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文档简介
第页AIS静脉溶栓调查表基本信息1.住院号:()2.身份证号:()3.姓名:()4.性别○男○女5.出生日期:示例:1970-01-01()6.民族:()7.住院时间:示例:2019-01-0108:10()8.治疗类型:[多选题]□AIS静脉溶栓□AIS介入再通□脑出血□颅内动脉瘤□CEA/CAS入院情况9.入院途径:○急诊○门诊○其他医疗机构转入○其他10.来院方式:[多选题]□本院急救车□当地120□外院转院□自行来院11.脑梗死发病是否在院:○是○否12.到院时间:()13.脑梗死发病时间:○已知○未知○醒后卒中14.发病时间:()15.本次发病前mRS评分:(若已评请填写分数)○已评_________________○未评16.吞咽功能评估:○是○否17.洼田饮水试验:()体格检查18.身高cm()19.体重kg()20.收缩压mmHg()21.舒张压mmHg()22.脉搏次/分()TOAST分型23.发病机制:○大动脉粥样硬化性卒中(LAA)○心源性脑栓塞(CE)○小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)○其他原因所致的缺血性卒中(SOE)○不明原因的缺血性卒中(SUE)AIS静脉溶栓24.溶栓前NIHSS评分:○已评○未评25.评分分数:()26.开始静脉溶栓的场所:○本地急救车○本院急诊科○本院CT室○本院病房27.开始静脉溶栓时间:()28.静脉溶栓药物:○尿激酶○阿尼普酶29.溶栓并发症:[多选题]□颅内出血□消化道出血□牙龈出血□其他部位出血□再灌注损伤□血管源性唇舌水肿□其他□无30.溶栓结束后即刻NIHSS评分:(若已评请填写分数)○已评_________________○未评31.溶栓后24hNIHSS评分:(若已评请填写分数)○已评_________________○未评32.7±2天NIHSS评分:(若已评请填写分数)○已评_________________○未评33.未给予血管内治疗的原因:[多选题]□非大血管病变□超时间窗□禁忌症□患者/家属拒绝□其他康复治疗34.是否接受康复治疗:○是○否出院情况35.出院时间()36.离院方式:○医嘱离院○医嘱转院○医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院○非医嘱离院○死亡○其他住院药物治疗37.是否抗血小板治疗:○是○否38.药物名称:[多选题]□阿司匹林□氯吡格雷□奥扎格雷□双嘧达莫□塞氯吡啶□西洛他唑□其他39.是否发病48小时内给药:○是○否40.是否抗凝治疗:[多选题]□是□否41.药物名称[多选题]□华法令□利伐沙班□达比加群□低分子肝素□普通肝素□其他42.是否发病48小时内给药:○是○否43.降压○是○否44.药物种类:[多选题]□ACEI□ARB□利尿剂□β受体阻滞剂□钙拮抗剂45.降脂○是○否46.药物种类:[多选题]□他汀类□烟酸及其衍生物□贝特类□胆固醇吸收抑制剂□其他47.降糖○是○否48.药物种类:[多选题]□胰岛素□磺酰脲类□双胍类□α糖苷酶抑
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