第八章二流行病学研究的真实性演示文稿

第八章二流行病学研究的真实性演示文稿当前第1页\共有69页\编于星期五\22点优选第八章二流行病学研究的真实性当前第2页\共有69页\编于星期五\22点5、有人调查喝生水与某病的关联，进行了病例对照研究。病例组当面询问其喝生水的情况，对照组用电话询问，结果如下：喝生水

400400不喝生水

250500病例组对照组结论：喝生水和某病有关联。当前第3页\共有69页\编于星期五\22点

概述

第一节选择性偏倚

第二节信息偏倚

第三节混杂偏倚

总结讲课提纲当前第4页\共有69页\编于星期五\22点概述一、研究结果的变异性（variability）1:thequalityofbeingsubjecttovariation

[syn:variableness,variance][ant:invariability,invariability]2:aqualityofvariabilityandlackofuniformity

[syn:unevenness][ant:evenness,evenness]Variability当前第5页\共有69页\编于星期五\22点变异的来源生物学变异测量变异随机变异系统变异当前第6页\共有69页\编于星期五\22点变异的水平变异性的水平变异的来源个体水平个体生物学变异、测量误差群体水平个体间遗传学变异、环境变异、测量误差样本水平抽样方式、样本大小、测量误差当前第7页\共有69页\编于星期五\22点180，174，215，305233，276，146，195205，188，190，295170，164，248，162220，219，228，250295，146，220，162，228219，164，190，188，233305，195，276，215，170源群体

样本A样本B样本C高胆固醇率

=40%=20%

=0%

高胆固醇率=25%（>240mg/dL）

源群体与样本高胆固醇率的样本变异性示例当前第8页\共有69页\编于星期五\22点

膳食与药物预防心机梗死的样本变异性示例6%9%6%9%当前第9页\共有69页\编于星期五\22点二、研究的真实性和可靠性真实性/准确性/效度

validity,accuracy可靠性/可重复性/精密度/信度

reliability,reproducibility,repeatability,precision当前第10页\共有69页\编于星期五\22点概念

研究收集的数据、分析结果和所得结论与客观实际的符合程度。也称“有效性”、“效度”。真实性（Validity）Validityreferstotheextenttowhichanassessmentmethodproducesaccurate,meaningful,andusefulmeasuresoftheskillsandknowledgeitwasdesignedtoassess.Theprimaryissueiscontentvalidity,whichiswhetheranassessmentandinstructionalprogramalign(match).当前第11页\共有69页\编于星期五\22点随机误差系统误差影响真实性的因素真实性的两个方面内部真实性外部真实性Arewemeasuringwhatwethinkwearemeasuring?当前第12页\共有69页\编于星期五\22点内部真实性（internalvalidity）定义

研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。InternalValidityreferstotheextenttowhichthefindingsofastudyaccurately

representthecausalrelationshipbetweenanexposureandanoutcomeintheparticularcircumstancesofthatstudy.Theinternalvalidityofastudycanbesuspectwhencertaintypesofbiasesinthedesignorconductofastudycouldhaveaffectedoutcomes,therebyobscuringthetruedirection,magnitude,orcertaintyoftheeffect.当前第13页\共有69页\编于星期五\22点

限制研究对象类型限定研究的环境条件限定干预措施改善措施当前第14页\共有69页\编于星期五\22点外部真实性（external

validity）

研究结果与推论对象真实情况的符合程度，又称普遍性（generalizability），回答一个研究能否推广应用到研究对象以外的人群。ExternalValidityreferstotheextenttowhichthefindingsobtainedfromaninvestigationconductedunderparticularcircumstancescanbegeneralizedtoothercircumstances.Totheextentthatthecircumstancesofaparticularinvestigation(e.g.,patientcharacteristicsorthemannerofdeliveringatreatment)differfromthecircumstancesofinterest,theexternalvalidityofthefindingsofthatinvestigationmaybequestioned.当前第15页\共有69页\编于星期五\22点推论代表性不好，内部真实性可能好，而外部真实性差。增加研究对象的同质性（如限制类型如年龄、职业、体质特征或疾病分型等），可改善内部真实性。增加研究对象的异质性，可改善外部真实性。在实际研究需综合考虑研究对象的同质性和异质性问题。内部真实性与外部真实性的联系当前第16页\共有69页\编于星期五\22点真实性差可靠性好真实性好可靠性差真实性vs

