新生儿肺损伤和呼吸治疗广州

新生儿急性肺损伤

和呼吸治疗进展

孙波复旦大学附属儿科医院上海市枫林路183号200032021-54524666x4038当前第1页\共有150页\编于星期三\23点呼吸治疗技术发展肺表面活性物质：早产儿RDS吸入NO:足月儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动脉高压(胎粪吸入，感染)机械通气：CPAP+常频+高频抗感染：洗手，手油膏，药物营养：肠道，肠道外无创检查：心，脑，肺，消化当前第2页\共有150页\编于星期三\23点90年代的北美和欧洲普及Surfactant,steroids(pre-,post-natal)试验NOinhalation,PLV增加CPAP,HFOV减少ECMO-2000-2006-普及NOinhalation,CPAP减少postnatalsteroids探索NO预防BPD/CLD,CPAP+PSV当前第3页\共有150页\编于星期三\23点急性肺损伤-发生机制:新线索、新见解通气模式：CPAPvs.CMV SIMVvs.SIMV+PSV氧疗：高氧vs.常氧vs.低氧Surfactantvs.NOinhalation长期随访对出生后早期干预的反馈指导当前第4页\共有150页\编于星期三\23点急性肺损伤-定义和诊断标准急性肺损伤:累及双侧肺实质(小气道和肺泡)的炎症性伤害导致氧合障碍,急性起病并进行性加重,发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病理生理：可以因高血管通透性、炎症性渗出、肺表面活性物质功能抑制、通气-灌流障碍、肺内分流等，导致继发性肺动脉高压和持续低氧性呼吸衰竭，可合并多脏器功能衰竭当前第5页\共有150页\编于星期三\23点新生儿急性肺损伤-定义和诊断标准？早产儿：RDS足月儿急性肺损伤：出生后两肺弥漫性炎症损伤伴持续低氧血症，进行性加重，出现严重呼吸窘迫，RDS，ARDS-like足月儿RDS：窒息后肺累及出现低氧性损害新生儿肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)先天性肺表面活性物质蛋白缺乏当前第6页\共有150页\编于星期三\23点急性肺损伤-病因肺发育不成熟，表面活性物质缺乏过度气道正压机械牵张肺泡过氧化损伤和再氧化损伤吸入感染低氧当前第7页\共有150页\编于星期三\23点表面活性物质相对缺乏

持续低氧导致肺内小动脉痉挛，肺血流显著下降，通气-灌流失调

物理、化学、生物等因素影响肺巨噬细胞、组织细胞释放促炎症介质

高氧造成组织细胞蛋白过氧化变性和功能改变，诱发炎症和水肿

病原体直接在肺组织细胞繁殖感染，释放毒素侵袭组织细胞

急性肺损伤-发生机制当前第8页\共有150页\编于星期三\23点新概念出生后复苏，早产儿，压力损伤气道黏膜上皮，不可逆损伤氧疗，浓度低也会导致过氧化损害，建立安全监测制度，氧浓度监测，SpO2安全范围呼吸机，正压通气会导致肺炎，加高氧治疗不良反应首先损害肺，也损害脑窒息后持续肺血管痉挛导致肺通气-灌流失调，应使用选择性肺血管扩张剂，如吸入NO当前第9页\共有150页\编于星期三\23点新概念严重低氧血症时，肺直接暴露于高氧，其它脏器低氧状态，导致脏器损害及组织重塑严重炎症反应综合征(SIRS)也会导致多脏器过氧化损害和功能障碍肺可以成为多脏器损害的始动器官，控制肺部病变可以避免多脏器损害当前第10页\共有150页\编于星期三\23点呼吸治疗技术应用的困难和对策医务人员接受和掌握程度家属的受教育和经济程度行政领导的判断决策能力可持续发展 量力而行，循序渐进，跳跃发展新生儿医学的提升可以带动儿科各专业和产科发展当前第11页\共有150页\编于星期三\23点胚胎期Embryonicperiod假腺样期Pseudoglandularstage导管期Canalicularstage囊泡期Saccular肺泡期Alveolar102030369weeksBirthmonths肺发育阶段当前第12页\共有150页\编于星期三\23点A~C:4weeksD~E:5weeksF:6weeksG:8weeks当前第13页\共有150页\编于星期三\23点胎儿肺泡面积增加与肺容量增加成正比当前第14页\共有150页\编于星期三\23点新生儿呼吸参数频率：40~60次/分潮气量：6~8mL/kg吸气时间：0.3~0.5s死腔：2ml/kg功能余气量：25~30ml/kg残余气量：10~15ml/kg氧浓度：保持SpO288%~95%当前第15页\共有150页\编于星期三\23点新生儿呼吸参数PIP:-15~20cmH2O(正常-中度呼吸困难)-20~25cmH2O(中-重度呼吸困难)-25~30cmH2O(重度呼吸困难)PEEP:-0~2cmH2O(无-轻度肺扩张困难)-3~6cmH2O(中度肺扩张困难)-5~10cmH2O(重度肺扩张困难，持续低氧血症)当前第16页\共有150页\编于星期三\23点呼吸机治疗的主要参数设置

