病毒性肝炎患者如何保护我们的肝脏

（优选）病毒性肝炎患者如何保护我们的肝脏当前第1页\共有68页\编于星期五\20点当前第2页\共有68页\编于星期五\20点当前第3页\共有68页\编于星期五\20点肝脏是人体最大的腺体，是人体的“化工厂”一、代谢功能：①糖代谢：合成肝糖原;②蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官;③脂肪代谢;④维生素代谢;⑤激素代谢：二、胆汁生成和排泄：三、解毒作用：四、免疫功能：五、凝血功能：六、其它：血容量调节、热量的产生和水、电解质调节肝脏的功能当前第4页\共有68页\编于星期五\20点

病毒性肝炎酒精性肝炎药物性肝炎自身免疫性肝炎化学性、中毒性肝炎其他原因所致肝损害肝炎的类型：当前第5页\共有68页\编于星期五\20点当前第6页\共有68页\编于星期五\20点重度慢性肝炎急性重型病毒性肝炎急性普通型病毒性肝炎亚急性重型病毒性肝炎当前第7页\共有68页\编于星期五\20点门脉性肝硬变：纤维组织染成蓝色。当前第8页\共有68页\编于星期五\20点肝细胞癌症，扩散转移当前第9页\共有68页\编于星期五\20点甲型病毒性肝炎(HAV)

乙型病毒性肝炎(HBV)丙型病毒性肝炎(HCV)丁型病毒性肝炎(HDV)戊型病毒性肝炎(HEV)病毒性肝炎：HFV已型肝炎病毒HGV庚型肝炎病毒TTVTT型肝炎病毒当前第10页\共有68页\编于星期五\20点ViralHepatitis-HistoricalPerspective

A“Infectious”“Serum”ViralhepatitisEntericallytransmittedParenterallytransmittedF,G,?otherENANBBDC当前第11页\共有68页\编于星期五\20点乙肝的“两对半”检测化验单(I)当前第12页\共有68页\编于星期五\20点化验单(II)当前第13页\共有68页\编于星期五\20点肝功能化验单(III)当前第14页\共有68页\编于星期五\20点案例1：报考公务员被拒大学生周一超考公务员被拒录杀人案当前第15页\共有68页\编于星期五\20点1．上学和就业问题；2．同事关系问题；3．恋爱和婚姻问题；4．家庭生活问题；……

后果：巨大的经济损失和严重的社会问题!!!当前第16页\共有68页\编于星期五\20点乙肝病毒的大球形颗粒DaneParticle有侵染性直径为42nm的球性病毒颗粒，含两部分核心：直径27nm，含病毒DNA、聚合酶、核心抗原HBcAg和E抗原HBeAg，是病毒复制的主体外膜：厚7nm，主要是乙肝表面抗原HBsAg 其本身并无传染性当前第17页\共有68页\编于星期五\20点乙肝病毒基因组的结构基因组由3200对碱基的部分双链DNA组成含4个开放阅读框P、SC、X编码7

种多肽：表面抗原PreS1、PreS2

和S（HBsAg）核心抗原C（HBcAg），E抗原（HBeAg）多聚酶P

以及转录活化因子

X（HBx）当前第18页\共有68页\编于星期五\20点SymptomsHBeAganti-HBeTotalanti-HBcIgManti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100TypicalSerologicCourseWeeksafterExposureAcuteHepatitisBVirusInfectionwithRecoveryTiter当前第19页\共有68页\编于星期五\20点IgManti-HBcTotalanti-HBcHBsAgAcute(6months)HBeAgChronic(Years)anti-HBe0481216202428323652YearsWeeksafterExposureTypicalSerologicCourseProgressiontoChronicHepatitisBVirusInfectionTiter当前第20页\共有68页\编于星期五\20点抗原抗体系统检测临床意义HBsAgHBeAg抗-HBe抗-HBc抗-HBs临床意义IgMIgG+-----感染或无症状携带者++