可靠性当前第17页\共有69页\编于星期五\22点真实性vs

可靠性真实性好可靠性好真实性差可靠性差当前第18页\共有69页\编于星期五\22点影响真实性与可靠性的因素观测值真实值误差+随机误差系统误差+随机分布的,不可预测的不可避免的可估计误差大小通过增加样本量或重复测量取均值可以减小系统的偏离真实值可避免的是必须控制的（偏倚bias）当前第19页\共有69页\编于星期五\22点随机误差和系统误差的区别（一）当前第20页\共有69页\编于星期五\22点随机误差和系统误差的区别（二）观测值真实值误差+随机误差系统误差+（偏倚bias）当前第21页\共有69页\编于星期五\22点系统误差、随机误差和样本大小的关系误差样本大小随机误差系统误差当前第22页\共有69页\编于星期五\22点在流行病学研究设计和实施中由于方法的局限或错误所产生的系统误差使研究结果系统地偏离真实值，以及解释结果的片面性，称为偏倚（bias）。三、偏倚（bias）概念当前第23页\共有69页\编于星期五\22点Bias（600-540BC）Bias是古典文化中七贤人之一Lydia国王克利萨斯向Bias咨询建造、部署战舰防御爱奥尼亚人的最好方法，Bias为了避免战争、流血，骗克利萨斯国王说，爱奥尼亚人正在买马准备陆地战，后来，Bias向克利萨斯国王承认说了谎，爱奥尼亚人实际上也在建造战舰，国王对Bias的本意表示赞许，与爱奥尼亚人讲和。后人将“背离事实”称为“bias”。HunterD.Fatherofallbias?BMJ2002;324:1071Bias－背离事实当前第24页\共有69页\编于星期五\22点描述性研究分析性研究实验性研究偏倚的后果•

样本对总体的推断出现系统误差•

也可得出虚假和间接联系的假设•

产生虚假和间接联系的结论当前第25页\共有69页\编于星期五\22点★统计学联系的本质病因+偏倚+机遇

偏倚可导致：虚假联系＋间接联系★偏倚的种类概括起来三大类

选择性偏倚信息偏倚混杂偏倚当前第26页\共有69页\编于星期五\22点★偏倚的方向

·正向偏倚：Overestimate

→awayfromthenull“1”·负向偏倚：Underestimate

→

towardthenull“1”当前第27页\共有69页\编于星期五\22点1、定义

由于选择研究对象方法上的错误或缺点使研究结果系统地偏离真实值。2、实质

被选入的研究对象与没有被选者特征上的差异所造成，造成样本不能代表总体，或两个样本（或两组研究对象）不是来自同一总体，后者造成研究之外的因素在两组分布不均衡。第一节选择性偏倚（selectionbias）当前第28页\共有69页\编于星期五\22点（1）任意挑拣样本结构(samplingframe)，即所谓“典型样本”。常见于现况研究和病例对照研究（2）主观挑拣研究对象－“随便抽样”或“随意抽样”

（3）失访或无应答(losttofollow-upornon-respondent)（4）入院率的影响（5）根据暴露信息作出诊断的病例，再用这类病例去研究该暴露与疾病的联系。3、来源当前第29页\共有69页\编于星期五\22点4、种类

入院率偏倚（admissionratebias）Berkson’sbias

现患病例或新发病例偏倚（prevalence-incidencebias）

Neymanbias

检出信号偏倚（detectionsignalbias）易感性偏倚（susceptibilitybias）

排除偏倚（exclusivebias

无应答偏倚（non-respondentbias）当前第30页\共有69页\编于星期五\22点入院率偏倚（admissionratebias）Berkson’sbias选择性偏倚的一种形式，是指利用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率的不同而导致的偏差。当利用医院病人作为病例和对照时，由于对照是医院的某一部分病人，而不是全部目标人群的一个随机样本，又由于病例只是该医院或某些医院的特定病例（因为病人对医院及医院对病人双方都有选择性），所以作为病例组的病例也不是全体病人的随机样本。由此产生的病例和对照就与人群中的研究对象存在着某些差异，难免产生偏倚。当前第31页\共有69页\编于星期五\22点举例：入院率偏倚皮肤癌和高血压关系的病例对照研究一、病例和对照的选择

病例组：皮肤癌患者

对照组：骨折患者二、某社区全部人群调查结果有高血压无高血压合计皮肤癌患者120048006000骨折患者120048006000合计2400960012000当前第32页\共有69页\编于星期五\22点三、某医院中调查全部病人的结果假定三种疾病的入院率分别为：

皮肤癌＝60%骨折＝25%高血压＝40%则有：皮肤癌not高血压＝0.6×4800＝2880

骨折not高血压＝0.25×4800＝1200

皮肤癌with高血压＝0.6×1200＋0.4×（1200－720）＝912

骨折with高血压＝0.25×1200＋0.4×（1200－300）＝660有高血压无高血压合计皮肤癌患者91228803792骨折患者66012001860合计157240805652当前第33页\共有69页\编于星期五\22点