自主呼吸 呼吸机通气频率 胸腔负压 气道长短节律 齐/不齐 齐/不齐潮气 肺体积 肺体积分钟通气量通气/灌流氧和二氧化碳代谢率当前第17页\共有150页\编于星期三\23点EvolutionofoxygenrequirementinthetwoformsofCLD当前第18页\共有150页\编于星期三\23点慢性肺损伤-病因炎症与感染过氧化损害正压机械通气肺不成熟，发育停滞

当前第19页\共有150页\编于星期三\23点Principlesofformationofsecondarysepta肺泡原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成生长因子KGF,HGF,IGFVEGF,(TGF-1ß)当前第20页\共有150页\编于星期三\23点慢性炎症诱发组织细胞金属蛋白酶活跃，纤维化；新型支气管肺发育不良(NewBPD)内源性肺表面活性物质合成障碍继发性肾上腺皮质功能低下免疫反应与生长因子调节紊乱营养与组织修复功能，全身性疾病的一部分

慢性肺损伤-发生机制当前第21页\共有150页\编于星期三\23点主要内容肺发育生理和病理生理概述呼吸机原理持续气道正压通气(CPAP)肺表面活性物质及新应用指征研究肺动脉高压与吸入一氧化氮(NO)治疗氧疗当前第22页\共有150页\编于星期三\23点Embryoniclungdevelopment当前第23页\共有150页\编于星期三\23点Fromweek22ofgestationpulmonarygasexchangebecomestheoreticallypossible当前第24页\共有150页\编于星期三\23点当前第25页\共有150页\编于星期三\23点当前第26页\共有150页\编于星期三\23点A:NormalB:AirflowlimitationasseeninBPD当前第27页\共有150页\编于星期三\23点新的临床研究CPAP预防和救治RDS，肺损伤和脑损伤 较少出现发育期脑损伤肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫，足月儿胎粪吸入吸入NO治疗RDS-BPD-CLD,预防炎症损伤HFOV+iNO,CPAP+iNO当前第28页\共有150页\编于星期三\23点机械通气的临床目的改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力-容积关系其他

-保障应用镇静剂和肌松剂的安全-降低颅内压-维持胸壁稳定性有利于肺和气道的愈合当前第29页\共有150页\编于星期三\23点人工呼吸机基本结构主机电源减压器高压氧高压气滤湿器空/氧混合器湿化器雾化器监测病人呼气当前第30页\共有150页\编于星期三\23点当前第31页\共有150页\编于星期三\23点呼吸机使用方法原则：先准备及试机，然后用于病人上机前准备： 气管插管，各种管道联接 湿化器及过滤器准备 呼吸机各单元安装无误 试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整当前第32页\共有150页\编于星期三\23点呼吸机常规参数的设置通气模式呼吸频率(f)吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)触发敏感度供氧浓度呼气末正压潮气量(VT)湿化器温度报警设置当前第33页\共有150页\编于星期三\23点呼吸机通气模式定压通气(PCV)定容通气(VCV)辅助/控制通气(A/C)同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP)当前第34页\共有150页\编于星期三\23点Servo-i呼吸机通气模式定压通气(PCV,辅助/控制通气(A/C))定容通气(VCV)同步间歇指令通气(SIMV-PC+PSV)同步间歇指令通气(SIMV-VC+PSV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP)当前第35页\共有150页\编于星期三\23点通气量控制定压通气(PCV),监测潮气(VT)定容通气(VCV),监测气道压力(PIP,MAP)辅助/控制通气(A/C),多用触发同步间歇指令通气(SIMV+PSV)同时应用压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP)当前第36页\共有150页\编于星期三\23点呼吸机通气模式转换上机阶段利用自主呼吸,采用触发同步通气定压通气 辅助/控制通气(A/C)(PRVC) 同步间歇指令通气(SIMV+PSV)撤机阶段 同步间歇指令通气(SIMV+PSV)(PSV+CPAP)持续气道正压通气(CPAP)当前第37页\共有150页\编于星期三\23点新概念：脑保护策略没有只能用定压通气的说法尽量利用自主呼吸，使用触发同步通气适当给于镇静剂，避免脑血流剧烈波动一般不用肌松剂监测每分钟通气量，保持PaCO2稳定迅速降低PaCO2，脑血流迅速下降，会导致继发性脑缺血损伤控制肺部炎症少用/不用糖皮质激素当前第38页\共有150页\编于星期三\23点肺通气量潮气量(VT)-儿童:5-7ml/kg-足月儿:6~8ml/kg-早产儿:4-6or8-10ml/kg呼吸频率(f)和比值(I:E)每分通气量(MV):VTxf=ml/min每分肺泡通气量:(VT-VD)xf=ml/min当前第39页\共有150页\编于星期三\23点新概念：同步化通气设置通气频率低于实际测定(预期)频率当PaCO2过高，刺激呼吸中枢，呼吸加强加快，通气频率增加，每分钟通气量增加，PaCO2降低脑血流稳定，避免脑损伤肺泡扩张适当，避免肺损伤有利于观察脑水肿程度和恢复，四肢活动及对称程度反映大脑皮层抑制解除当前第40页\共有150页\编于星期三\23点生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO2当前第41页\共有150页\编于星期三\23点通气压力气道峰压（PIP）基线压（baselinepressure)平台压或停顿压（plateaupressure,pausepressure)呼气末正压（PEEP）平均气道压（MAP）

