2016年版医院感染管理系统高质量考核实用标准

wordwordPAGEPAGE10/17检验科医院感染管理质量考核标准项目考核内容小组成员每月有开展工作记录有分析、评价，对存在的问题有反应、督查科室院感小组每月组织本科院感知识培训每半年进展院感知识考试一次，有试卷与成绩

标准分 考核方法 得分1开展工作扣院感小组每月未集中对科室的医/次；无考核1组织管理4.建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件院感管理质量分析、持续改良措施等

101微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药时向院感科和医护人员公布毒剂〕操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不手卫同标本后应更换手套，有明显污染时与时更 15生 换戴一双手套不允许处理多项标本以免造成交叉感染考核六步洗手法识，能够正确使用各类防护用品职业防护10.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前后洗手或手消毒可能接 15触传染病病人标本与其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手处理微量采血应一人一针一管一片静脉采血必须一人一针一管一带一巾无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等 20消毒15.隔离22球、纱布〕有开启日期、时间，开启后24小时内使用

21现场检查，一次不符合要求扣分1现场考核医务人员对职业暴露发112现场考核医务人员对“标准预11132环境16.操作区每日紫外线照射消毒，有记录 25 16.一项不合格扣1分管理17.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录展消毒500mg/L毒液擦拭湿材料去除可见污染物，再清洁后用含氯消毒液消毒2000mg/L证消毒效果性废物置于锐器盒内3/4医疗标签，存放于指定位置废物25.病原体的培养基标本和菌种毒种保存 15管理液等应先进展消毒后再按感染性废物收集26.与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年

11111212223无交接记录或未与时签字扣15合计 100项目考核内容项目考核内容标准分考核方法扣分小组成员每月有开展工作记录有分析、评价，对存在的问题有反应、督查科室院感小组每月组织本科院感知识培训组织至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；15管理每半年进展院感知识考试一次，有试卷与成绩建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件院感管理质量分析、持续改良措施等严格控制进入手术室内的人员数量，无关关闭状态人员6.按规定通道出入：手术人员出入通道和手10管理术病人出入通道子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣与换鞋；手术衣污染时与时更换手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂理记录单上视为污染手术11.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗器械用品、消毒剂、指示卡 20管理12.〔包括生物监测、5类化学指示卡等〕血迹和污物手术、手术完毕后每日对含氯消毒液浓度进展监测并记录环境更换一套物品18.清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，管理每周彻底清扫消毒一次并有记录麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用20褥保持清洁，无血迹、污渍

1开展工作扣院感小组每月未集中对科室的医/次；无考核1122211分2322112分22211换，每天清洗消毒后干保存；使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水X保持清洁，并做好记录各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手消毒剂、干手物品齐全合格手卫24.查看操作时的手卫生执行情况：手术前、 生 连台手术考核医生、护士外科洗手法暴露后立即处理、报告职业27.考核手术护士职业暴露处理流程与防护5防护知识措施，严格执行“标准预防〞原如此盒内医疗性废物置于双层黄色垃圾袋内废物31.垃圾袋或容器满3/4时与时封闭正确填 10管理写和粘贴标签，存放于指定位置3各项监测达标

1122未按规定做好职业防护一次扣111相关制度、措施未建立，扣32221未与时签字扣1分；查看近533.1空气监测消毒33.2物体外表监测效果33.3医务人员手监测1033.每项次不合格扣1分监测33.4使用中消毒剂监测33.5紫外线灯管照射强度监测33.6低温等离子灭菌器生物监测合计100消毒供给室医院感染管理质量考核标准项目项目考核内容标准分考核方法考核结果组织管理小组成员每月有开展工作记录科室院感小组每月对科室的院感管理工作101开展工作扣院感小组每月未对科室的医院感有分析、评价，对存在的问题有反应、督查科室院感小组每月组织本科院感知识培训建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件院感管理质量分析、持续改良措施等查看操作时的手卫生执行情况考核六步洗手法手卫生与7.严格执行职业安全防护制度，各室工作人防护要考核职业暴露处理流程与报告应拆开后清洗清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒胶其特定处理流程进展处理〔先进展高水平的消

染管理工作进展检查、分析、总结，扣/次；无考核111110 7.1品应用不规X112/次11/次2清洗毒后再进展清洗消毒、灭菌〕枯燥保养13.使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油监测14.清洗质量要求：锈斑3~5部物品20cm在有效期内，凡过期物品一律不可发放使用75下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×25cm

20 13.132现场查看灭菌物品的存放条件211包装汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm× 1550cm查看包布是否清洁〔污渍、血渍、破洞〕密