现患病例或新发病例偏倚（prevalence-incidencebias）

奈曼偏倚（Neymanbias）在进行病例对照研究或现况研究时，用于研究的病例一般是研究时的现患病人，不包括死亡病例和那些病程短、轻型或不典型的病例。此外一些病人在患病后，有可能会改变其原来对某些研究因素的暴露情况。这样用于研究的病例类型显然会与队列研究或实验性研究有所不同，如在队列研究中，研究者可以随访观察到各种临床类型的新病例。由此产生的偏倚称为现患病例－新发病例偏倚。当前第34页\共有69页\编于星期五\22点检出症候偏倚（detectionsignalbias）指某因素与某些疾病在病因学上虽无关联，但由于该因素的存在而引起了该病相关症状或体征的出现，使患者及早就诊，接受检查，从而使该人群有较高的检出率，以致得出该因素与该疾病相关联的错误结论。当前第35页\共有69页\编于星期五\22点1、雌激素可以刺激子宫内膜生长，易出血，易被早期诊断；未服雌激素者不易得到及早诊断。2、Zieletc.等的研究早期病人占的比例较高。3、另一调查发现：暴露雌激素的子宫内膜癌患者79％为早期病人非暴露雌激素子宫内膜癌患者55％为早期病人举例雌激素和子宫内膜癌的关系（

Zieletc.1975）检出症候偏倚存在的原因分析当前第36页\共有69页\编于星期五\22点易感性偏倚（susceptibilitybias）研究对象暴露于某一可疑致病因素与否，与很多主、客观因素有关。这些因素均可直接或间接地影响观察人群或对照对所研究疾病的易感性，从而导致某因素与某疾病间的虚假联系，由此而产生的偏倚被称为易感性偏倚。健康工人效应（healthyworkereffect）职业流行病学研究－队列研究志愿者偏倚当前第37页\共有69页\编于星期五\22点

排除偏倚（exclusivebias）在选择研究对象的过程中，没有按照既定的原则或标准自观察组或对照组中排除某些不符合标准的研究对象所导致的对某因素与某疾病之间联系的错误估计，称为排除偏倚。例：阿司匹林与心肌梗死关系的病例对照研究不应包括慢性关节炎患者也不应包括慢性胃溃疡患者当前第38页\共有69页\编于星期五\22点方法：在理论上可以通过比较总人群与实际抽样人群研究疾病与暴露因素的分布的两个四格表进行测量。

举例：以病例对照研究为例5、测量当前第39页\共有69页\编于星期五\22点总人群样本人群根据选择概率选择偏倚的大小和方向可表示为：若选择偏倚=0，即，则不存在选择偏倚若选择偏倚>0，即，则存在选择偏倚，此时若选择偏倚<0，即，则存在选择偏倚，此时当前第40页\共有69页\编于星期五\22点6、控制研究设计阶段

建立和利用健康监测系统信息。掌握全人群有关暴露和疾病发病的信息，最大限度地获取人群有代表性的样本。采用严格科学的研究设计。明确定义源人群和样本人群，根据研究性质预测获取样本过程中可能产生的各种选择偏倚，采取措施减少或控制。明确对象纳入标准、统一疾病诊断和监测程序。当前第41页\共有69页\编于星期五\22点资料收集阶段

加强随访、提高应答率。在资料收集阶段尽可能多地收集有关暴露史的各种信息，包括暴露程度、暴露时间、暴露改变以及改变的原因等。当前第42页\共有69页\编于星期五\22点数据分析阶段可以对无应答或中途退出者与应答或完成随访者作一些基线变量比较。也可以根据先前的知识来估计可能存在的偏倚及其方向，并进行灵敏度分析。还可以利用一些附加的方法学研究来量化预期存在的偏倚，如用不同对象入院率来估计伯克森偏倚等。当前第43页\共有69页\编于星期五\22点1、定义

在收集资料的过程中，由于测量暴露或/和结局的方法缺陷，致使获得的信息产生系统误差。2、本质

通常表现为研究对象的某种特征被错误分类

（misclassification），也即使用的方法偏离了

金标准。在对疾病状态和暴露状态判断时都有可能发生。第二节信息偏倚（informationbias）又称观察偏倚、测量偏倚、衡量偏倚当前第44页\共有69页\编于星期五\22点①

检测方法不统一②

诊断标准不统一③

观察条件不统一④

询问方式不统一⑤

研究对象引起，如记忆不准、态度的影响等⑥

综合引起的偏倚，“诱、供、信”造成3、来源当前第45页\共有69页\编于星期五\22点4、种类（1）回忆偏倚（recallbias）（2）报告偏倚（reportingbias）“说谎偏倚”

