用实战经验再谈IABP时机的选择与撤机的指征

用实战经验再谈IABP

——时机的选择与撤机的指征心外科ICU

2012.06.021发展历程1953年，Kantrowitz首先提出IABP的基本概念1968年，首次在临床上使用IABP救活1例心源性休克的病人最初IABP需外科手术切开股动脉置管1980年经皮穿刺置管成功，IABP技术逐渐在临床广泛使用心脏外科临床应用最为广泛的机械辅助循环手段2Case1患者，李X，男，54岁，ID：533998术前诊断：冠心病左主干+三支病变，糖尿病，高血压病2012.05.04全麻off-pump下行CABG*3（LIMA-LAD，SVG-D、SVG-PDA）术后第一天顺利脱机拔管，CTnI:3.330ng/ml术后第一天晚上ECG改变CTnI:3.330ng/ml→57.457→116.682ng/ml伴有血流动力学波动、乳酸酸中毒3ECG4如何判断与处理？5Case1诊断：围术期心梗（前降支近端）及时地应用IABP辅助积极抗凝、抗血小板治疗动态观察，排除了再次搭桥的可能CTnI:116.682→96.343→30.825→15.297→7.042→0.342ng/ml血流动力学逐渐稳定，乳酸酸中毒纠正，病情得以恢复678A=OnecompletecardiaccycleB=UnassistedaorticenddiastolicpressureC=UnassistedsystolicpressureD=DiastolicAugmentationE=ReducedaorticenddiastolicpressureF=ReducedsystolicpressureIncreasedcoronaryperfusionmmHgCDABEFDecreasedmyocardialoxygenconsumption12010080B9氧供氧耗IABP充气IABP放气=IABP的作用原理10EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery38,2010Echocardiographicmeasurementofventricular11反搏治疗后的变化冠脉灌注量增加搏出量增加（EF↑）心脏做功减少、氧耗降低室壁张力下降心功能改善全身重要器官灌注增加尿量↑乳酸酸中毒纠正12Journalofthenationalmedicalassociation,199813IABP在心外科的应用高危冠心病手术术前应用（冠心病急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等）CPB脱机困难手术期间难以控制的室性心律失常心脏手术后心肌功能障碍、LCO、围术期心梗过渡措施：VAD、ECMO、心脏移植Septicshock其他预防性支持14心外科具体指征严重的左心室功能受损：CI＜2.0L/min/m2，EF＜30%，LVEDP＞22mmHgMAP＜50mmHgLAP＞20mmHgCVP＞15mmHg正性肌力药物用量大（多巴胺用量＞12μg/kg.min）尿量＜0.5ml/kg.h末梢循环差，手足凉，中心与周围温差＞4℃精神萎靡，组织供氧不足，SvO2降低15时机的选择IABP改善的更多是心肌缺血，而不是血流动力学失代偿IABP辅助心功有限，临床一有指证，就应该尽早应用避免过分地依赖正性肌力药物的调整16高风险CABG术前支持的适应症左主干重度狭窄和右冠近端狭窄心室功能减退(EF<35%)心脏扩大再次搭桥手术AMI后早期基础疾病严重（脏器功能损害）17AnnThoracSurg200618术前IABP辅助组CPB时间缩短，更容易撤机(ρ=0.001)术后心功能恢复，CI增高更显著(ρ

＜0.001)LCO发生率降低(ρ＜0.001)术后可以更早地撤除IABP(ρ=0.0002)插管时间缩短(ρ=0.0211)ICU留治时间缩短(ρ

＜

0.001)住院时间缩短(ρ=0.002)住院死亡率降低(6:1)AnnThoracSurg200619作者结论AnnThoracSurg200620EuroSCORE＞8EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery38,201021EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery38,201022预防性使用而不是需要时再用IABP能提高平均动脉压，提高冠脉血流再分布，增加局部缺血心肌的灌注IABP术前应用可以减少心肌缺血，提高高危冠心病患者手术的疗效其他高危心脏手术患者术前预防性使用特别是Redo-CABG，术前IABP辅助，可显著提高疗效和降低费用缩短1-2天的住院时间，减少费用：4000美元/病人