11破损22盖，轴节类器械不完全锁扣锐器等应采取保护措施识清晰灭菌25

1211113质量25.无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应＞30分钟记录被污染应指定专人负责质量监测工作滑剂、包装材料等进展质量检查质量30.应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，控制31.应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和与定期监测进展记录；记录应具有可追溯性，清追溯洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保存期应≥3年立灭菌物品召回制度医疗性废物置于锐器盒内废物34.垃圾袋或容器满3/4时与时封闭，正确填管理写和粘贴标签，存放于指定地点，与接收人双签字合计

155100

一件湿包扣3分，冷却时间少于30分钟扣2分/次111/次22222料和记录保存不符合要求或欠完整1221儿科新生儿病房医院感染管理质量考核标准项目考核内容项目考核内容规章制度、措施有健全的科室医院感染管理小组并履行职责标准分考核方法得分1.2组织管理103.根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录2分；小组未履行相应职责扣2分536隔离室、配奶室、新生儿沐浴室、治疗室等工作鞋、戴帽子、口罩；应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室环境7.配备流动水洗手设施，水龙头开关为非手管理触式；洗手皂液、速干手消毒剂和干手纸巾配备齐全等清洁无尘清洗，并有记录作过程中按规定要求配备防护用品〔戴帽子标准 口罩、手套、穿隔离衣、防渗透围裙等〕防护

1/次1次和管理记录110 7.现场查看相应洗手设施配备情11213～510 1病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手发现医院感染病例与时填表报告院感科〔24小时内〕，并登记3感染 时采取防控措施，协助院感科、医务科、微生病例 物室等科室做好调查并做好调查登记 20监测种标本与药敏试验、细菌培养，有样必采，原如此上依据药敏试验报告选用抗菌药物合率≥90%使用中消毒剂监含氯消毒液等有效卫生 度监测每日一次，记录监测结果并保存学监 20测 17.环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录符合规定要求严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作防、无菌操作技术和手卫生VRE〕等患儿单独安置，采取相应消毒 月儿先非感染患儿后感染患儿的原如此进展 20隔离 20.怀疑感染的新生儿应与时进展病原学检多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识21.浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具与物品应当一人一用一消毒

1通过环节病历和出院病历两种2查看医院感染病例报告登记情10111分2122.呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行23.蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒；同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒22.呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行23.蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒；同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒24.必须专人专用专消毒，不得交叉使用25.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后与时更换；患儿出院后床单元要进展终末消毒26.和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭〔膏〕应固定患儿使用27.发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施28.各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用；消毒剂按《消毒技术规X》要求使用29.严格执行《医疗废物管理条例理制度》，做好医疗废物处置工作医疗废物2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合10管理要求，密闭暂存、运送3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全；相关资料至少保存3年合计10012212分103235项目考核内容项目考核内容小组成员每月有开展工作记录有分析、评价，对存在的问题有反应、督查科室院感小组每月组织本科院感知识培训每半年进展院感知识考试一次，有试卷与成绩标准分考核方法1开展工作扣得分组织管理103.无培训记录扣分/次；无考核1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件科室特点制定的医院感染预防与控制制度或措施院感管理质量分析、持续改良措施等5．布局合理、分区明确保证通风良好不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段进展内进展环境9.配有储镜柜，储柜内外表光滑、无缝隙、管理便于清洁75%酒精清洁擦拭紫外线灯管一次把悬挂晾干诊病人数量相适应内镜消毒质量

1233220 9.3221查工作站计算机诊疗记录与功件不能满足诊疗与清洗消毒的要求3采用2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人数≥3人/小时/根扣3分；//32分检查数量与诊疗人数应相匹配情况，管理 60用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防

不匹配扣1分；询问清洗消毒人员清洗消毒流152诊室无流动水洗手设施和手消52操作规X2004切口进入无菌腔室的内镜与附件必须灭菌凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒内镜与附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖多酶洗液每清洗1条内镜后更换每一环节操作后需经枯燥再进展第二步程序化学消毒剂消毒使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理方法》的规定每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡消毒20min，冲洗、枯燥后方可使用洗、消毒每日诊疗工作完毕，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进展清洗消毒灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸局部拆开清洗并用超声清洗器清洗清洗时间、消毒时间、操作人某某；有每天使用前、完毕后的清洗消毒记录<20cfu/件，不能检出致病医疗废物管理的废弃物；锐器置于防穿剌的容器中统一回废物流失、泄漏、买卖等事件合计100

