CRT适应证解读课件

心脏再同步治疗的适应证解读心力衰竭慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高患病率和死亡率的严重疾患心力衰竭的病死率与临床严重程度相关中、重度心力衰竭的5年病死率可达30-50%11Lancet,1999,353:2001-2007.心力衰竭的流行病学全球心力衰竭患者人数高达2250万，每年新增约200万1-3美国大约有心力衰竭患者500万，每年新增55万1-3中国35-74岁人群中，心力衰竭患病率为0.9%，患病人数约400万4。其中大约28万人为CRT受益人群1Circulation.2005,112:1825-18522AmJMed.2001,110:6S-13S3EurJHeartFail,2001,22:623-6264中华心血管病杂志.2003，31：3-6心脏再同步治疗的临床试验进展累计图心脏再同步治疗的临床试验以心功能为研究目标的临床试验–MIRACLE以病死率为研究目标的临床试验–COMPANION、CARE-HF针对轻度心功能不良患者开展的研究–

RESERVE、MADIT-CRT针对QRS时限正常但有不同步证据的心力衰竭患者的研究

–

RethinQ评价房颤患者接受CRT联合房室结消融治疗研究–

MILOS针对LVEF>35%的患者CRT疗效研究–

PROSPECT针对起搏依赖且心功能受损患者的研究–

BLOCK-HFMIRACLE研究第一个双盲、多中心、随机对照、前瞻性研究1998–2002年入选标准：缺血性或非缺血性心肌病，心功能III-IV级，LVEF<0.35，LVEDD>55mm，QRS时限>130ms，6分钟步行距离<450m453例慢性心力衰竭患者随机分为对照组（225例）和CRT组（228例）结果：与对照组相比，CRT组6分钟步行距离增加（P=0.005），心功能好转（P<0.001），生活质量改善（P=0.001）；而且住院率和静脉用药率下降（P<0.05）结论：CRT对伴有室内阻滞的中、重度心力衰竭患者的疗效显著COMPANION研究前瞻性随机对照研究（2000-2002）128个美国医学中心参加研究目的：对于QRS>120ms伴LVEF<35%的中重度心衰（NYHAIII-IV级）患者，比较CRT伴或不伴ICD治疗对生存率的影响随机分组：n=1520最佳药物治疗（n=308）；最佳药物治疗+CRT（n=617）；最佳药物治疗+CRTD（n=595）研究终点主要终点：死亡或因心衰再次入院事件次要终点：总死亡率COMPANION研究结果与最佳药物治疗相比，CRT和CRTD均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率无终点事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天COMPANION研究结果与最佳药物治疗相比，CRTD可有效降低患者总死亡率01202403604806007208409601080100806040200天无终点事件患者比例%COMPANION研究结论QRS波增宽伴LVEF<35%的中重度心衰（NYHAIII-IV级）患者，与最佳药物治疗相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件发生率CRT-D可有效降低死亡率CARE-HF研究前瞻性随机对照研究（2001-2005）12个国家，82个欧洲医学中心参加研究目的：CRT对于心脏收缩不同步的中重度心衰患者（NYHAIII-IV级）长期死亡率和发病率的影响随机分组：n=813最佳药物治疗（n=404）最佳药物治疗+CRT（n=409）研究终点：主要终点：死亡或心血管事件导致的住院次要终点：总死亡率CARE-HF研究入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV级（NYHA）心衰至少持续6周，已接受最佳药物治疗LVEF<35%身高校正的LVEDD>30mm/mQRS>120ms若QRS120-149ms，还需满足心脏收缩不同步下列3条标准中的2条：主动脉射血前间期延迟>140ms心室间机械延迟>40ms左室后外侧壁激动延迟CARE-HF研究结果与最佳药物治疗相比，CRT可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率天37%P<0.001联合终点事件危险无终点事件患者比例%CARE-HF研究结果与最佳药物治疗相比，CRT可有效降低患者死亡率未死亡患者比例%天36%P<0.002死亡危险CARE-HF研究结论对于心脏收缩不同步的中重度心衰患者，与最佳药物治疗相比，CRT可以有效降低总死亡率有效降低总死亡率或心血管事件住院的联合终点有效缓解心衰症状，改善心功能和提高生活质量有效降低心衰恶化死亡和猝死REVERSE研究610例心功能I或II级，QRS>120ms，EF<40%的心力衰竭患者，在成功植入CRT或CRT-D后随机分为CRT打开组和CRT关闭组研究终点：主要终点：心力衰竭临床症状改善与否次要终点：左心室收缩末容积指数、心力衰竭住院率结论：针对无症状或轻度心功能不良患者的CRT治疗可改善心力衰竭临床症状，抑制心室重构，改善心功能，延缓心功能不良发展进程该研究肯定了CRT在轻、中度心功能不良患者中的疗效一级终点:心衰的临床综合反应恶化%主要的二级终点:左室容量指数(LVESVi)主要入选标准NYHAClass:NYHAII或先前有症状的NYHAILVEF:≤40%QRSDuration:≥120msec研究中心:73centres:US(37);Canada(1);Europe(35)基线评估随机2:1双盲CRTOff(n=191)CRTOn(N=419)LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.CRTOff(n=82)CRTOn(N=180)12个月24个月（欧洲）REVERSE研究设计REVERSE主要二级终点：LVESVi平均变化LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.NumberatRisk CRTOFF8279767039

