《宫颈癌靶区勾画》课件

宫颈癌MR影像诊断外照射靶区勾画三维后装靶区勾画近距离放疗正常组织限量宫颈癌MR影像检查要求概要1精品医学女性生殖系统第三位恶性肿瘤之一鳞状细胞癌是最常见的类型（85%），腺癌约占15％临床主要诊断手段：宫颈活检2精品医学年轻女性保育外科手术：肿瘤<2cm；宫颈长度>2.5cm;肿瘤距子宫内口>1cmⅡA期依据大小进行划分，关注肿瘤大小对患者预后的影响。ⅡB期强调宫旁软组织的侵犯，因为宫旁软组织侵犯预示不良预后和高复发率。3精品医学

宫颈癌MR检查的主要作用在于：观察肿瘤的大小、范围周围的扩散情况盆壁有无侵犯以及淋巴结有无转移判断肿瘤分期，为临床提供确定治疗方案的有力依据。评估放、化疗疗效4精品医学分期MR表现

0期阴性Ⅰ期阴性

ⅠA期阴性

ⅠB期T宫颈管扩大/高信号肿块

Ⅱ期

ⅡA期阴道壁(正常低信号)见异常高

ⅡB期

宫颈正常低信号消失,宫旁见弥

漫或局灶异常信号5精品医学

分期

MR表现Ⅲ期

ⅢA期阴道壁下1/3由低信号变为高信号

ⅢB期T2WI盆壁肌肉由低信号变为高信号Ⅳ期

ⅣA期侵犯到膀胱或直肠

ⅣB期远处器官播散6精品医学ⅠB17精品医学8精品医学9精品医学ⅠB210精品医学ⅡA11精品医学ⅡB12精品医学13精品医学14精品医学15精品医学16精品医学17精品医学18精品医学ⅢA19精品医学Ⅳ20精品医学21精品医学宫颈癌MR影像诊断

外照射靶区勾画三维后装靶区勾画近距离放疗正常组织限量宫颈癌MR影像检查要求概要22精品医学详见北京协和医院胡克教授课件23精品医学宫颈癌MR影像诊断外照射靶区勾画

三维后装靶区勾画近距离放疗正常组织限量宫颈癌MR影像检查要求概要24精品医学器官勾画25精品医学协作组推荐的靶区概念是以三种不同CTV为标准，它们代表不同的肿瘤负荷，由此对肿瘤复发起到不同作用。根据肿瘤细胞的密度分为CTV-hr、CTV-ir及CTV-lr.CTV-HR：macroscopicdisease,includes-TumoratBT-Wholecervix-ExtracervicaltumorextensionDoseashighaspossible,aimtoeradicateCTV-IR

：microscopicdisease,includes-Initialmacroscopicextentoftumor-margin(>1cm)aroundHRCTV-limitedbyOARDosetocuremicroscopicdisease(>60Gy)CTV-LR：Potentialmicroscopictumorspread三种不同CTV的概念器官勾画26精品医学Differenceincancercelldensityinthethreetargetvolumes器官勾画27精品医学threedifferentdelineationforCTVhr、CTViraccordingtotummerresponsetoexternalradiotherapy器官勾画28精品医学

CTV-hr或CTV-ir与膀胱直肠的关系

若膀胱及直肠无侵犯，则边界为其解剖边界。

若存在侵犯，则边界应包括膀胱及直肠壁，但不包括空腔。器官勾画29精品医学IB1期内照射靶区勾画CTVhr：内照射时全部宫颈无安全边界CTVir：

CTVhr前后外扩5mm，避开膀胱、直肠左右宫旁方向外扩10mm

宫体头脚方向外扩10mm

安全边界5-15mm器官勾画30精品医学CTVhr的确定：GTV为内照射时宫颈肿物；CTVhr为全部宫颈器官勾画31精品医学CTVir的确定：GTV为诊断时宫颈肿物；CTVir为参考诊断宫颈肿物范围后CTVhr外放不同边界器官勾画32精品医学II-IVA期内照射靶区勾画CTVhr：

