ecmo救治急性重症心肌炎一例课件

ECMO救治急性重症心肌炎一例袁方张敏刘华李欣关韶峰陈晖方唯一

上海交通大学附属胸科医院心内科编辑课件病史

患者女性,24岁，无业，未婚。编辑课件病史

主诉：突发胸闷、胸痛2天于2007.3.22入院编辑课件3月20日凌晨无明显诱因于睡眠中突发胸前区疼痛，呈压榨样，位于胸骨后，约手掌大小，无后背及左上肢放射痛，伴胸闷，持续约10分钟，可自行缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕。此后，胸痛反复发作，性质同前，与活动无关，但呈阵发性加剧。

病史编辑课件病史

3月22日晨1am，胸痛再次发作，呈持续性胸骨后疼痛，较剧烈，伴气促、出汗，自服“芬必得”，疼痛不能缓解，4am与我院急诊ECG示Ⅲ、avFST段抬高0.05-0.1mv，7amEKG示Ⅱ、Ⅲ、avFST段弓背向上抬高0.2-0.4mv，V2-V4ST段抬高约0.2mv，心肌酶显著升高，8am急诊行CAG示三支血管均正常，左室造影示LVEF60%，收治CCU。编辑课件既往史及家族史：1月前有腹泻史，持续约3天左右，自行缓解。入院前1周，针灸减肥+饮食控制，1周内体重减轻5kg。否认上感史。无烟酒及毒品嗜好。其父有高血压史。编辑课件入院体征：神情，气平，体胖，Wt：95kg，平卧位，心率60次/分，心脏各瓣膜区未及明显杂音，BP115/75mmHg，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿。未见黄疸，皮疹，出血点。编辑课件入院诊断急性重症心肌炎心功能Ⅰ-Ⅱ级编辑课件治疗经过3月22日:查UCG、胸片正常，予营养心肌（GIK液，果糖，万爽力，黄芪、肌苷），激素（甲强龙40mgivgttqd），抗感染（头孢呋欣，阿昔洛韦），扩血管，改善心肌重构治疗，胸痛缓解。编辑课件3月23日:2pm突发心动过速（HR120次/分），伴咳嗽、低热，血气示低氧血症，氧分压57.4mmHg，胸片示双下肺淤血，5pm予BiPAP呼吸机辅助通气，SO2%维持在91-92%之间。心电图ST段降至基线，以心动过速为主要表现。编辑课件3月24日:10am咳嗽加剧，咳淡红色泡沫痰，低氧血症进行性加重，SO2%双肺底可及湿罗音，HR150次/分，律齐，BP102/46mmHg，床边UCG示左室收缩活动较前明显减弱，EF降至45%。经调整Bipap参数，加强利尿，激素加量（甲强龙160mg），上述症状仍无好转，6pm予以呼吸机气管插管，CMV模式，FiO2100%-80%，吸出大量淡红色泡沫痰约1000ml，并于咪唑安定镇静，硝普钠+多巴胺减轻心脏负荷。编辑课件3月25日:患者呼吸机辅助通气中，但非常烦躁，自行将口插管拔出一段，重新插好口插管后，心电监护示HR180次/分，BP146/86mmHg，SO2%持续在80%左右，考虑持续低氧血症可能造成脑细胞水肿，影响神志，给于甘露醇+白蛋白治疗，并于肌松剂+咪唑安定联合治疗。低氧血症仍不能纠正。编辑课件3月26日:持续低氧，心动过速，经过呼吸机及药物治疗后，仍有恶化趋势，请中山医院肺内科会诊考虑并发肺炎及ARDS，联合心外科，体外循环，医务科会诊后，入ICU9pm行ECMO+呼吸机支持，并加强抗感染（美平/泰能），支持治疗（输血，白蛋白，血浆等），低氧血症及心动过速纠正。编辑课件3月27日-3月31日：持续ECMO辅助中，1-5天2.6L/min流量没变化，第6天开始流量渐减。编辑课件4月1日：流量减至1L/min，观察6小时于10am停ECMO。同时发现插管侧（左侧）足背动脉搏动较对侧弱，皮温偏低。经外院血管外科会诊后考虑左下肢股浅动脉血栓，行取栓及股浅动脉结扎。4月2日：拔除口插管，停呼吸机。回CCU。编辑课件4月10日:患者病情稳定、心肌酶恢复正常出院。编辑课件最后诊断急性重症心肌炎急性肺水肿肺部感染急性呼吸窘迫综合征编辑课件主要体征—体温3月253月263月274月1编辑课件主要体征—心率3月25编辑课件辅助检查——血常规编辑课件辅助检查——心肌酶u/l编辑课件辅助检查——心肌酶ng/ml编辑课件辅助检查——血气分析3月233.2410am3.246pm3月253.261am3月269am4月2pH7.4527.4577.4757.4327.5217.5417.427pCO237.94842.250.537.232.845.1pO257.449.53957.140.477.1138HCO326.133.530.733.130.328.129.2SBC26.532.529.931.330.629.628.6tCO227.234.93234.631.429.130.6ABE2.596.77.77.25.74.7SBE2.49.26.98.67.05.25.0SaO291.5%84.3%71.2%89%77.8%97.4%99.2%编辑课件辅助检查——心超3月223月243月263月283月29TEE3月303月314月2左房内径37393836283029左室内径（s/d）33/4638/4945/5346/5441/5140/5142/51室间隔厚度89109999左室壁收缩活动正常整体减弱整体减弱整体减弱整体减弱整体减弱改善改善二尖瓣反流无中度轻中度轻中度轻中度轻中度轻中度轻度三尖瓣反流无轻度轻度轻度PASP333724LVEF％正常45%40%36%26%40%46%46%心包积液无无无无少量无无编辑课件辅助检查——胸片编辑课件编辑课件辅助检查——EKG编辑课件编辑课件编辑课件造影结果编辑课件编辑课件辅助检查——血生化