CRTON18017617316877REVERSE24个月研究结果第一个临床研究显示在NYHAII患者中降低第一次HF住院或死亡62%MADIT-CRT研究随机对照试验，2003–2009年美国、加拿大和欧洲共110家中心入选了1820位患者地区入选患者数研究中心数美国127188加拿大222欧洲52720MADIT-CRT研究入选标准：缺血性心肌病患者入选标准：入选前3个月内NYHAI或II级

心梗后>3个月，

和/或一次/多次CABG或PCI术后>3个月非缺血性心肌病患者入选标准：EF降低、左室增大的扩张性心肌病入选前3个月内NYHAII级所有患者均需满足:最佳药物治疗（OPT）随机分组前2周内记录到EF<0.30且QRS>130msECG显示窦性心律年龄>21岁MADIT-CRT研究研究方法：随机分组CRT-D+OPT，或ICD+OPT按照3:2的比例随机接受CRT-D或仅ICD治疗CRT组程控使双室起搏最大化并进行AV间期优化ICD组植入单腔或双腔均可，程控使右室起搏最小化VT区设为180bpm，VF区设为210bpm主要终点：全因死亡或非致死性心力衰竭事件在生存率方面，两组间存在显著差异：CRT-D组患者具有较好的生存率植入CRT-D的益处在植入后两个月开始显现，并持续到植入后4年MADIT-CRT研究结果–无心衰事件的生存率23研究者统计了危险比，以确定患者的某些特征是否会影响结果总体上，CRT-D组的死亡或心衰风险比ICD组低接受CRT-D治疗的女性和宽QRS波患者可降低更多风险MADIT-CRT研究结果–亚组分析24MADIT-CRT研究结论联合CRT治疗可降低心力衰竭风险达41%，尤其是QRS时限>150ms的亚组患者CRT可显著降低左心室容积、改善LVEF对无明显心力衰竭症状，但LVEF低下、QRS时限延长的患者而言，ICD基础上联合CRT治疗可降低心力衰竭的风险RethinQ研究入选标准：QRS时限<130ms超声心动图或多普勒证实存在机械收缩不同步LVEF<35%NYHAIII级入选患者数：172分组：CRT组和药物治疗组研究终点：主要终点：峰值耗氧量所提示的运动能力次要终点：生活质量评分、心功能分级RethinQ研究结果：研究随访6个月，两组主要终点差异无统计学意义亚组分析显示：QRS时限>120ms的亚组患者，CRT峰值耗氧量显著增加（P=0.02），而QRS时限<120ms的亚组患者，CRT峰值耗氧量无增加（P=0.45）结论：CRT未能改善窄QRS心力衰竭患者的峰值耗氧量，即超声心动图证实存在运动不同步的窄QRS心力衰竭患者不能从CRT治疗获益MILOS研究入选患者和分组：共入选植入CRT的1285例患者，其中243例合并房颤后者又分为CRT联合心室率控制组和CRT联合房室结消融组结论：与单纯CRT治疗相比，CRT联合房室结消融可显著提高存活率，主要是降低心力衰竭导致的死亡PROSPECT研究前瞻性、多中心研究评估LVEF>35%的患者是否能从CRT获益共入选361位患者，分两组86位（24%）的LVEF>35%275位（76%）的LVEF<35%基线和6m随访时评估指标：临床组合评分（CCS）LVESV改变结论：NYHA

