第三篇第六心脏瓣膜病演示文稿

第三篇第六心脏瓣膜病演示文稿当前第1页\共有67页\编于星期五\21点优选第三篇第六心脏瓣膜病当前第2页\共有67页\编于星期五\21点心脏瓣膜病

心脏瓣膜病：是心脏瓣膜存在结构和（或）功能异常

是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。

风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，最常见。主要累及40岁以下人群。瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多，老年人的瓣膜钙化主动脉瓣最常受累，其次为二尖瓣。当前第3页\共有67页\编于星期五\21点第一节二尖瓣疾病

二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄（mitralstenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累，风湿热初次发病至少2年以上，才有可能形成二尖瓣狭窄，发病多在40—50岁

当前第4页\共有67页\编于星期五\21点病因和病理

风湿热二尖瓣狭窄的早期为瓣膜的交界处和基底部发生炎症、水肿及赘生物形成，在愈合过程中，由于纤维蛋白的沉积和纤维化，前后瓣叶交界处逐渐粘连融合，瓣膜增厚、硬化，腱索缩短、粘连，限制了瓣膜的活动导致瓣口狭窄。分为两种病理类型：①隔膜型：主要为二尖瓣交界处粘连，病变多较轻；②漏斗型：二尖瓣前后叶均明显纤维化增厚、钙化，瓣膜弹性差，腱索和乳头肌粘连、挛缩、融合，使瓣膜僵硬而呈漏斗状，此型多伴有二尖瓣关闭不全。

当前第5页\共有67页\编于星期五\21点病理生理

正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5～2.0cm2为轻度，1.0～1.5cm2为中度，小于1.0cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg

测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度当前第6页\共有67页\编于星期五\21点当前第7页\共有67页\编于星期五\21点

根据二尖瓣狭窄的程度和血液动力学改变，将其病理生理过程分为三个阶段：（一）左心房代偿期：左心房代偿性扩张、肥厚。临床无症状（二）左心房失代偿期：肺静脉回流障碍，致肺静脉压、肺毛细血管楔压增高，形成肺淤血。长期肺淤血，肺顺应性下降，放射性引起肺小动脉痉挛，导致肺动脉高压。静息状态下无症状，当体力活动、感染、心房颤动时，可出现呼吸困难、咳嗽、发绀（三）右心衰竭期：右心室肥厚扩张，致右心衰竭。当前第8页\共有67页\编于星期五\21点临床表现

一、症状

（一）呼吸困难：（最常见、早期）劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽：（常见）扩大的左房压迫左主支气管（四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经

（五）血栓栓塞当前第9页\共有67页\编于星期五\21点

二、体征“二尖瓣面容”（双颧绀红），见于重度二尖瓣狭窄患者（一）二尖瓣狭窄的心脏体征①心尖搏动正常或不明显②舒张期震颤③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导

当前第10页\共有67页\编于星期五\21点第一心音亢进常见于二尖瓣狭窄

二尖瓣位置低心腔内压迅速上升当前第11页\共有67页\编于星期五\21点（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征

P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称GrahamSteel杂音右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间闻及SM，吸气时增强当前第12页\共有67页\编于星期五\21点实验室检查一、X线检查

双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移二、心电图

重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚。偶见右束支传导阻滞。晚期常见心房颤动。当前第13页\共有67页\编于星期五\21点二尖瓣狭窄X线检查左心房增大胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心

风心病二狭，瓣口面积1.2cm2当前第14页\共有67页\编于星期五\21点三、超声心动图

为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法

M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积四、心导管检查当前第15页\共有67页\编于星期五\21点M型见“城垛样”改变当前第16页\共有67页\编于星期五\21点诊断和鉴别诊断

心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：①经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等②Austin－Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全③左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音当前第17页\共有67页\编于星期五\21点并发症一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染当前第18页\共有67页\编于星期五\21点治疗