-+--急性肝炎有传染大三阳++--+-慢性肝炎有传染大三阳+-++

--急性肝炎趋向恢复小三阳--+-++恢复期传染性低-----+既往感染或接种疫苗------未感染，无免疫力当前第21页\共有68页\编于星期五\20点表面抗原HBsAg＊

E抗原HBeAg核心抗体上面三项检测均是阳性一般认为，大三阳传染性相对较强演变成慢性乙型肝炎的可能性也比较大决定患者病情轻重的因素―大三阳当前第22页\共有68页\编于星期五\20点表面抗原HBsAg＊E抗体核心抗体检测均是阳性（与大三阳的区别在于E抗原为阴性）通常是由大三阳转变而来，是人体针对E抗原产生了一定程度的免疫力，小三阳的传染性较小但有些E抗原和E抗体均为阴性的人感染的乙肝病毒可能产生了突变，不能表达E抗原如果病毒DNA阳性，病毒血症存在，具有传染性决定患者病情轻重的因素―小三阳当前第23页\共有68页\编于星期五\20点案例2：

乙肝小三阳求职被拒获赔偿Google搜索,搜索乙肝应聘被拒获得约268,000条结果（启用了安全搜索功能），以下是第1-10条。（用时0.32秒）。2010-04-19Google搜索,搜索“乙肝被拒2011”高级搜索

找到约107,000条结果（用时0.16秒）2011-05-23当前第24页\共有68页\编于星期五\20点当前第25页\共有68页\编于星期五\20点一组触目惊心的数据：我国肝炎病人的流行现状我国是乙肝高发区，约57.6%的人口过去或现在受过乙肝病毒的感染,他们中仍有1.2亿人携带乙肝病毒，其中25%发展为慢性肝炎,现症患者已超过2000万人。我国每年因乙肝死亡的人约30万,其中50%为原发性肝细胞癌.全国每年用于肝炎和肝病的直接医疗费用高达1000多亿元。当前第26页\共有68页\编于星期五\20点我国是甲乙型肝炎的高流行区，甲肝呈散发分布，但时有暴发或流行；甲型肝炎病毒感染率达80%以上，约有9.7亿感染过甲型肝炎病毒，但没有慢性病例。1988年上海甲肝大流行，持续近一年，波及人数达31万人。我国丙型肝炎病毒感染人数已达3800万,其中约50%携带病毒,亦为全球之最;另外，世界迄今为止最大的戊肝流行发生在我国新疆维吾尔自治区南部,历时20个月(1986─1988),发病人数超过12万人。

多年来，在我国法定报告甲、乙类传染病中病毒性肝炎的总发病率一直居于首位；年平均报告发病率为100/10万，即每年新发生急性病毒性肝炎约有120万例。当前第27页\共有68页\编于星期五\20点乙肝病毒感染为全球死因的第9位为传染病发病率的第2位、死亡率的第3位全球病毒携带者3.5亿、中国1.2亿每年死于乙肝及其相关疾病约100万人乙肝病毒感染是全球性的严重问题乙肝病毒—全球问题乙肝病毒炎症反应正常肝组织肝癌组织病毒感染导致肝炎和肝细胞癌的确切机理尚待阐明当前第28页\共有68页\编于星期五\20点SexualParenteralPerinatal

