ERCP在胆胰疾病诊治中的应用课件

ERCP在胆胰疾病

诊治中的应用承德市中心医院普外科张化玉ERCP概念经内镜逆行胰胆管造影是将十二指肠镜插至十二指肠乳头，由内镜活检管道插入造影导管至胆管或胰管，经造影导管注射造影剂作ｘ线胰胆管造影。

EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyERCP适应证胆管结石胰、胆管良恶性梗阻胆道蛔虫胆漏十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤胆胰管合流异常、胆总管囊肿、胰腺分裂等先天性畸形

对急性化脓性胆管炎，胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿以往被认为是禁忌症。现已不是！ERCP禁忌症上消化道狭窄梗阻内镜不能通过者心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症者非胆源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期有胆管狭窄或梗阻而不具备胆管引流技术ERCP术前准备术前病人准备：禁食6小时碘过敏试验术前山莨菪碱10mg、哌替啶50mg静脉入壶、地西泮10mg稀释后缓慢静推常规吸氧及心电和血氧饱和度监护高龄重症病人行气管插管、强化麻醉下操作

ERCP具体操作步骤一：进十二指肠侧视镜

步骤二：选择性插管胆管10-11点自下而上胰管3-5点自上而下步骤三：乳头括约肌切开术（EST）术后处理禁食1天，术后3小时（术中造影剂造成注射性胰腺炎，其淀粉酶峰值在3小时，然后再缓慢下降）及次晨抽血查血淀粉酶及白细胞计数及分类。常规静脉补液及应用抗生素。如血淀粉酶升高伴体温升高及腹痛按急性胰腺炎处理。ERCP术后并发症国外报道1996-2007国内报道2009总体并发症发生率（4.0～9.8）%7.92%急性胰腺炎（1.3～5.4）%4.31%胆管炎/感染（0.6～1.0）%1.41%消化道出血（0.8～2.0）%1.71%肠穿孔（0.3～0.6）%0.26%其他（0.5～1.6）%0.23%重症并发症发生率（1.6～1.8）%0.37%死亡发生率（0.12～0.42）%0.26%避免不必要的诊断性ERCP

胆总管结石：

MRCP敏感性、特异性近似于ERCP（>90％）胆源性胰腺炎：MRCP相同于ERCPMeieretal.Endoscopy,20002000年后就有近百篇相关文献证实:MRCP可取代诊断性ERCP并发症预防病例选择（严格掌握适应症）

避免不必要的ERCP是减少ERCP并发症发生的最有效的方法“最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎”

“一句ERCP名言”P.B.CottonERCP在胆胰疾病诊疗中应用适应证广技术广泛开展，日趋成熟已由诊断过渡到治疗创伤小，并发症少，疗效好已取代部分外科手术

ERCP对胆总管结石的诊断价值胆总管结石是我国的常见病及多发病；ERCP是确诊胆总管结石的最佳方法；ERCP表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤的不规则狭窄；ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位，必要时可行活检及细胞学检查与肿瘤鉴别；ERCP：诊断+治疗，MRCP：诊断。EST＋取石（＜1.5cm结石）ERCP↓EST↓取石胆管结石EST＋碎石＋取石（1.5～2.5cm结石）ERCP↓EST↓机械碎石↓取石ML(网篮机械碎石)

ML的应用，使胆总管结石的治疗有了重大进展。从此，内镜下取石不再受结石大小的限制。近年来，对EST及EPBD不能取出的大结石，广泛采用ML，提高了取石成功率。EST对胆总管结石的治疗价值EST治疗胆总管结石具有不需要全身麻醉、创伤小、并发症少、死亡率低及效果好等优点，尤其适用于胆囊切除术后的胆总管结石胆管结石术后复发胆囊结石合并胆管结石--二镜或三镜联合治疗成功率为95~98%，一次清除率为89~95.7%，与结石性质、大小、多少等因素有关，结合网篮碎石对大结石取石率明显提高。EPBD＋取石（≤1.0cm结石）ERCP↓乳头球囊扩张↓取石EPBD在治疗胆总管结石的价值

EPBD是用球囊扩张乳头括约肌，使其开口扩大，达到自然排石或网篮取石的目的不破坏乳头括约肌的解剖结构，保留乳头括约肌功能主要适用于小于1.0cm的胆管结石,取石成功率85~100%。大于1.0cm者可结合碎石网篮，成功率亦可达到85%以上EPBD保留乳头括约肌结构和功能，减少了EST的远期并发症尤其适用于年轻患者及有EST禁忌或困难者。壶腹部结石嵌顿针状刀切开↓取石壶腹部结石嵌顿针状刀／拉式刀切开↓取石阻塞性黄疸良性阻塞性黄疸胆总管结石--最常见胆总管炎性和瘢痕性狭窄--造影见胆管壁僵硬但光滑，管腔狭窄先天性胆总管囊肿--胆总管囊样扩张，造影剂排空迟缓Mirriziz综合征时可见肝总管受压或圆形充盈缺损，边缘光滑。胆道梗阻外引流：ENBDERCP↓ENBD↓择期EST取石外科手术内引流：ERBDERCP↓ERBD↓择期EST取石外科手术胆管stent引流（ERBD）ERCP↓ERBD↓反复更换恶性阻塞性黄疸远端胆管恶性狭窄（胰腺癌、胆总管下段癌、壶腹癌、十二指肠癌）胆总管下段形态不规则，圆锥形狭窄胰管和胆总管明显扩张--双管征十二指肠镜下可见乳头肿大隆起，表面不规则，糜烂，并可活检明确诊断胆管癌在ERCP透视摄片时视其发生部位及生长方式不同其表现各异。可通过细胞刷检及胆胰液收集细胞学检查，对胆胰恶性疾病的临床早期诊断具有重要意义无法根治性切除的恶性胆道梗阻，可行ENBD或ERBD、EMBD治疗ENBD已成为胆道梗阻减黄主要技术ENBD长期引流胆汁会影响患者的消化生理，一般不宜超过一周。ERBD及EMBD可达到减压、减黄的目的，且无胆汁丢失，可明显提高生活质量。ERBD与PTCD及姑息性胆道短路手术相比，具有并发症少、死亡率低、存活时间长、不损伤肝脏等优点。EMBD和ERBD（金属／塑料支架）胆管恶性梗阻肝门部恶性梗阻多支架引流胆道蛔虫症乳头部嵌顿--直接用内镜取出胆管内死蛔虫ERCP↓EST↓取残蛔虫胆漏的内镜处理ERBD／ENBD急性胆源性胰腺炎（ABP）

轻症ABP

严密观察，不必急于ERCP／EST

重症ABP

尽早ERCP／EST（24h～72h内）

无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP及LCABP内镜治疗方法胰腺假性囊肿

急性胰腺炎最常见的并发症慢性腺炎发生率20~40%

部分可自行缓解据是否与胰管连通分为交通性和非交通性Vavrecka

AL,etal.Bratisl

Lek

Listy,2000,101(2):93-96经乳头置入支架是首选治疗通常使用7.5F的支架囊肿消失4周取出支架治疗成功率70%DePalmaGD,etal.MinervaChir,2001,56(5):475-81

与胰管相通囊肿的治疗降低胰管内压力保守治疗无效时的首选治疗

Costamag