一、一般治疗

1.预防风湿热复发

一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次

2.预防感染性心内膜炎

3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个月）复查一次

4.有临床症状者对症处理当前第19页\共有67页\编于星期五\21点

二、并发症的处理

1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压

2.急性肺水肿①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率

3.右心衰竭限钠盐摄入，利尿，强心等当前第20页\共有67页\编于星期五\21点治疗目的控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞急性发作伴快速心室率如血流动力学稳定，控制心室率,β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄如血流动力学不稳定，立即电复律慢性心房颤动：首先争取介入或手术治疗狭窄电复律或药物转复：条件：心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性AVB和SSS

注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）

目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右4.心房颤动当前第21页\共有67页\编于星期五\21点介入和手术治疗

1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法，适用于中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无明显钙化，无左心房血栓，二尖瓣无明显关闭不全者。2.二尖瓣分离术基本摒弃3.人工瓣膜置换术

当前第22页\共有67页\编于星期五\21点预后

在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率当前第23页\共有67页\编于星期五\21点第二节二尖瓣关闭不全病因和病理收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（mitralincompetence）当前第24页\共有67页\编于星期五\21点一、瓣叶

1.风湿性损害最为常见

2.二尖瓣脱垂

3.感染性心内膜炎破坏瓣叶

4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动

5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂当前第25页\共有67页\编于星期五\21点二、瓣环异常

1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大

2.二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索损害先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌功能障碍

AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）当前第26页\共有67页\编于星期五\21点病理生理一、急性二尖瓣关闭不全收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心室，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿→左心室舒张末压急剧↑→急性左心衰竭当前第27页\共有67页\编于星期五\21点二、慢性二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会明显上升，代偿期较长持续严重的过度容量负荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭→全心衰竭当前第28页\共有67页\编于星期五\21点临床表现一、症状（一）急性轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克（二）慢性轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难1.风心病无症状期常超过20年，一见出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害2.二尖瓣脱垂一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭当前第29页\共有67页\编于星期五\21点二、体征（一）急性心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响当前第30页\共有67页\编于星期五\21点（二）慢性

1.心尖搏动呈高动力型，心界向左下移位

2.心音风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音↓。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音

3.心脏杂音风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导当前第31页\共有67页\编于星期五\21点二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导当前第32页\共有67页\编于星期五\21点实验室和其他检查一、X线检查

急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征二、心电图

急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改变。少数有右心室肥大征当前第33页\共有67页\编于星期五\21点

三、超声心动图

M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100％，且可半定量反流程度。<4cm2为轻度、4～8cm2为中度、>8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因当前第34页\共有67页\编于星期五\21点诊断标准

急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者

慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG当前第35页\共有67页\编于星期五\21点鉴别诊断一、三尖瓣关闭不全为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动二、室间隔缺损为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤三、功能性心尖区收缩期杂音四、相对性二尖瓣关闭不全当前第36页\共有67页\编于星期五\21点并发症一、心房颤动二、感染性心内膜炎较常见三、体循环栓塞四、心力衰竭急性者早期出现，慢性者晚期发生五、猝死二尖瓣脱垂并关闭不全的患者当前第37页\共有67页\编于星期五\21点治疗一、急性二尖瓣关闭不全治疗目的降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等外科紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）当前第38页\共有67页\编于星期五\21点

二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗

1.预防IE；风心病者预防风湿活动

2.无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访

3.心房颤动复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.心力衰竭限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、β－阻滞剂、洋地黄当前第39页\共有67页\编于星期五\21点（二）外科治疗恢复瓣膜关闭完整性的根本措施手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ级②心功能NYHAⅡ级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）>30ml/m2③重度二尖瓣关闭不全，LVEF↓，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI≥60ml/m2

，无症状者也应考虑手术治疗当前第40页\共有67页\编于星期五\21点手术方法1.瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者当前第41页\共有67页\编于星期五\21点预后

急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高年龄>50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差当前第42页\共有67页\编于星期五\21点第三节主动脉瓣疾病