HBVModesofTransmission当前第29页\共有68页\编于星期五\20点RiskFactorsAssociatedwithReportedHepatitisB,1990-2000,UnitedStatesSource:NNDSS/VHSP*Other:Surgery,dentalsurgery,acupuncture,tattoo,otherpercutaneousinjury当前第30页\共有68页\编于星期五\20点乙肝病人检查指标肝功能检查ALT、AST、血清蛋白、胆红素、PT、血氨病原学检查免疫学检查分子生物学检查其他实验及辅助诊断当前第31页\共有68页\编于星期五\20点肝功能在临床上检查反映肝细胞损伤的项目:丙氨酸氨基转移酶（俗称谷丙转氨酶ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（俗称谷草转氨酶AST）、碱性磷酸酶（ALP）、－谷氨酰转肽酶（－GT或GGT）等。血清ALT最敏感，在临床症状如黄疸出现之前ALT就急剧升高。重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，即出现“胆酶分离”现象，这常常是肝坏死的前兆。当前第32页\共有68页\编于星期五\20点反映肝脏分泌和排泄功能的项目:包括总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、总胆汁酸（TBA）等的测定。患有病毒性肝炎、药物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黄疸、恶性贫血、阵发性血红蛋白尿症及新生儿黄疸、内出血等时，都可以出现总胆红素升高。当前第33页\共有68页\编于星期五\20点反映肝脏合成贮备功能的项目:包括前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、胆碱酯酶（CHE）和凝血酶原时间（PT）等。

前白蛋白、白蛋白下降提示肝脏合成蛋白质的能力减弱。

凝血酶原时间（PT）延长揭示肝脏合成各种凝血因子的能力降低。当前第34页\共有68页\编于星期五\20点反映肝脏纤维化和肝硬化的项目:包括白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil）、单胺氧化酶（MAO）、血清蛋白电泳等。当病人患有肝脏纤维化或肝硬化时，会出现血清白蛋白和总胆红素降低，同时伴有单胺氧化酶升高。近几年在临床上应用较多的是透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原肽和Ⅳ型胶原。测定它们的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化当前第35页\共有68页\编于星期五\20点反映肝脏肿瘤的血清标志物:用于诊断原发性肝癌的生化检验指标只有甲胎蛋白（AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期诊断，它在肝癌患者出现症状之前8个月就已经升高－L－岩藻糖苷酶（AFU），血清AFU测定对原发性肝癌诊断的阳性率在64％～84％之间，特异性在90％左右。另外在患有肝脏肿瘤时－GT、ALP、亮氨酸氨基转肽酶（LAP）、血清5’-核苷酸酶（5’-NT）等也常常出现升高。当前第36页\共有68页\编于星期五\20点当前第37页\共有68页\编于星期五\20点这是小三阳,肝功能轻微受损!当前第38页\共有68页\编于星期五\20点SymptomaticInfectionChronicInfectionAgeatInfectionChronicInfection(%)SymptomaticInfection(%)Birth1-6months7-12months1-4yearsOlderChildrenandAdults020406080100100806040200OutcomeofHepatitisBVirusInfectionbyAgeatInfection当前第39页\共有68页\编于星期五\20点当前第40页\共有68页\编于星期五\20点目前真正具有较好抗病毒疗效的药物屈指可数 细胞因子类的干扰素 核苷类似物中的拉米夫啶 中药提取物氧化苦参碱而且药物的疗效非常有限 疗效决定于患者本身感染状态 单一特效药是不可能的抗病毒治疗的成功与否主要决定于两个方面 是否有效的抗病毒治疗 是否能诱发产生或提高对病毒的特异性免疫反应乙肝治疗药物的疗效当前第41页\共有68页\编于星期五\20点乙肝治疗方法抗病毒药物免疫调节剂核苷类似物拉米夫丁阿德福韦L-nucleosides恩替卡韦EmtricitabineClevudineLY582563病毒包装抑制剂AT-61，AT130Bay41-4109基因治疗药物

