ECMO培训班-ECMO插管策略新课件

ECMO培训课件

ECMO插管策略原则病人

-新生儿-儿童-成人指征—呼吸衰竭—心脏衰竭—合并心脏呼吸衰竭2环境—心脏术后心衰（不能脱离体外循环）—ICU危重症患者—心脏骤停（ECPR）VA与VV心脏支持VAECPRVA呼吸支持

—血流动力学稳定VV

—血流动力学不稳定VV

—当出现心衰时

VA3经典置管部位4VV-血管入路呼吸衰竭VVECMO

新生儿和婴儿

右颈内静脉—双腔插管

儿童和成人

颈内静脉，股静脉

5VVECMO再循环影响因素插管位置心输出量右房容量6DanielBrodie,et,al.NEJM,365;20november17,2011VVECMO出现严重心功能不全VV转VA颈内静脉作为引流股动脉作为灌注如果股静脉作为引流建议上调插管7DanielBrodie,et,al.NEJM,2011-365;20Houetal.CriticalCare(2015)19:68VVECMO上调股静脉仍不能改善上半身氧和时VV转V-AV8Houetal.CriticalCare(2015)19:68VA-血管入路循环衰竭VAECMO

新生儿和婴儿

右颈内静脉，右颈总动脉

经胸插管

儿童和成人

股静脉，股动脉，颈内静脉，

腋动脉

经胸插管9PatrickR.Lawleretal.Circulation.2015;131:676-680VAECMO10ECMO初期-严重左心衰竭-主动脉瓣没有开闭-左心膨胀应用左心引流-左室减压VA-左室减压11LVRFARFV血管入路VAECMO心功能好转，肺功能差上半身缺氧，通过调整插管改善上半身氧和12Houetal.CriticalCare(2015)19:68置管直接经皮穿刺VVECMO首选VAECMO年轻患者，股动脉没有动脉粥样硬化性疾病13置管切开直视下穿刺心脏骤停（ECPR）经皮穿刺分不清动静脉VAECMO时方便安装远端及拔除14插管的选择15插管有效的大量血液引流与灌注----50-100ml/kg·min插管必须满足临床需要16插管静脉插管—引流

在-100cmH2O（-75mmHg）压力作用下能得到合适的流量动脉插管—灌注

满足流量下选择细插管

在能提供全流量灌注下膜肺前压力<350mmHg

17M-系数ECMO环路流量取决于静脉引流管的尺寸，血流阻力与插管长度呈正比，与插管直径的四次方成反比18Bio-Medicus插管19Bio-Medicus插管20Bio-Medicus插管21插管技术22新生儿/婴儿VA模式切开置管结扎远端血管

预防远端血栓栓塞

根据情况重建血运23新生儿VA2425Shu-ChienHuang,NationalTaiwanUniversityHospitalTaipei,Taiwan.新生儿VA经胸置管26新生儿VVVV模式半开放技术Seldinger方法27儿童和成人VVECMO＜13kg可以使用双腔插管；＞13kg股静脉引流，颈内静脉灌注28儿童和成人VAECMO经胸插管29成人VAECMO股动静脉插管切开置管，改良seldinger法30人工血管股动脉吻合人工血管急诊情况下应用欠佳局部出血问题双向灌注，远端奢灌31腋动脉插管32具体插管方法介绍33成人经股V-A切开插管物品准备无菌物品动静脉插管、穿刺套盒、远端灌注、手术器械消毒用品、手术衣、铺巾、无菌手套、纱布、生理盐水、缝线非无菌物品头灯、电刀、吸引器操作步骤消毒

病人平躺，大腿外展30度，消毒切开处皮肤，上平脐部下肢至膝盖处，两侧腹股沟均消毒铺单

一侧直接覆盖，另一侧露出切开处皮肤切开

4-5cm纵切口，刀片切开皮肤，电刀切开皮下组织，电凝确切止血，分离周围组织，剪开血管鞘，暴露动静脉，选择合适插管操作步骤穿刺口，置入插管暴露出血管合适长度，于动静脉分别预置荷包线，动脉双层荷包线，静脉单层尖刀于切口下方戳出两个皮肤切口穿刺针经过预置的切口穿刺血管，置入导丝，扩张血管穿刺置管操作者缓慢插管，勿用暴力防止血管穿破助手一手固定导丝，一手固定插管内鞘37远端灌注插管38操作步骤插管插好后连接ECMO管路，开始运转，局部固定插管使用5F动脉鞘放置远端动脉灌注管确切止血，清洗伤口，缝合伤口管路固定确切注意事项穿刺针与血管的穿刺角度角度愈小愈好插管时，导管后方的保护套芯和导引导丝需有一人固定，插管顺着导引导丝进入血管动脉尽量选择股总动脉插管，以避免下肢缺血，导管深度插入10cm即可，插好后收紧预置荷包线打结，常规放置远端灌注管静脉插管尽量选择右侧股静脉或者右颈内静脉ECMO建立后，注意观察下肢的血运情况，注意下肢缺血的发生，及时处理经股V-AECMO撤除过程试停ECMO成功后，撤除ECMO物品准备无菌物品消毒用品、手术衣、铺巾、无菌手套、纱布、生理盐水、缝线、手术器械非无菌物品外科头灯、电刀、吸引器撤除步骤患者平躺，大腿外展30度消毒、铺单拆除伤口缝线，清除血块依次拔除远端灌注管、静脉插管、动脉插管静脉切口荷包缝合动脉切口5-0prolene线连续缝合注意事项灌注管周围5-0线缝荷包线，关闭灌注管三通，拔除灌注管，返血后收紧荷包线拔除静脉插管时，先将预置的荷包线打一个松的结，助手用两手迅速将静脉导管外拔，拔出后再放一些血，然后收紧荷包线动脉需先将插管近远端游离，缠绕阻断带，以控制出血动脉近远端分别检查喷血是否良好，必要时需Forgarty导管取栓修补动脉时，因为近端的动脉内膜可能被插管撕裂并往上推送，所以尽可能将血管内的内膜拉出来，全层缝合血管注意事项开放后，观察远端动脉搏动情况，并检查足背胫后动脉的脉搏强度，若缝合造成狭窄，考虑重新修补缝合动脉据情况伤口加压，注意远端血运成人VA/VVECMO穿刺置管确保导丝通畅，避免打折扩张鞘扩张顺利45注意事项右颈内穿刺成功后置入导丝，然后股静脉经皮穿刺置入导丝，扩张器扩张皮下组织，肝素化后置入导管注意事项腹股沟双侧都要消毒，必要时可随时紧急换另一侧根据患者身高体重，决定导管型号测量剑突经脐至血管穿刺点距离，估测引流导管置入深度穿刺针穿过皮肤及血管的角度愈小愈好清醒病人，1%利多卡因麻醉穿刺处皮肤及皮下组织放置导管时，助手固定好导管后方的保护套和导丝，导管顺着导丝进入血管导管固定确切，防止脱出拍胸片确定引流导管和灌流导管不要距离太近，避免再循环V-VECMO拔管于导管穿刺处预置穿刺口皮肤缝合线，拔除股静脉导管，收紧缝合线，以无菌纱布轻压穿刺部位，确定伤口无渗血。再