主动脉瓣狭窄病因和病理一、风心病几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄（aorticstenosis），大多伴有关闭不全和二尖瓣损害二、先天性畸形先天性二叶瓣畸形三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化当前第43页\共有67页\编于星期五\21点病理生理

成人主动脉瓣口2。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口≤1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。左心室压力负荷↑→左心室壁向心性肥厚→维持正常室壁应力和左心室心排血量→室壁应力↑、心肌缺血和纤维化→左心室功能衰竭当前第44页\共有67页\编于星期五\21点当前第45页\共有67页\编于星期五\21点临床表现

一、症状（心绞痛、晕厥、心力衰竭三联征）

（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿（二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解（三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起当前第46页\共有67页\编于星期五\21点二、体征（一）心音第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期喷射性杂音在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增－递减型。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤（三）其他SBP↓、脉压↓、脉搏细弱，心界向左下扩大，主动脉瓣区可触及收缩期震颤，心尖区可闻及收缩期抬举样搏动。当前第47页\共有67页\编于星期五\21点实验室和其他检查一、X线检查心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象二、心电图

重度狭窄者有左心室肥厚伴ST－T改变和左心房大。房颤、室性心律失常当前第48页\共有67页\编于星期五\21点三、超声心动图二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积当前第49页\共有67页\编于星期五\21点诊断标准

典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病单纯主动脉瓣狭窄、16～65岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；>65岁者，退行性老年钙化性病变多见确诊有赖UCG当前第50页\共有67页\编于星期五\21点主动脉瓣狭窄与其他左心室流出道梗阻疾病的鉴别①先天性主动脉瓣上狭窄②先天性主动脉瓣下狭窄③梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移以上情况的鉴别除体征外，有赖于UCG当前第51页\共有67页\编于星期五\21点并发症一、心律失常二、心脏性猝死三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞五、心力衰竭当前第52页\共有67页\编于星期五\21点治疗一、内科治疗目的确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者）治疗措施①预防感染性心内膜炎；②定期复查（包括UCG定量测定）；③抗心律失常；④治疗心绞痛；⑤治疗心力衰竭当前第53页\共有67页\编于星期五\21点二、外科治疗人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差>50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者当前第54页\共有67页\编于星期五\21点预后

可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者当前第55页\共有67页\编于星期五\21点第四节主动脉瓣关闭不全病因和病理

由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致一、急性

1.感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿

2.创伤

3.主动脉夹层

4.人工瓣撕裂当前第56页\共有67页\编于星期五\21点二、慢性（一）主动脉疾病1.风心病约2/3的主动脉瓣关闭不全（aorticincompetence）为风心病所致2.感染性心内膜炎瓣叶破损或穿孔等3.先天性畸形①二叶主动脉瓣②室间隔缺损时由于无冠瓣失去支持可引起主动脉瓣关闭不全4.主动脉瓣粘液样变性5.强直性脊柱炎当前第57页\共有67页\编于星期五\21点（二）主动脉根部扩张

1.梅毒性主动脉炎

2.马方综合征（Marfan综合征）

3.强直性脊柱炎升主动脉弥漫性扩张

4.特发性升主动脉扩张

5.严重高血压和（或）动脉粥样硬化致升主动脉瘤当前第58页\共有67页\编于星期五\21点

病理生理一、急性如反流量大，左心室的急性代偿性扩张以适应容量过度负荷的能力有限，左心室舒张压急剧↑，导致左心房压↑和肺淤血，甚至肺水肿二、慢性左心室扩张，不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压；心室重量大大增加使左心室壁厚度与心腔半径的比例不变，室壁应力维持正常；另一有利代偿机制为运动时外周阻力↓和心率增快伴舒张期缩短，使反流减轻以上诸因素使左心室功能长期代偿，失代偿期心室收缩功能降低，甚至发生左心衰竭当前第59页\共有67页\编于星期五\21点临床表现

一、症状

（一）急性轻者可无症状；重者出现急性左心衰竭和低血压（二）慢性可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉与心搏量增多有关如心悸、心前区