小分子干扰RNA反义寡核苷酸alpha-干扰素常规干扰素聚乙二醇干扰素复合干扰素非特异性免疫治疗白介素-12、白介素-18胸腺肽-alpha特异性免疫治疗抗HBsAg抗体HBV蛋白疫苗HBVDNA疫苗T细胞体外扩增树突状细胞免疫治疗当前第42页\共有68页\编于星期五\20点联合治疗的现状拉米夫定＋干扰素拉米夫定+泛昔洛韦拉米夫定+阿德福韦拉米夫定+L-dTL-dT+L-dC拉米夫定＋胸腺肽a1当前第43页\共有68页\编于星期五\20点急性乙肝的治疗原则目前无特效药物，乙肝是一种相对自限性疾病所以在治疗上应强调隔离、休息、合理饮食、适当营养、注意对症用药要保肝不伤肝应因地制宜，结合有效的治疗经验，选择1～2种中西药物，以促进肝细胞修复病初消化道症状较重，尿量减少，兼有黄疸者可适当静注葡萄糖黄疸迅速加剧者可用茵栀黄注射液和胰岛素，警惕向重症肝炎发展一般情况下对急性乙肝不宜应用肾上腺皮质激素当前第44页\共有68页\编于星期五\20点强调三分药治，七分调理精神要愉快，生活有规律，饮食要合理反对过度营养引起肥胖出现黄疸或转氨酶显著上升时要卧床休息症状不多、转氨酶轻度升高时应适当动静结合用药切忌过杂，切勿有病乱投医滥用药选用抗病毒药、免疫调节剂、活血化瘀药、抗纤维化和促进肝细胞再生药物时，要有医生指导注意配合选用适宜于自己的调理方法，让身体逐步增加抵抗力慢性乙肝的治疗原则当前第45页\共有68页\编于星期五\20点慢性乙肝的治疗效果可治性有治疗方法和药物、有治疗应答难治性尚无能彻底清除病毒的药物、应答率低复发性持续应答者有20%复发，部分应答者复发率更高长期性有应答者复发：停药-复发-再治疗无应答者：改变治疗药物和方法当前第46页\共有68页\编于星期五\20点如何有效地预防病毒性肝炎？当前第47页\共有68页\编于星期五\20点急性乙肝病人须住院治疗表面抗原阳性、e抗原阳性或HBV-DNA阳性者 注意隔离 绝对不能献血 防止唾液、血液及其他分泌物污染周围环境 所用茶杯、餐具、洗漱用具要与健康人分开 不宜从事保育、托幼及饮食行业工作管理传染源当前第48页\共有68页\编于星期五\20点

HighModerateLow/NotDetectablebloodsemenurineserumvaginalfluidfeceswoundexudatessalivasweattearsbreastmilkConcentrationofHepatitisBVirusinVariousBodyFluids当前第49页\共有68页\编于星期五\20点加强卫生宣教工作，食堂实行分食制防止医院内的感染，采用一次性注射器手术器械和医疗器械等应进行严格消毒透析室应加强管理，注意消毒加强输血及血液制品的管理用更加敏感的方法严格筛选献血员加强母婴传播的阻断工作，产前检查应包括HBsAg、HBeAg和核心抗体阳性产妇设专床分娩，严格消毒器械用自动免疫和被动免疫加以保护阳性产妇的婴儿切断传播途径当前第50页\共有68页\编于星期五\20点人乙肝高效价免疫血清球蛋白HBIG预防效果好医务人员由于不慎事故而接触到乙肝病毒阳性血液应注射HBIG输注了乙肝病毒阳性血液应注射HBIGHBIG对实验室和医院内偶然污染乙肝病毒阳性血的工作人员有很好的保护作用HBIG的抗HBs滴度要求在1:10万以上（PHA法）注射HBIG的有效期为2～3年被动免疫当前第51页\共有68页\编于星期五\20点主动免疫接种乙肝疫苗能阻断病毒感染的孕妇引起的母婴传播对可能接触传染源的易感人群有免疫保护作用在乙肝疫苗的免疫应答个体之间存在很大的差异 有的产生抗-HBs的水平高，保护力强 有的不产生抗-HBs在注射乙肝疫苗第三剂后1～3个月检测抗-HBs如抗-HBs低于100iu/l，间隔6个月进行第四次接种当前第52页\共有68页\编于星期五\20点血源性疫苗已基本淘汰 原因是有引起血源性疾病的嫌疑和浪费大量血浆目前使用的为基因工程乙肝疫苗 利用基因工程技术构建含有乙肝表面抗原基因的重组质粒，用于预防所有已知乙肝病毒亚型感染现在用的基因工程乙肝疫苗包括： （1）乙肝重组脱氧核糖核酸酵母疫苗 （2）重组牛痘病毒疫苗乙肝疫苗当前第53页\共有68页\编于星期五\20点母婴垂直感染是我国乙肝传染的主要途径，约占60%以上新生儿感染有90%以上的机率转变为慢性感染新生儿免疫力低无法清除病毒，成为慢性携带者必须在其出生后12个小时以内注射疫苗 新生儿有95%的机率获得保护，不受病毒感染 如未能正确注射疫苗，可能终生受到慢性感染防止母婴垂直感染当前第54页\共有68页\编于星期五\20点我国乙肝疫苗的免疫策略疫苗怎么打?基础免疫为打3次每次一针，以后假如再打加强针则一针就可。重点应用人群有两部分，一部分是新生儿，一部分是成年人。注射部位为上臂三角肌（儿童、成人都一样），1个月后，再打1支，6个月后再打1支，一共3针，这种方案称为0、1、6方案；现在新生的小孩都实行计划免疫，免费接种，新生儿一出生就接种乙肝疫苗，基本可以确保将来不得乙肝。对于小孩，一般入托前还要再做两对半检查，看有无抗体，如果没有抗体就要再打一次加强针。当前第55页\共有68页\编于星期五\20点接种乙肝疫苗的注意事项：

