疾病对药物作用的影响

当前第1页\共有22页\编于星期五\10点大纲单元细目要点疾病对药物作用的影响1.肝脏疾病对药物作用的影响肝病患者的药物应用2.肾脏疾病对药物作用的影响（1）影响药物肾脏排泄量的因素（2）肾病时的药物应用当前第2页\共有22页\编于星期五\10点一、肝脏疾病对药物作用的影响

当前第3页\共有22页\编于星期五\10点（一）肝功能不全时药动学和药效学特点吸收首过作用↓生物利用度↑血药浓度↑分布蛋白合成↓血中蛋白↓游离药物↑药效↑ADR↑代谢肝细胞数量↓肝细胞功能↓酶活性、数量↓代谢程度↓t1/2↑血药浓度↑肝功能不全时药动学和药效学特点注：前体药物血药浓度表现为降低，如可待因。当前第4页\共有22页\编于星期五\10点（二）肝功能不全时用药注意点

当前第5页\共有22页\编于星期五\10点原则：

肝功能减退患者应慎用或避免使用在肝内代谢、经肝胆系统排泄或对肝脏有毒性的药物。

慢性肝功能不全时，主要经肝脏代谢的药物其清除率可降低50%，因而所用剂量应减少一半。

当前第6页\共有22页\编于星期五\10点常见的引起药物性肝病的药物：

①抗生素：②抗肿瘤药物：③抗结核药：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺（链霉素除外）；④解热镇痛药

当前第7页\共有22页\编于星期五\10点

酶诱导剂：巴比妥类、乙醇、抗癫痫药、保泰松、氯丙嗪、皮质激素、利福平等。

酶抑制剂：酮康唑、大环内脂类抗生素、选择性5-HT再摄取抑制剂、钙离子拮抗剂、利多卡因、胺碘酮、西咪替丁、氯霉素、异烟肼、别嘌呤醇、口服避孕药、对氨基水杨酸、柚子汁等。

注意合并用药时的相互作用药物作用↓药物作用↗当前第8页\共有22页\编于星期五\10点二、肾脏疾病对药物作用的影响当前第9页\共有22页\编于星期五\10点吸收分布代谢生理因素的改变导致药物体内过程的改变机体对药物敏感性尿毒症：麻醉剂、镇静剂及磺酰脲类↑排泄以原型排出血药浓度↑减量或延长给药间隔氨基糖苷类-内酰胺类以代谢产物排出中毒↑减量利福平硝普钠l5%以下原型排出常用剂量氯霉素、红霉素克林霉素肾功能不全时药动学特点（一）肾功能不全时药动学特点当前第10页\共有22页\编于星期五\10点（二）肾功能不全患者用药原则当前第11页\共有22页\编于星期五\10点1.明确诊断，合理选药。2.避免或减少使用肾毒性大的药物。3.注意药物相互作用，特别应避免有肾毒性的药物合用。4.肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。5.根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。当前第12页\共有22页\编于星期五\10点（三）肾衰时给药调整方法当前第13页\共有22页\编于星期五\10点1.减少药物剂量（主要经肾排泄的药物）：首次先给予正常剂量，以后根据肾衰程度按正常间隔时间给予较小维持量。

正常血肌酐浓度以l.3mg／dl计。

注：肾功受损严重，血肌酐大于10mg／dl时，用此法无参考价值。

当前第14页\共有22页\编于星期五\10点2.延长给药间隔时间（主要经肾排泄的药物）：

正常剂量，延长给药间隔时间维持药效。

肾衰时给药间隔较长，故药物血浓度波动较大，维持有效血浓度时间短而影响药效。

以上两种方法简便，适用于主要由肾排泄的药物，但未考虑年龄、体重、性别及肾外排泄等因素，精确性欠佳。

当前第15页\共有22页\编于星期五\10点3.列线图法：

内生肌酐清除率（CLcr）：肾单位时间内把若干升血浆中的内生肌酐全部清除出去。

按患者实测血肌酐计算肌酐清除率。

作图：在横坐标上以CLcr值作一直线垂直于横轴，则二线相交之点的相对清除率，即为该患者对此药的清除率分数。由此可计算出用药间隔时间、维持量和给药速度：

患者用药间隔＝正常用药间隔／清除率分数

患者药物维持量＝正常维持量×清除率分数

患者给药速度＝正常给药速度×清除率分数当前第16页\共有22页\编于星期五\10点实际案例应用现以肾毒性较强的庆大霉素为例，试算如何调整剂量：患者男性，60岁，体重75kg，血清肌酐4mg／dl，患者应用庆大霉素的剂量调整。正常人使用庆大霉素的剂量为lmg／kg，维持量为120mg，给药间隔一般以l2h给药1次。

当前第17页\共有22页\编于星期五\10点步骤：（1）查表得庆大霉素的F0为0.03，在列线图上作一直线连接0.03与右上角顶点；

（2）计算:CLcr=(140-60)*75/(72*4)=21ml／min（3）在列线图横轴上找到21（ml／min）之点作一直线垂直于该点，与斜线相交点即为该药的清除率分数0.24。

给药间隔＝12h／0.24＝50h；

维持量＝120mg×0.24＝28.8mg；

给药速度＝120mg／12h×0.24＝2.4mg／h。当前第18页\共有22页\编于星期五\10点4.根据肾功能试验进行剂量估算：轻度：将每日剂量减为正常剂量的1/2～2/3；中度：将每日剂量减为正常剂量的1/5～1/2；重度：将每日剂量减为正常剂量的1/10～1/5。

当前第19页\共有22页\编于星期五\10点5.血药浓度监测结果制定个体化给药方案（最理想的方案）：

对毒性大的药物如万古霉素、氨基糖苷类等进行血药浓度监测。当前第20页\共有22页\编于星期五\10点习题对肝无损害的药物是

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