AnnThoracSurg2002;74:1276–8723EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery38,2010远期存活率24临床病例2卜XX，男，61岁，病案号521395术前诊断：心脏瓣膜病主动脉瓣右冠瓣脱垂并重度关闭不全心脏扩大（冠脉检查无异常）2012.02.09在全麻低温体外循环下行AVR（生物瓣）术后当晚无明显诱因出现室性早搏并迅速转为室性心动过速，积极处理后仍反复发作CTnI:1.722ng/ml→14.664ng/ml血流动力学波动、酸中毒25室速26ECG27二开手术考虑围术期心梗再次入手术室开胸探查后行CABG*2（SVG-LADSVG-RCA）放置IABP辅助积极抗凝、心功能支持病情随之好转28瓣膜病的支持作用相对有限对于冠脉灌注正常，IABP增加冠状动脉血供的作用有限降低后负荷，减少心脏做功IABP支持仅仅达到15％的心脏辅助在瓣膜病IABP能够起到较好的作用，往往预示着冠脉有问题围术期的心肌缺血或心梗29瓣膜置换术后低心排的应用术前同时存在冠脉病变（临界病变）体外循环时间长，心肌保护欠佳体外循环脱机困难冠脉进气围术期冠脉栓塞（粥样斑块、微栓、左房血栓）心肌顿抑射频消融手术的影响30瓣膜患者应用注意大剂量正性肌力药物无效的低心排排除心脏压塞、瓣膜不匹配、急性瓣膜失功能等外科情况术后ECG的动态变化有无心肌缺血和心梗的定位诊断术后特异性CTnI的升高必要时急诊冠脉造影明确诊断

从桡动脉快速行冠脉造影明确冠脉病变情况31IABP临床禁忌症32BritishJournalofAnaesthesia.200933IABP相关并发症34BritishJournalofAnaesthesia.2009ComplicationsassociatedwithIABP发生率11%-33%，严重并发症的发生率2.8%，大多和不成功的置管拔管相关35IABP严重并发症的独立危险因素JAmCollCardiol2001;38:1456–6236JCardSurg2006;21:342-346Relativeriskvaluesofischemia37383940IABP应用时的重点球囊导管位置触发信号选择充放气时相控制反搏压力的评价辅助频率并发症观察41IABP辅助有效的指标反搏压提高，平均动脉压上升，冠脉灌注增加正性肌力药物用量逐渐减少心输出量增加，血流动力学稳定乳酸下降，酸中毒纠正尿量增加末梢循环改善心律、心率恢复正常42抗凝治疗目前IABP导管质量明显提高，抗凝治疗已不严格大部分给予肝素抗凝(300-700u/h)APTT：60～80sACT：120～160s低分子肝素0.4ml，bid（必要时可以检测X因子）存在出血倾向时可不用抗凝血小板破坏时权衡利弊尽可能地早撤离43IABP停机指征多巴胺＜5μg/kg•min时、血流动力学仍处于稳定状态心脏指数＞2.0L/m2•min平均动脉压＞70mmHg、SBP＞90mmHg、PCWP＜18mmHg；尿量＞1ml/kg•h、末梢循环好酸中毒等内环境紊乱得以纠正，低心排改善44IABP的撤离呼吸功能正常时先撤除机械通气减少正性肌力药物用量逐渐降低反搏比例超声评估左室功能观察血流动力学平稳即可拔管创口局部压迫30分钟，加压包扎24小时45IABP临床疗效缩短手术时间、顺利撤除CPB减少正性肌力药物用量缩短ICU监护时间缩短住院时间、降低住院费用降低医院内死亡率46心脏几种机械辅助的比较47心脏几种机械辅助的比较心室辅助（VAD）对于瓣膜病、手术一过性的心功能障碍、包括冠心病均有效费用高、代价大、开展的医疗单位少血液破坏发生率相对较高48心脏几种机械辅助的比较体外膜肺（ECMO）能够同时进行心肺辅助，比心室辅助简单只能提供部分的心功能支持抗凝要求高：出血或血栓形成代价高49心脏几种机械辅助的比较操作简便、易于管理、费用低、有较多的临床应用经验对冠状动脉供血障碍的各种病情，效果肯定对于瓣膜病的支持非常有限对于右心功能不全的支持也非常有限相对长期左