III-IV级、LVEF>35%、QRS>130ms的患者能从CRT获益BLOCKHF研究前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF<50%，NYHAI-III级）患者的预后差别入选标准心功能I-III级LVEF<50%房室传导阻滞需植入起搏器入选691例患者，75%男性植入CRT后30-60天调整药物，右室起搏随机分为两组：双室和右室起搏组，平均随访36个月BLOCKHF研究主要终点事件（全因死亡、心衰急诊、LVESVI左室收缩末容量指数增加>15%）：双室组减少26%（0.60-0.90，P<0.001）全因死亡+心衰急诊：双室组减少27%（0.57-0.92）全因死亡+心衰住院：双室组减少22%（0.61-0.99）心衰住院：双室组减少30%（0.52-0.93）我国的CRT临床治疗进展我国的CRT临床治疗工作开始于1999年最早由四川大学华西医院、阜外心血管病医院、浙江医院、瑞金医院、上海市第一人民医院等先后开展，植入量逐年提高2005年中华医学会心电生理和起搏分会CRT专家工作组成立2006年制定并公布了国内CRT治疗指南2013年全国年植入量已达3000例中国CRT治疗的适应证2013I类适应证LVEF<35%，窦性心律，LBBB，QRS>120ms，心功能III或非卧床的IV级（A）LVEF<35%，窦性心律，LBBB，QRS>150ms，心功能II级（B）IIa类适应证LVEF<35%，窦性心律，LBBB，QRS120-149ms，心功能II级（B）LVEF<35%，窦性心律，非LBBB，QRS>150ms，心功能III或IV级（A）LVEF<35%，房颤：（1）符合CRT植入其他标准；（2）房室结消融后；（3）心室起搏依赖LVEF<35%，有常规起搏适应证，预期心室起搏比例>40%中国CRT治疗的适应证2013IIb类适应证LVEF<30%，窦性心律，LBBB，QRS>150ms，心功能I级的缺血性心肌病（B）LVEF<35%，窦性心律，非LBBB，QRS120-149，心功能III或IV级（B）LVEF<35%，窦性心律，非LBBB，QRS>150ms，心功能II级III类适应证心功能I或II级，非LBBB，QRS<150ms（B）因合并症或其他原因预期寿命不足1年者对于窦性节律患者的CRT适应证LBBBQRS≥150ms，LVEF≤35%，足量最佳药物治疗基础上NYHAII、III级及不必卧床的IV级I类（推荐），证据等级ALBBBQRS120ms~150ms，LVEF≤35%，足量最佳药物治疗基础上，NYHAII、III级及不必卧床的IV级I类（推荐），证据等级BNon-LBBBQRS≥150ms，LVEF≤35%，足量最佳药物治疗基础上，NYHAII、III级及不必卧床的IV级IIa类（应当考虑），证据等级BNon-LBBBQRS120ms~150ms，LVEF≤35%，足量最佳药物治疗基础上，NYHAII、III级及不必卧床的IV级IIb类（可以考虑），证据等级BQRS<120msIII类（不建议），证据等级B对于永久性房颤患者CRT适应证对于心衰、QRS宽、LVEF降低的患者QRS≥120ms，NYHAIII级或不必卧床的IV级，足量的最佳药物治疗基础上，可以保证或接近100%双室起搏IIa类（应当考虑），证据等级B如果上述患者不能保证100%起搏，行房室结消融IIa类（应当考虑），证据等级B对于心室率无法控制，欲行房室结消融术患者LVEF降低IIa类（应当考虑），证据等级B房室结消融与CRT植入的推荐对于升级或符合传统起搏适应证患者的CRT适应证已植入PM或ICD的心衰患者，LVEF≤35%，心室起搏比例高，足量的最佳药物治疗基础上，NYHAIII级或不必卧床的IV级I类（推荐），证据等级B对于符合传统起搏适应证的心衰患者，预期心室起搏比例高，LVEF降低IIa类（应当考虑），证据等级B，新增适应证条款HFrEF定义明确所以字面上来解释2016《ESC急慢性心衰诊疗指南》的规定，应该是：对于EF<40%的患者，如果存在高度AVB及心室起搏适应证，建议植入CRT而非右室起搏，以降低死亡率EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehw128合理的使用标准（AUC-Appropriate