MAP=(PIP–PEEP)×Ti/(Ti+Te)+PEEP当前第42页\共有150页\编于星期三\23点通气流量主供气流量设定流量和实测流量峰流量偏流双气流气流切换时间切换容量切换流量切换当前第43页\共有150页\编于星期三\23点当前第44页\共有150页\编于星期三\23点当前第45页\共有150页\编于星期三\23点当前第46页\共有150页\编于星期三\23点当前第47页\共有150页\编于星期三\23点PCV时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEP当前第48页\共有150页\编于星期三\23点VCV时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT当前第49页\共有150页\编于星期三\23点PCV模式通气：A，正常肺B，顺应性下降C，气道阻力增加当前第50页\共有150页\编于星期三\23点Pressureandflowpatternsofpressure-regulatedvolumecontrol当前第51页\共有150页\编于星期三\23点Comparisonofventilatorwaveforms:A:sinewaveB:squarewave当前第52页\共有150页\编于星期三\23点当前第53页\共有150页\编于星期三\23点当前第54页\共有150页\编于星期三\23点压力控制通气（PCV）当前第55页\共有150页\编于星期三\23点容量控制通气（VCV）当前第56页\共有150页\编于星期三\23点压力调节容量控制通气(PRVC)当前第57页\共有150页\编于星期三\23点当前第58页\共有150页\编于星期三\23点正常肺顺应性下降气道阻力增加当前第59页\共有150页\编于星期三\23点通气效果的判断氧合指数（OI）OI=FiO2×MAP×100/PaO2

正常OI：<５PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)经皮氧饱和度（SpO2)呼出气二氧化碳分压（EtCO2）动脉-肺泡氧张力比值（a/A)

正常a/A：0.8~1.0肺泡-动脉氧张力差（Ａ-aDO2)

正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2)

