新指南老高血压的规范化治疗泰达

2010版《中国高血压防治指南》老年高血压的流行现状我国60岁及以上老年人1.78亿，占总人口13.26%老年人群高血压患病率为49%，约每2位60岁以上人中就有1人患高血压，约有老年高血压患者8000万老年高血压常与多种疾病并存，并发症多：常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。1当前第1页\共有37页\编于星期三\23点老年高血压的治疗现状令人担忧我国老年高血压患者中仅32.2%接受治疗仅7.6%得到控制治疗率控制率患者百分比(%)2当前第2页\共有37页\编于星期三\23点2010版《中国高血压防治指南》年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）老年高血压定义3当前第3页\共有37页\编于星期三\23点2010版《中国高血压防治指南》收缩压增高：ISH占高血压的60%血压波动大：“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多昼夜节律异常：非勺型或超勺型增多白大衣高血压增多假性高血压增多老年高血压的临床特点4当前第4页\共有37页\编于星期三\23点收缩压随年龄增加而增加：

NHANESIII5当前第5页\共有37页\编于星期三\23点老年人群中ISH的患病率

(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89岁)高血压类型弗明翰研究中老年女性(65-89岁)高血压类型*弗明翰研究中ISH的定义为：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%单纯舒张压升高12.4%高血压30.3%ISH57.3%ISH单纯舒张压升高高血压单纯舒张压升高7.1%高血压27.7%ISH65.2%6当前第6页\共有37页\编于星期三\23点ISH的危害：收缩压越高，

脑卒中和冠心病的危险性越大多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性2481632<120125135148168124816120125135148168脑卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149脑卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)Neatonetal,in:Laraghetal(eds).Hypertension:Pathophysiology,DiagnosisandManagement2ed.NY:Raaven,1995:1277当前第7页\共有37页\编于星期三\23点ISH的危害：

收缩压与冠心病的关系最为密切100+90-9980-8975-7970-74<70140-159120-139<120每千病人年冠心病死亡率160+SBP

(mmHg)211012999241714131312252525231724403735443881NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响8当前第8页\共有37页\编于星期三\23点老年高血压的治疗目标老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。老年降至140/90mmHg以下是否有更大获益尚不清楚。9当前第9页\共有37页\编于星期三\23点老年高血压的治疗原则强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。10当前第10页\共有37页\编于星期三\23点老年高血压的治疗原则常用的5类降压药物均可以选用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。11当前第11页\共有37页\编于星期三\23点老年高血压的药物治疗合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。理想的降压药特点：平稳、有效安全，不良反应少服用简便，依从性高老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）当前第12页\共有37页\编于星期三\23点老年ISH的药物治疗原则当DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或ARB等，用药中密切观察病情变化。13当前第13页\共有37页\编于星期三\23点治疗ISH的临床益处老年单纯收缩期高血压八项研究荟萃分析15,693例，年龄≥60岁，SBP≥160mmHg，BP<95mmHg平均随访3.8年治疗血压下降10.4/4.1mmHg结果：治疗组总死亡率下降13％(P＝0.02)

心血管死亡率下降18％(P＝0.01) 脑卒中下降30％(P<0.0001) 冠脉事件下降23％(P＝0.001) 各种心血管并发症下降26％(P<0.0001)Staessen,JA,etd,EurHeartJcsuppl2000:2(suppD):D13-1614当前第14页\共有37页\编于星期三\23点治疗ISH的临床益处老年单纯收缩期高血压三项研究荟萃分析

(SHEP,Syst-Eur,Syst-China)结果：总死亡率下降17％(P＝0.008)

心血管死亡率下降25％(P＝0.005)

脑卒中下降37％(P<0.0001)

冠脉事件下降25％(P<0.001)Staessen,JA,etd,Lancet2000;335:865-872.15当前第15页\共有37页\编于星期三\23点治疗ISH的临床益处SHEP,JAMA1991;Syst-Eur,Lancet1997;Syst-China,JHypertens1998研究药物脑卒中冠心病总死亡率SHEP氯噻酮-36-27-13(n.s.)(n=4736)阿替洛尔Syst-Eur尼群地平-42-30(n.s.)-22(n.s.)(n=4695)依那普利氢氯噻嗪(HCTZ)Syst-China尼群地平-38+6(n.s.)-39(n=2394)卡托普利

氢氯噻嗪(HCTZ)事件降低%16当前第16页\共有37页\编于星期三\23点SHEP研究：心血管终点事件SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.SHEP=SystolicHypertensionintheElderlyProgram

0.200.400.600.801.001.201.401.60相对危险(95%CI)脑卒中冠心病心衰死亡0.640.460.680.87心血管

疾病0.75活性治疗对比安慰剂17当前第17页\共有37页\编于星期三\23点SHEP研究：累积脑卒中发生率SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.012345678910每100人脑卒中累积发生率0123660244872P=0.0003安慰剂(n=2,371)活性药物治疗(n=2,365)RR相对危险降低36%随访月SHEP=SystolicHypertensionintheElderlyProgram