BNP：3.2249ng/ml；3.26574ng/ml；

3.29187ng/ml；柯萨奇病毒IgM（-）IgG（-）；甲功全套正常范围CRP3.2318.5mg/l3.27147.5mg/l3.2885.8mg/l病程中出现一过性肝损，高钠血症

编辑课件患者每半年随访一次，EF稳定在50%左右。编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件ECMO是体外膜肺氧和(extracorporealmembraneoxygenation)的英文简称

ECMO的原理

ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。

编辑课件ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。编辑课件ECMO主要分为两种方式：V-V转流与V-A转流

V-V转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。V-A转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。ECMO方式的选择是要参照病因、病情，灵活选择。总体来说V-V转流方法为肺替代的方式，V-A转流方法为心肺联合替代的方式。编辑课件心衰患者ECMO的适应证心脏术后心衰急性心梗心脏骤停移植术后原发性心功能不全暴发性心肌炎产后心肌病编辑课件需要ECMO支持的参考指证大剂量血管活性药物和IABP后出现心指数小于1.8L/min/m2左房压或PCWP>20mmHg收缩压

<90mmHg平均动脉压<60mmHg尿量<20ml/h（肾功能正常的成人）代谢性酸中毒(高乳酸血症）体循环阻力>2100dyn/秒/cm5编辑课件左心衰：建议选择ECMO的流程图编辑课件ECMO决策最需要关注的问题尽量争取在重要脏器出现不可逆的损害之前，及时开始ECMO辅助，这样才能为下一步的治疗赢得宝贵的时间ECMO始终只是一种短期的辅助过渡手段，应考虑ECMO后的治疗措施——“后面还能干什么？”编辑课件优点：方便、有效、有退路、可行性大很方便的床边插管、拔管左右心室同时辅助，避免单纯左心辅助造成右心衰的可能可以心肺同时辅助（有退路）相对VAD便宜编辑课件“相对”因为ECMO技术在不断发展：

有关出血问题最初心脏术后ECMO常常因为大出血而失败，因为缺乏经验使用大剂量肝素小量抗凝，ACT150~180秒管道设计不留死角肝素涂层凝血检测的完善内科病人给我们的信心但是出血仍是ECMO的主要并发症编辑课件有关预后判断目前缺乏循证医学证据年龄越大，预后不一定越差冠心病预后不一定优于瓣膜病开始ECMO前较高的SvO2可能预后较好开始ECMO前较低的乳酸值，开始ECMO后乳酸值能够逐渐降低并维持相对正常可能预后较好编辑课件为了改善预后我们能做的事情降低ECMO的并发症减少出血（抗凝，输血小板…）尽可能降低感染（无菌观念，血培养qd）肝肾功能、血象、胸片qd监测游离血红蛋白（马上能够解决）严密观察（尽可能多的客观指标，如漂导…）编辑课件请大家注意的非专业问题人、财、物编辑课件