Use

Criteria）由不同学科的编委组纳入300余种临床情景，有17个技术组专家对这些临床情景进行量化的评分（1-9分）7-9分：适合植入（Appropriate,A）4-6分：可能适合植入（May

Be

Appropriate，M）1-3分：不适合植入（Rarely

Appropriate，R）第6部分：CRT首次植入适应证合适使用评分（1-9）LVEF<30%，缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV195.QRS<120ms，窦性心律R(1)R(1)R(1)196.QRS

120-149ms，LBBB，窦性心律M(5)A(7)A(8)197.QRS>150ms，LBBB，窦性心律A(7)A(8)A(9)198.QRS

120-149ms，非LBBB，窦性心律R(3)R(3)M(6)199.QRS>150ms，非LBBB，窦性心律M(4)M(6)A(7)LVEF

31-35%，缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV200.QRS<120ms，窦性心律R(1)R(1)R(1)201.QRS

120-149ms，LBBB，窦性心律M(5)A(7)A(8)202.QRS>150ms，LBBB，窦性心律A(6)A(8)A(9)203.QRS

120-149ms，非LBBB，窦性心律R(3)R(3)M(6)204.QRS>150ms，非LBBB，窦性心律M(4)M(6)A(7)表6.1.缺血性心肌病适应证合适使用评分（1-9）LVEF<30%，非缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV205.QRS<120ms，窦性心律R(1)R(1)R(1)206.QRS

120-149ms，LBBB，窦性心律M(4)A(7)A(8)207.QRS>150ms，LBBB，窦性心律M(6)A(9)A(9)208.QRS

120-149ms，非LBBB，窦性心律R(3)R(3)M(6)209.QRS>150ms，非LBBB，窦性心律M(5)M(6)A(8)LVEF

31-35%，非缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb

IV210.QRS<120ms，窦性心律R(1)R(1)R(1)211.QRS

120-149ms，LBBB，窦性心律M(5)A(7)A(8)212.QRS>150ms，LBBB，窦性心律M(6)A(8)A(9)213.QRS

120-149ms，非LBBB，窦性心律R(3)R(3)M(6)214.QRS>150ms，非LBBB，窦性心律M(5)M(6)A(7)表6.2.非缺血性心肌病适应证合适使用评分（1-9）NYHAI-IIIII-amb

IV215.QRS<120ms，窦性心律R(1)R(1)216.QRS

120-149ms，LBBB，窦性心律R(3)M(4)217.QRS>150ms，LBBB，窦性心律M(4)M(5)218.QRS

120-149ms，非LBBB，窦性心律R(2)R(3)219.QRS>150ms，非LBBB，窦性心律R(3)M(4)表6.3.1.任何病因，LVEF>35%，有ICD适应证适应证合适使用评分（1-9）NYHA

IV级，需静脉强心药物支持220.QRS

120-149ms，LBBBM(6)221.QRS>150ms，LBBBM(6)222.QRS

120-149ms，非LBBBM(4)223.QRS>150ms，非LBBBM(5)表6.3.2.任何病因，LVEF<35%适应证合适使用评分（1-9）自身窄QRS波，LVEF<35%NYHAI-IIIII-amb

IV224.预期右室起搏<40%M(4)M(5)225.预期右室起搏>40%A(7)A(8)自身窄QRS波，LVEF>35%NYHAI-IIIII-amb

IV226.预期右室起搏<40%R(2)M(4)227.预期右室起搏>40%M(5)M(6)表6.4.之前存在或预期发生RV起搏，临床上有ICD或起搏器植入适应证适应证合适使用评分（1-9）无心室起搏适应证，LVEF<35%228.QRS

120-149ms，LBBBA(7)229.QRS>150ms，LBBBA(8)230.QRS

120-149ms，非LBBBM(5)231.QRS>150ms，非LBBBA(7)无心室起搏适应证，LVEF

36-50%232.QRS

120-149ms，LBBBR(3)233.QRS>150ms，LBBBM(4)234.QRS

120-149ms，非LBBBR(3)235.QRS>150ms，非LBBBR(3)表6.5.血管重建术后<3月和/或MI后<40天的难治性NYHA