18当前第18页\共有37页\编于星期三\23点欧洲收缩期高血压(Syst-Eur)研究StaessenJAetal.Lancet.1997;350:757-764. 每千病人年发病率 差异（终点) （治疗－安慰剂） 安慰剂长效DHPCCB 比率％终点 (n=2297)(n=2398) (95%CI)P值非致死性终点

中风 10.1(57)5.7(34) -44(-63to-14)0.007

视网膜渗出 0(0)0.2(1)心脏终点 12.6(70)8.5(50) -33(-53to-3)0.03

心衰 7.6(43)4.9(29) -36(-60to2)0.06

心梗 5.5(31)4.4(26) -20(-53to34)0.40

肾衰 0.4(2)0.5(3)致死＋非致死性终点

中风 13.7(77)7.9(47) -42(-60to-17)0.003

心脏终点 20.5(114)15.1(89) -26(-44to3)0.03

心衰 8.7(49)6.2(37) -29(-53to10)0.12

心梗 8.0(45)5.5(33) -30(-45to-14)0.12

所有致死和 33.9(186)23.3(137) -31(-45to-14)0.001非致死性心脏终点19当前第19页\共有37页\编于星期三\23点SYST-EUR研究：累积脑卒中发生率SYST-EUR,Lancet1997.01234安慰剂致命/非致命脑卒中发生

p=0.003随机化后时间(年)活性药物(CCB，ACEI，HCTZ)0123456每100病人事件发生率RR相对危险降低42%20当前第20页\共有37页\编于星期三\23点老年ISH患者降压药物治疗收缩压达到<140mmHg是理想水平；理想降压药物：平稳/有效/安全/简便；往往需要联合用药才能有效控制血压；利尿剂推荐为ISH降压首选药物之一；老年患者应考虑选用耐受性好的降压药物：

如血管紧张素II受体拮抗剂；复方制剂（利尿剂+ARB）更有优势：海捷亚——氯沙坦+氢氯噻嗪安博诺——厄贝沙坦+氢氯噻嗪复代文——缬沙坦+氢氯噻嗪21当前第21页\共有37页\编于星期三\23点单纯ISH的特殊治疗原则收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度，如何处理目前没有明确的证据。参考建议：当DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或ARB等。用药中密切观察病情变化当前第22页\共有37页\编于星期三\23点老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP≥200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应<15%。急性脑出血SBP≥180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（<130/80mmHg）。伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。当前第23页\共有37页\编于星期三\23点老年高血压合并冠心病血压控制的目标为<130/80mmHg。如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。当前第24页\共有37页\编于星期三\23点老年高血压合并心衰或房颤合并心衰：慢性心力衰竭的患者应用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类CCB非洛地平或氨氯地平。合并房颤：合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。当前第25页\共有37页\编于星期三\23点老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为<130/80mmHg。

ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。当前第26页\共有37页\编于星期三\23点老年高血压合并肾功能不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在<130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。当前第27页\共有37页\编于星期三\23点高血压治疗常见误区高血压是一种终身性疾病，对于大多数高血压患者在重视生活方式改善的同时，需要长期接受降压药物治疗，若能正确防治，可使危害降到最低限度，一定要在医生指导下科学、合理地选用降压药，走出高血压治疗的误区当前第28页\共有37页\编于星期三\23点误区一高血压不是大病，不需服药治疗高血压是一种全身“系统”进展性血管疾病，早期可以不影响日常生活和工作。但是，如果不及时进行有效的干预与治疗，很容易累及心脏、脑、肾及全身血管等，使这些靶器官出现功能障碍，发生并发症。早期治疗不仅可以控制高血压的病情进展，更只能重要的是控制或减少高血压并发症发生，防止心、脑血管事件的发生。当前第29页\共有37页\编于星期三\23点误区二一旦服用了抗高血压药，就无法停用产生这一误区的主要原因是由于不了解高血压的发展和病理过程。如果不及时治疗，血压就会处于较高水平。不仅使合并症相继发生，而且是以后的治疗更加困难，难以达到安全标准。所以高血压和糖尿病一样，多数需要终生治疗。降压药本身没有依赖行，也不成瘾。如果停药后血压再次升高，就必须连续用药。当前第30页\共有37页\编于星期三\23点误区三

以自我感觉来估计血压的高低。高血压病人症状的轻重与血压高低程度不一定成正比，有些病人血压很高，却没有症状；相反，有些病人血压仅轻度升高，症状却很明显。这是每个人对血压升高的耐受性不同，加上脏器官损害程度有时候与血压高低也不一定完全平等。因此，凭自我感觉来估计血压的高低，往往是错误的，也容易延误治疗。正确的做法是定期主动测量血压，每周至少测量两次。

当前第31页\共有37页\编于星期三\23点误区四血压一降，立即停药病人在应用降血压药物治疗一段时间后，血压降至正常，即自行停药；结果在不长时间后血压又升高，还要再使用药物降压这样不仅达不到治疗效果，而且由于血压较大幅度的波动，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，如脑溢血等。正确的服药方法是服药后出现血压下降，可采用维持量，继续服药；或者在医生的指导下将药物进行调整，而不应断然停药。当前第32页\共有37页\编于星期三\23点误区五只服药不复查有些高血压患者，认认真