（3）诊断怀疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）又称“疑诊偏倚”（4）暴露怀疑偏倚（exposuresuspicionbias）（5）测量偏倚（detectionbias）（6）诱导偏倚（inducementbias）当前第46页\共有69页\编于星期五\22点回忆偏倚（recallbias）报告偏倚（reportingbias）是指研究对象在回忆以往发生的事情或经历时，由于在准确性或完整性上的不同而产生的系统误差。在病例对照研究中尤为常见，其产生与许多原因有关。是指由于研究对象有意夸大或缩小某些信息而导致的系统误差，也称“说谎偏倚”。当前第47页\共有69页\编于星期五\22点诊断怀疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）研究者事先了解研究对象对研究因素的暴露情况，怀疑其已患病，或在主观上倾向于应该出现某种结果，于是在作出诊断或分析时，倾向于自己的判断。如对暴露者或实验组非常细致地进行检查，而对非暴露者或对照组则不然，从而使研究结果出现偏差。由此造成的偏倚称为诊断怀疑偏倚，多见于临床试验和队列研究。当前第48页\共有69页\编于星期五\22点暴露怀疑偏倚（exposuresuspicionbias）研究者如果事先了解研究对象的患病情况或某些结局，可能会对其以与对照组不可比的方法探寻认为与某病或某结局有关的因素，如多次认真地询问病例组某因素的暴露史，而漫不经心地询问对照组，从而导致错误结论，此即暴露怀疑偏倚。当前第49页\共有69页\编于星期五\22点5、测量

以队列研究资料为例，论述错分偏倚产生的条件和类型

当前第50页\共有69页\编于星期五\22点

错分不产生偏倚的条件是RR=RR’，也即

当暴露组和非暴露组检查的灵敏度（Se）和阳性预测值（PPV）都相等时，即可满足上述条件。暴露组非暴露组若Se＝Se’,PPV=PPV’

当前第51页\共有69页\编于星期五\22点

根据各组检查的灵敏度（Se）和特异度（Sp）是否相同，分为无差异错分偏倚（非特异性错分偏倚）和有差异错分偏倚（特异性错分偏倚）两种。非特异性错分－同等发生于暴露组和非暴露组

Se＝Se’，Sp＝Sp’

但RR≠RR’或OR≠OR’

偏倚方向趋向1特异性错分－同等发生于暴露组和非暴露组

Se与Se’或Sp与Sp’至少有一对不等且RR≠RR’或OR≠OR’

偏倚方向不确定当前第52页\共有69页\编于星期五\22点非特异性错误分类实际暴露情况病例组对照组＋－合计＋－合计调查所得暴露情况＋541266272148－6283434952合计60401003070100示例1病例组对照组当前第53页\共有69页\编于星期五\22点当前第54页\共有69页\编于星期五\22点特异性错误分类实际暴露情况病例组对照组＋－合计＋－合计调查所得暴露情况＋54012066018070250－60280340120630750合计60040010003007001000示例2病例组对照组当前第55页\共有69页\编于星期五\22点当前第56页\共有69页\编于星期五\22点信息偏倚的测量若信息偏倚=0，则不存在选择偏倚若信息偏倚>0，则存在选择偏倚，此时若信息偏倚<0，则存在选择偏倚，此时或当前第57页\共有69页\编于星期五\22点

6、控制

研究设计阶段暴露因素必须有严格、客观的定义，力求指标定量化。要有统一、明确的疾病诊断标准。调查表项目应易于理解和回答。研究对象应清楚地了解本次研究的目的、意义和要求，以获取其配合和支持。调查员需经过严格培训，能严谨客观地从事资料收集工作。研究者应定期检查资料的质量，并设立质量控制程序。

当前第58页\共有69页\编于星期五\22点资料收集阶段应尽量选用客观定量指标，可选用回忆指征帮助对象回忆，也可利用实物或照片来准确获取信息。为了避免主观诱导对象，除了严格培训调查员外，在临床试验和某些现场研究中，应尽可能采用“盲法”以消除主观因素对研究结果的影响，但在采用“盲法”的同时需考虑其伦理学可行性。研究中的各种测量仪器、试剂和方法都应标准化。统计分析阶段－错分偏倚的校正当前第59页\共有69页\编于星期五\22点校正方法以病例对照研究为例

暴露病例对照合计＋aba＋b－cdc＋d合计n1n2N则校正后

校正后当前第60页\共有69页\编于星期五\22点研究因素病例组对照组合计＋66（a）48（b）114－34（c）