A控制其他危险因素：积极治疗风湿热限酒，避免酒精性心肌病积极干预呼吸睡眠暂停积极控制心律失常等积极治疗甲状腺疾病避免长期使用心脏毒性药物慢性心力衰竭的治疗：阶段B无症状心力衰竭阶段的治疗：有心肌重塑，但无临床症状，此类患者人数较多；1、逆转心肌重构：ACEI+β受体阻滞剂2、针对病因治疗：积极治疗原发病；慢性心力衰竭的治疗：HFrEF一般治疗去除诱因：调整生活方式，限钠、限水、低脂饮食，减重，戒烟限酒休息和适度运动：时代偿期需卧床休息，NYHA分级II-III级可适度活动；心理和精神治疗：压抑、焦虑、孤独是心力衰竭死亡的主要预后因素，要综合情感干预；避免心脏毒性药物：非甾体抗炎药、皮质激素及I类抗心律失常药物；氧气治疗：急性心力衰竭，呼吸睡眠障碍者夜间建议给予氧辽慢性心力衰竭的治疗：HFrEF常规药物治疗：注意禁忌症药物适应症利尿剂所有有液体潴留的患者均应选用，适度利尿ACEIEF<40%的患者无论有无心衰症状，均应选用Β受体阻滞剂EF下降的患者，无液体潴留时必须应用β受体阻滞剂ARB不耐受ACEI的患者可选用ARB醛固酮受体拮抗剂中重度心衰，肾功能正常患者常规治疗基础上加用地高辛运用上述治疗，心衰症状无法改善，可加用地高辛慢性心力衰竭的治疗：HFrEF其他药物治疗药物适应症血管扩张剂一般应用于心力衰竭急性发作，慢性心衰不推荐重组B类利钠肽慢性充血性心衰急性失代偿期，二线用药钙拮抗剂禁用于心衰，当有合并症时慎重选择磷酸二酯酶抑制剂不主张长期使用，建议急性失代偿期短时间应用左西孟旦有症状的收缩性心力衰竭伴有低心排时，可试用抗心律失常药物不推荐预防应用抗凝、抗血小板治疗除非有适应症，不推荐常规抗凝或抗血小板治疗慢性心力衰竭的治疗：HFnEF治疗原则：降低左室舒张末压，恢复或维持心房收缩功能，减慢心率，防止心肌缺血，改善充盈，逆转重塑。病因治疗缓解症状：利尿剂等逆转重构：ACEI、β受体阻滞剂不推荐地高辛等强心药物。终末期心力衰竭的治疗减少液体潴留神经内分泌拮抗药血管扩张药和正性肌力药物心衰的器械支持治疗