正常P/F：>300当前第60页\共有150页\编于星期三\23点通气参数调整排除下列因素 气道阻塞，气漏，脱管，肺不张 心衰，休克，高热，疼痛低氧血症

提高:FiO2，平均气道压，吸气时间高碳酸血症

提高:潮气量，每分通气量;降低I:E当前第61页\共有150页\编于星期三\23点呼吸机参数改变对血气的影响参数设置PaCO2PaO2PIPPEEP呼吸频率±I/E-FiO2-气流±±±,无明显影响；-：无影响当前第62页\共有150页\编于星期三\23点高频通气高频正压通气(high-frequencypositive-pressureventilator,HFPPV)高频喷射通气(high-frequencyjetventilator,HFJV)高频震荡通气(high-frequencyoscillatoryventilator,HFOV)优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较高，但在肺泡水平的压力则显著降低当前第63页\共有150页\编于星期三\23点高频正压通气(HFPPV)当前第64页\共有150页\编于星期三\23点高频振荡通气(HFOV)当前第65页\共有150页\编于星期三\23点高频喷射通气(HFJV)当前第66页\共有150页\编于星期三\23点当前第67页\共有150页\编于星期三\23点经鼻气管插管ID=ages/4+4当前第68页\共有150页\编于星期三\23点ETtip当前第69页\共有150页\编于星期三\23点气管插管口径年龄气管插管内径(mm)早产儿2.0-3.0近足月儿3.0-3.5足月儿3.5-4.02.530~34周3.0>/=35周3.5婴儿3.5~4.0１~2岁4.0~4.5>2岁年龄/4＋4当前第70页\共有150页\编于星期三\23点机械通气适应症呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病多脏器衰竭：MODS，心肺复苏其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤 颅内高压症血气分析：PaO2<8kPa,PaCO2>6.7kPa当前第71页\共有150页\编于星期三\23点机械通气相对禁忌症存在气漏或潜在危险： 气道阻塞，气胸，肺大泡气管内异物未取出前

机械通气并发症当前第72页\共有150页\编于星期三\23点新生儿危重呼吸衰竭21家新生儿ICU调查8个月危重呼吸衰竭：1234/8646(14.3%),66.6%早产,15.8%SGA58%<2500g，男:女2.8:1RDS38%,MAS22%,肺部感染16% Surfactant16%,救治RDS39%CPAP49%CMV62%CPAP+CMV13%InhaledNO3.2%Mortalityca.32%(9%住院+23%放弃)当前第73页\共有150页\编于星期三\23点临床:治疗危重呼吸衰竭新技术新生儿危重呼吸病救治1呼吸机治疗成功率>90%2 吸入NO治疗肺动脉高压成功率>90％，协助全国多家儿童医院开展研究3 肺表面活性物质治疗RDS：区域全国指导4 血液净化(CRRT)：新生儿救治成功5 小婴儿纤维支气管镜,小婴儿肺功能6手术后存活>90%当前第74页\共有150页\编于星期三\23点当前第75页\共有150页\编于星期三\23点CPAP治疗新生儿

早期呼吸衰竭当前第76页\共有150页\编于星期三\23点当前第77页\共有150页\编于星期三\23点维持功能残气量降低气道阻力提高肺顺应性调节呼吸频率减少呼吸暂停改善氧合保持表面活性物质减少肺损伤和炎症反应减少能量消耗减少机械通气需要CPAP的作用当前第78页\共有150页\编于星期三\23点双鼻道CPAP比经气管插管CPAP疗效好双鼻道CPAP与单鼻道相比，可减少再插管的机率合适压力尚无定论更多情况下需要较高压力(>5cmH2O)部分婴儿需要CPAP压力达10~12cmH2O不建议使用较低压力CPAP管理当前第79页\共有150页\编于星期三\23点呼吸暂停呼吸衰竭FiO2>60%??排除以下因素-CPAP鼻导管位置不正确-鼻腔堵塞-口唇未紧闭-颈部扭曲-CPAP压力不够（必要时可>10cmH2O）CPAP应用失败原因分析当前第80页\共有150页\编于星期三\23点当前第81页\共有150页\编于星期三\23点ThreemethodsfordeliveryofCPAP当前第82页\共有150页\编于星期三\23点当前第83页\共有150页\编于星期三\23点当前第84页\共有150页\编于星期三\23点当前第85页\共有150页\编于星期三\23点CPAP仪新型CPAP仪优点：氧浓度、压力可调节可加温、湿化呼吸管理的基本手段减少气道插管机械通气的需要目前新生儿呼吸治疗的趋势当前第86页\共有150页\编于星期三\23点当前第87页\共有150页\编于星期三\23点病例和方法1、n-CPAP组：42例NeonatalCPAPFlowSystem，英国2、b-CPAP组：28例，水封瓶简易CPAP3、压力：3~4cmH2O4、FiO2：n-CPAP组:25~50%b-CPAP组:100%当前第88页\共有150页\编于星期三\23点结果