GTV+全部宫颈+邻近受侵组织CTVir：参考诊断时GTV、宫旁、阴道、子宫、直肠及膀胱情况而定器官勾画33精品医学IIA期内照射靶区勾画CTVhr的确定：GTV为内照射时宫颈及其附近肿物；CTVhr为GTV+全部宫颈+邻近肿物器官勾画34精品医学CTVir的确定：GTV为诊断时宫颈及附近肿物；CTVir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTVhr外放不同边界，根据阴道受侵情况进行调整IIA期内照射靶区勾画器官勾画35精品医学CTVhr的确定：GTV为内照射时宫颈及其附近肿物；CTVhr为GTV+全部宫颈+邻近肿物IIIB期内照射靶区勾画器官勾画36精品医学CTVir的确定：GTV为诊断时宫颈及附近肿物；CTVir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTVhr外放不同边界，根据阴道、子宫受侵情况进行调整IIIB期内照射靶区勾画器官勾画37精品医学CTVhr的确定：GTV为内照射时宫颈及膀胱后壁、阴道肿物；CTVhr为GTV+全部宫颈IVA期内照射靶区勾画器官勾画38精品医学CTVir的确定：GTV为诊断时宫颈及膀胱后壁、阴道肿物；CTVir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTVhr外放不同边界，根据阴道、子宫受侵情况进行调整IVA期内照射靶区勾画器官勾画39精品医学除CTV-hr、CTV-ir的勾画，正常组织的勾画包括膀胱、直肠、乙状结肠、小肠器官勾画40精品医学以上靶区勾画均采用MRI模拟定位的方式，以T2WI勾画肿瘤灰区部分。国内照射治疗以CT模拟定位为主。参考外照射治疗前后MRI影像结果，以增强CT模拟定位图像为基础确定靶区范围。对因宫腔内节育器或其他原因无法行MRI的患者，增强CT+超声影像联合共同判断靶区范围。器官勾画41精品医学宫颈癌MR影像诊断外照射靶区勾画三维后装靶区勾画

近距离放疗正常组织限量宫颈癌MR影像检查要求概要42精品医学三维近距离体积剂量评价标准BladderD2cc≤90Gy≤85GyRectumD2cc≤75Gy≤65GyBowelD2cc≤75Gy≤70GySigmoid≤75Gy≤70GyCTVHR、CTVIR的D90，D100,即90%，100%靶区的最小剂量值。

膀胱、直肠D0.1cc、D1cc、D2ccCTVHRD90

＞85Gy

(相当于A点)

＞87Gy最佳CTVHRD100

＞67GyCTVIRD90

＞60Gy

7.12/7.4

5.94.44.44.490%计划评估43精品医学Conclusionandlimitations(IGABT)D90HRCTVandlocalcontrol：stronglink2ccforrectalmorbidity（ICRUPoint）stronglink2ccforbladdermorbidity:somelinkimprovementbylocationassessment?2cc

forsigmoidmorbidity:weaklinkimprovementbylocationassessment?AnyDVHparameterforvaginalmorbidity:nolinksofarimprovementbylocationassessment?

Limitations:limitedprospectivestudydataMulticenterstudy:RetroEMBRACE/EMBRACE计划评估44精品医学Localcontrolfactors

Overalltreatmenttime:

＜55days2rsLC:90%

＞8wHR-CTVD90105Gy

HR-CTVvolume：

HR-CTVvolume＞30cm3

HR-CTVD90:92GyHR-CTVD90:90%LC：85GyIR-CTVD90：90%LC：75GyStages:III-IV:HR-CTVD9097GyWidth:＞5cmHR-CTVD9092GyRenaudMazeron,etal.Impactoftreatmenttimeanddoseescalationonlocalcontrolinlocallyadvancedcervicalcancertreatedbychemoradiationandimage-guidedpulsed-doserateadaptivebrachytherapy.Radiotherapyandoncology,2015,114:257-263.2ysLC90%计划评估45精品医学处方剂量总的参考空气比释动能（TRAK）：比释动能：不带电电离粒子,在质量为dm的某种物质中释放出来

的全部带电粒子的初始动能总和。空气比释动能Ka：在自由空气中的比释动能。参考空气比释动能：它专指沿源轴垂直平分线上，距源参考距离

为一米处的比释动能。A点剂量（左侧、右侧和平均值）GTV、CTVhr及CTVir的D100和D90ICRU参考点的膀胱和直肠剂量危及器官（如直肠、膀胱乙状结肠和小肠）的D2cc详细描述时间-剂量模式：物理及生物等效生物剂量（GTV及CTV，α/β

=10Gy；OAR，α/β

=3Gy；GTV、CTV及OAR，T1/2

=1.5h）妇科3D-IGBT的计划记录报告计划评估46精品医学宫颈癌MR影像诊断外照射靶区勾画三维后装靶区勾画近距离放疗正常组织限量

宫颈癌MR影像检查要求概要47精品医学MR影像定位48精品医学核磁扫描定位MR影像定位49精品医学0.1-0.5T（低）1.0-1.5T（高）

磁共振均可用于近距离前和近距离中的扫描。为了便于对比，请使用同一台磁共振设备。3.0T以上的很少应用于近距离治疗，主要原因：图像失真伪影可能加热施源器0.02T的磁共振，应用也很少。技术要求开放核磁和封闭核磁均可，开放核磁对患者来说舒适些。无论开放还是封闭式，都无法进行实时的MR影像引导。J.C.A.Dimopoulosetal./RadiotherapyandOncology103(2