疑难血管通路穿刺个案分析

疑难血管通路穿刺个案分析当前第1页\共有26页\编于星期四\9点有奖问答:内瘘血流量如何计算？AVF穿刺方法？新瘘前三次的穿刺方法？当前第2页\共有26页\编于星期四\9点看到这样瘀斑，你会想到……？当前第3页\共有26页\编于星期四\9点案例介绍

患者，男，65岁，慢性肾小球肾炎，CKD-5期

咳嗽、气促、发热入院4次；气促咯血入院1次；皮肤瘀斑、舌头血肿入院1次

高血压、糖尿病、风湿性心脏病（二尖瓣、主动脉瓣置换术后）、腹股沟斜疝、哮喘病史、房颤心律1995年起长期服用华法林,3mg/qd当前第4页\共有26页\编于星期四\9点血液透析治疗情况脱水量1.5~2.5L透前血压：77~119/46~92mmHg透中血压：98~87/65~71mmHg透后血

压：96~105/45~66mmHg透中血

压透析频率当前第5页\共有26页\编于星期四\9点2013.08.16.溶栓No1：NS50+尿激酶20万∪2013.08.17.溶栓No2：NS50+尿激酶30万∪结果：

AVF闭塞

右前肢瘀斑血管通路使用情况当前第6页\共有26页\编于星期四\9点

凝血指标异常（INR:2.74～3.46）当前第7页\共有26页\编于星期四\9点肱动脉造影图AVF头静脉段瘤样扩张侧支血管扩张当前第8页\共有26页\编于星期四\9点动静脉内瘘的彩超血流量=流速×横截面积=131×3.14×

(0.84/2)2×60=4353ml/min当前第9页\共有26页\编于星期四\9点穿刺后上臂肿胀当前第10页\共有26页\编于星期四\9点办理入院监测凝血指标密切观察肿胀、瘀斑变化合理用药复查B超、上臂CT对症处理当前第11页\共有26页\编于星期四\9点B超示穿刺贯穿伤当前第12页\共有26页\编于星期四\9点耗时4个月肿胀逐渐消散局部护理禁止穿刺抬高患肢喜疗妥外涂马铃薯片外敷远红外线灯照射选择易于接受的血管通路替代心理安抚当前第13页\共有26页\编于星期四\9点AVF穿刺方法绳梯法内瘘血管长度旋梯式穿刺法向心、离穿刺交替进行扣眼法“三定”定点、定角度、

定深度除痂

穿刺针选择：

扣眼隧道形成阶段,锐针(16G、17G)扣眼隧道形成后,钝针(16G、17G)区域穿刺法穿刺点相隔间距＜1cm定点穿刺法

当前第14页\共有26页\编于星期四\9点不同穿刺方法比较穿刺方法穿刺成功率(%)穿刺点渗血发生率(%)血流量不足发生率(%)皮下血肿发生率(%)患者疼痛感发生率（%）内瘘并发症发生率(%)绳梯法984.32.21.79.87.14扣眼法98.510.32.31.61.97.14区域法97.719.732.12271.4《不同穿刺方法对动静脉内瘘的影响》护理研究.2014.28（1）；321-322当前第15页\共有26页\编于星期四\9点各种穿刺方法后血管区域式(两年)扣眼式(十年)绳梯式(三年)当前第16页\共有26页\编于星期四\9点制定AVF使用计划新瘘成熟期，血管条件，穿刺时机依据手术制出血管通路图标注穿刺点按预定计划有规律的穿刺AVF穿刺计划图43212341静脉穿刺点动脉穿刺点当前第17页\共有26页\编于星期四\9点新瘘穿刺流程（1）充分评估基础疾病、血管条件、血压、用药内瘘成熟情况视：血管外观显露清晰，可凸于皮肤表面触：血管粗大，有弹性，有明显的震颤感听：听诊内瘘血管明显震颤音

局部皮肤情况穿刺点离吻合口距离＞3cmV穿刺点避开内瘘血管，优选外周血管作V回路A、V穿刺点间距＞5cm（A、V位于同一条血管）

穿刺部位

当前第18页\共有26页\编于星期四\9点选择适当穿刺针型号（17G）先穿刺V，再穿刺A双人配合操作，有经验丰富的护士穿刺内瘘血管穿刺前把穿刺针与动脉血路连接，松开穿刺针夹子，穿刺成功后马上开启血泵，血液流出畅通，减轻内瘘血管内压力顺、反穿依据患者血管情况而定新瘘穿刺流程（2）穿刺：当前第19页\共有26页\编于星期四\9点AVF穿刺角度45°25～30°10～15°血管外观明显粗大，弹性好，选择45°穿刺，进针后顺血管方向送入常规选25～30°穿刺血管细小，柔软，小号针（17G）10～15°穿刺当前第20页\共有26页\编于星期四\9点AVF穿刺小技巧血管较深，水肿、走向不明，弹力绷带加压或纱球局部压迫，推开穿刺区域水分，以利穿刺成功血管迂曲，硬化较严重，进针约1/2到2/3为宜，过长易穿透血管壁一次穿刺不成功，可在原部位做一次调整，仍不满意，拔针选择其它部位，切忌在原部位反复试穿老年或皮肤松弛的内瘘血管，穿刺成功后，将针头斜面转至朝下，以防血泵抽吸时血管壁贴到针头斜面上保暖，血管遇冷收缩痉挛，管腔变细当前第21页\共有26页\编于星期四\9点AVF的特殊护理百多邦外涂冰敷75％酒精湿敷50％MgSO4湿敷热敷马铃薯切片外敷喜疗妥外涂/喜疗妥联合湿热敷（西藏）红花酒精外敷远红外线照射木瓜酒湿敷当前第22页\共有26页\编于星期四\9点年龄血管内部张力过大穿刺技术不良止血方法不当凝血功能障碍INR↑尿激酶溶栓引起血肿、瘀血的原因分析按压位置不准确、过早减压、移位穿刺角度大贯穿血管迟发性出血年龄血管内部张力过大穿刺技术不良止血方法不当凝血功能障碍INR↑尿激酶溶栓当前第23页\共有26页\编于星期四\9点血肿、渗血的预防（1）勿过早使用内瘘：新内瘘成熟一般需4～8w合理的穿刺部位：

提高穿刺成功率：

A点距吻合口＞3cm，距瘘口越近越易发生血肿穿刺点需偏离桡骨，以免患者手腕活动时引起血管渗血忌在吻合口狭窄处或解剖口弯曲部位进针止血带应扎在肘关节以上，避免过紧，压力过大向心方向穿刺动脉出路，非瘘静脉作回路

内瘘血管穿刺前把穿刺针与动脉血路连接，松开穿刺针夹子，穿刺成功后立刻开启血泵，15～30ml/min,避免血管内高压渗血。当前第24页\共有26页\编于星期四\9点血肿、渗血的预防（2）评估肝素用量：基础疾病、用药、凝血功能等妥善固定:

桥接、