n-CPAP组 b-CPAP组时间4.1（1-11） 3.8（1-8）天

改善

86%(36/42例) 66%(21/32例)机械通气

24%(12/42例)34%(11/32例)当前第89页\共有150页\编于星期三\23点4、并发症n-CPAP组：没有发生气漏b-CPAP组：7例发生气漏5、预后(死亡率)n-CPAP组：12%(5/42例)b-CPAP组：12.5%(4/32例)结果当前第90页\共有150页\编于星期三\23点肺表面活性物质缺乏--历史的回顾MaryEllenAvery当前第91页\共有150页\编于星期三\23点当前第92页\共有150页\编于星期三\23点对作者有影响的学者1950s在JohnsHopkins医学院:GeorgeAnderson和PeterGruenwald： 早产儿第一天肺疾病常见死因是肺不 张和透明膜病Gruenwald(1947):由于高表面张力的存在，必须有足够高的压力才能使肺泡撑开，使空气象瑞士奶酪那样聚集于肺中。当前第93页\共有150页\编于星期三\23点对作者有影响的学者RichardPattle（英国，1950s）：肺透明膜的形成机理：a.血浆；b.其它物质在肺泡腔内形成衬里；推断肺内有降低表面张力的物质：a.可能来自肺泡；b.保持低的液体表面张力；c.缺乏时可能导致肺不张。当前第94页\共有150页\编于星期三\23点对作者有影响的学者JohnClements：设计了Wilhelmy膜天平：研究气液界面间表面积与表面张力动态变化的关系，指出肺容积大表面张力高，肺容积小表面张力接近零；命名肺泡气液界面降低表面张力的物质为“肺表面活性物质”；肺表面活性物质主要作用为抗肺不张；美国科学院院士（1991）当前第95页\共有150页\编于星期三\23点对作者有影响的学者在Harvard：Mead：研究设计（从新生儿肺提取物研究表面活性物质）；Boston妇产科医院：新生儿尸解证实为HMD和非HMD的肺组织；用膜天平测量肺组织匀浆中表面活性物质的表面张力，HMD较高。当前第96页\共有150页\编于星期三\23点I型和II型肺泡上皮细胞特点

I型 II型形状 扁平 立方微绒毛 无 有板层小体 无 有占肺内细胞 8~10% 15%覆盖肺泡面积 >95% <5%再生能力 差 可转变为I型功能 气体交换,液体吸收 合成、分泌PS、细胞因子当前第97页\共有150页\编于星期三\23点当前第98页\共有150页\编于星期三\23点肺表面活性物质组分(pulmonarysurfactant)磷脂 90％ (中性脂肪5%) 饱和磷脂 50％ 不饱和磷脂 35％蛋白 10％ (白蛋白5%) SP-A，SP-D 亲水性、大分子 SP-B，SP-C 疏水性、小分子当前第99页\共有150页\编于星期三\23点DPPC36.3%UnsaturatedPC32.3%Protein10.6%PG9.9%Lysobis-PA(1.3%)SM(2.3%)Chol(2.4%)PE(3.0%)PI(1.6%)

当前第100页\共有150页\编于星期三\23点磷脂和蛋白相互作用饱和磷脂：降低最小表面张力不饱和磷脂：降低最大表面张力疏水性蛋白：SP-B维持磷脂膜构象 SP-C聚合磷脂，调节磷脂膜构象亲水性蛋白：SP-A调节磷脂代谢，强化磷脂膜当前第101页\共有150页\编于星期三\23点肺表面活性物质功能降低肺泡表面张力、降低呼吸做功维持肺泡扩张和功能余气量促进肺液吸收、减少肺泡内渗出调理病原体、活化肺泡巨噬细胞效果：改善血氧、通气灌流，抗感染当前第102页\共有150页\编于星期三\23点肺表面活性物质代谢胎肺阶段20~24周开始生成PS28~32周开始大量合成35周后大量分泌可保证生后需要出生后24小时内肺泡内PS成倍分泌出生后3~7天PS下降到成人水平生物半衰期为12~48小时24~48小时更新，>90％可再利用表面活性的产生主要为饱和磷脂（DSPC）当前第103页\共有150页\编于星期三\23点当前第104页\共有150页\编于星期三\23点Thebiologiclifecycleofpulmonarysurfactant当前第105页\共有150页\编于星期三\23点当前第106页\共有150页\编于星期三\23点当前第107页\共有150页\编于星期三\23点当前第108页\共有150页\编于星期三\23点当前第109页\共有150页\编于星期三\23点管状髓样物，晶格网状Tubularmyelin当前第110页\共有150页\编于星期三\23点当前第111页\共有150页\编于星期三\23点Effectsofanextractofporcinelunglavageonpulmonarymechanicsandfunctioninendotoxin-injuredrats当前第112页\共有150页\编于星期三\23点当前第113页\共有150页\编于星期三\23点当前第114页\共有150页\编于星期三\23点PS分泌合成作用下降PS再循环途径的阻断肺泡腔内液体转运障碍导致肺泡水肿