（1）注射前必须将安瓶内的疫苗摇匀，变成透明乳白色。（2）接种前询问过敏史和病史，过敏性体质和患有变态反应性疾病者慎用。（3）接种时间：新生儿第一针必须在出生后24小时以内接种，越早越好。如出生后48小时以后注射，预防效果降低。（4）接种者如有发热、严重感染或其他严重疾病，应暂缓接种。当前第56页\共有68页\编于星期五\20点接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法我国于1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理对所有新生儿接种乙肝疫苗，疫苗及其接种费用由家长支付自2002年起正式纳入计划免疫对所有新生儿免费接种乙肝疫苗，但支付接种费自2005年6月1日起改为全部免费乙肝疫苗预防接种当前第57页\共有68页\编于星期五\20点甲型病毒性肝炎(HAV)

乙型病毒性肝炎(HBV)丙型病毒性肝炎(HCV)丁型病毒性肝炎(HDV)戊型病毒性肝炎(HEV)病毒性肝炎：HFV已型肝炎病毒HGV庚型肝炎病毒TTVTT型肝炎病毒当前第58页\共有68页\编于星期五\20点五种肝炎病毒比较HAVHBVHCVHDVHEV病毒结构+ssRNAdsDNA+ssRNA-ssRNA+ssRNA传播途径

粪-口血液、性、垂直传播粪-口病情轻偶尔严重亚临床,慢性多见需HBV协助孕妇重慢性及携带者无有无实验室检查抗HAVIgMHBsAg-AbHBcAbHBeAg-Ab抗HCVHCV-RNA抗HDVIgM抗HEVIgM预防疫苗疫苗无疫苗同HBV无疫苗，预防为主当前第59页\共有68页\编于星期五\20点HEPATITISARATE,BYAGEANDGENDERUNITEDSTATES,1990

Age60+55-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-145-9<5FemaleMale11.910.126.726.717.217.714.112.820.416.122.215.817.711.413.57.910.36.47.75.65.94.45.93.83.42.8Rate当前第60页\共有68页\编于星期五\20点FemaleMaleAge60+55-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-145-9<52.52.24.74.73.63.53.42.86.33.87.53.69.32.88.72.36.12.15.62.25.22.63.62.42.82.4HEPATITISARATE,BYAGEANDGENDERUNITEDSTATES,2001

Rate当前第61页\共有68页\编于星期五\20点RISKFACTORSASSOCIATEDWITHREPORTEDHEPATITISA,1990-2000,UNITEDSTATESSource:NNDSS/VHSP当前第62页\共有68页\编于星期五\20点SourcesofInfectionforPersonsWithHepatitis