PS灭活：胎粪、肺泡腔内血浆蛋白等肺表面活性物质缺乏当前第115页\共有150页\编于星期三\23点肺表面活性物质-指征新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）胎粪吸入综合征肺炎、呼吸衰竭急性肺损伤、ARDS开胸和肺移植手术后呼吸衰竭先天性膈疝当前第116页\共有150页\编于星期三\23点预防RDS：出生体重<1000g常规应用，生后15~30min气道插管后滴入100mg/kg治疗RDS：气道滴入100-200mg/kg治疗时机宜早：生后1~12h内给药较出生12~24h以后给药的即刻疗效显著部分患儿可重复给药1~2次肺表面活性物质-应用当前第117页\共有150页\编于星期三\23点药物对PS合成分泌的影响产前糖皮质激素 促进肺组织成熟生后糖皮质激素 促进肺液吸收机械通气 牵张肺泡

促进内源性PS合成外源性PS 作为PS合成底物当前第118页\共有150页\编于星期三\23点一氧化氮-历史回顾1980-1988：NO是血管内皮生成的舒张血管张力的内源性调节因子1991：实验和临床研究论文发表1992：iNO治疗新生儿肺动脉高压1992：Science:年度分子Moleculeoftheyear1997:完成新生儿临床多中心试验1998：诺贝尔医学生理学奖1999：美国FDA批准上市2001：欧盟批准上市当前第119页\共有150页\编于星期三\23点一氧化氮生成无色，无味，高脂溶性，自由基1ppm=1/1,000,000体积(10-6)1ppb=1/1,000ppm(10-9)出生后呼出气NO4~5ppm成人呼出气NO20ppb哮喘呼出气>100ppb当前第120页\共有150页\编于星期三\23点

外源性NO内源性

鸟苷酸环化酶

cGMP↑

蛋白激酶

Ca2+

↓

平滑肌松弛肺血管舒张吸入NO的肺内作用机制当前第121页\共有150页\编于星期三\23点当前第122页\共有150页\编于星期三\23点吸入一氧化氮的不良反应与O2反应-生成NO2-生成亚硝酸根与过氧化物反应-生成硝基阴离子与金属离子反应-生成高铁血红蛋白等与亲核基团反应-生成亚硝基硫醇、亚硝胺当前第123页\共有150页\编于星期三\23点一氧化氮气体铝合金钢瓶5，8，12，20，48升特殊内壁处理，避免氧在缝隙中残留高纯氮气稀释NO原料气(5%) NO=1000±50ppm(0.1%) NO2≤10ppm

压力=10~15mPa(100~150bar)当前第124页\共有150页\编于星期三\23点精确配制气体特殊容器极低杂质气体稳定性安全管理供气装置和流量控制系统减压阀门流量控制器气体浓度监测废气排除医用NO气体当前第125页\共有150页\编于星期三\23点NO的呼吸机给气方式呼吸机气体混合器接入，间断供气呼吸机湿化器前接入，间断供气呼吸机湿化器后接入，连续供气面罩内连续供气当前第126页\共有150页\编于星期三\23点临床条件应用西门子300/NO呼吸机作为主要设备，自制NO流量控制器为辅助设备可以和高频通气技术联合应用床旁NO/NO2浓度监测仪，随时定标NO经管道排出室外监测高铁血红蛋白，尿亚硝酸根，出凝血时间当前第127页\共有150页\编于星期三\23点当前第128页\共有150页\编于星期三\23点当前第129页\共有150页\编于星期三\23点NO供气装置可以保证各种呼吸机安全供气当前第130页\共有150页\编于星期三\23点当前第131页\共有150页\编于星期三\23点当前第132页\共有150页\编于星期三\23点NO剂量估算1.浓度钢瓶浓度:1,000ppm治疗浓度：20ppm,稀释50倍呼吸机通气量：1L/minNO流量：20mL/min,达到稀释50倍目的当前第133页\共有150页\编于星期三\23点NO剂量估算2.时间(x时间h=累积暴露量)40ppm:<1h,无效则下调至<20ppm20ppm:<4h,必须检测MetHb10ppm:<24h，检测MetHb5ppm:>48h改变呼吸机通气量：检测NO浓度当前第134页\共有150页\编于星期三\23点NO安全性监测NO=2~20±1ppm (最高80ppm)NO2≤3ppm