10100

5《规X》要求扣5分。2552分；一次性用品用后处理不规X2分；医疗废物2分；发生医疗废物流10的法律责任ICU医院感染管理质量考核标准项目考核内容项目考核内容1.整体布局流程合理：应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立的区标准分考核方法得分环境管理151.现场查看，一项次达不到要求扣2分域；具备良好的通风、采光条件；保持环境整洁，空气清新151米；每个ICU18感染病人与非感染病人分开安置：对感染病人应当依据其传染途径实施相负压病房进展隔离治疗患者3.2有多重耐药菌感染病人的隔离设施与措15安置施，隔离标识清楚。有易感人群的保护性隔离措施患者出院进展终末消毒医务人员掌握标准防护根本知识；配备和隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等工作人员进入ICU严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消手卫毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手生与套，操作完毕立即脱掉手套并洗手，防止污染 25职业公共设施防护有非手触式洗手设施并配备干手纸巾和洗手液探视应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫 5管理生呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求：30-45体位，且尽可能采用无创通气重点部位的吸引管理高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染如此与时更换

3现场查看病人安置，病人安置达313-5名医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植隔离制度120.5/1次1~21111现场查看医务人员手卫生的依从、时机、方法是否正确〔“六步X洗手或手消毒或戴一对手套接触多位病人扣2分/次；洗手设施不符合要求每项扣11311现场查看一例不符合要求扣321~22PAGEPAGE12/17word腔护理。建议用洗必泰或氯己定溶液清洗每2～6小时一次 40每天评价是否可以撤机呼吸机冷凝水与时消毒后倾倒开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反应9.留置导尿管者感染预防与控制主要措施符合要求：10严格执行无菌技术操作采用连续密闭的尿液引流系统胱冲洗预防感染集尿袋低于膀胱水平，不接触地面会阴部清洁枯燥7d菌定量检测拔除导尿管应要求：严格执行无菌技术操作，大手术铺巾必要性敷贴或覆膜变湿、弄脏时，要与时更换垢或残留血迹时，与时更换静脉留置开展导管相关感染的监测、分析与反应

现场查看一例不符合要求扣321~22现场查看一例不符合要求扣321~22妇产科医院感染管理质量考核标准项目考核内容项目考核内容标准分考核方法得分组织1.健全院感管理文档1.110管理2.科室医院感染管理小组成员职责明确2.1wordwordPAGEPAGE13/17院感小组每月院感知识培训有记录与考核操作规程防渗围裙、戴口罩、帽子，必要时戴防护眼镜。每次人员操作前与操作后应当严格洗手或者手消毒。手刷一人环境 10一用一灭菌管理生职业暴露时与时处理、报告消毒、晾干备用。

222111查看操作时的手卫生执行情况。手卫

8.一人次未执行扣1分，方法不正确扣1分10生 9.洗手设施完好齐全洗手液速干手消毒剂、干手物品合格。污染随时清洁消毒。持清洁，床上铺防水防渗单，一人一换175%酒精擦拭一次，有记录，有累计时间记录消毒13.助产器械与物品必须一用一灭菌灭菌14.使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外五项标识粘贴于产程记录单背面手术衣，戴无菌手套套等手术或接产中防止不必要的人员活动和进

12226022221出清洗、消毒或灭菌，枯燥保存一套消毒剂、指示卡〔分类分层放置，无菌物品上层〕完毕，进展彻底终末消毒2000mg/L按要求定时进展空气消毒与监测〔包括空监测报告单齐全，监测结果达标盒内医疗26.传染病人的胎盘必须放入黄色专用医疗垃废物圾袋密闭运送，无害化处理 10管理27.3/4双签字

212311112221合计 100项目组织项目组织考核内容1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录标准分10考核方法1.1开展工作扣得分管理2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反应、督查。科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进展院感知识考试一次，有试卷与成绩。建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件科室特点制定的医院感染预防与控制制度。院感管理质量分析、持续改良措施等。手物品齐全合格手卫6.严格执行手卫生规X，接触病人前后洗手或10生 使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理手消毒按六步洗手法〕医务人员掌握“标准防护〞的主要内容器伤后的应急处理方法与报告流程

院感小组每月未集中对科室的医111122现场考核一名医务人员对相关内11职业防护防护用品射的原如此，规X使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒禁复用消毒剂的浓度、配制方法正确换500mg/L302000mg/L30消毒16.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌隔离17.管理湿化液为无菌水洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水500mg/L周浸泡消毒500mg/L清水冲净晾干备用，一人一用一消毒紫外线灯管每日消毒有记录；每周用75%

89.现场检查或考核一名医务人员各类防护用品的使用时机，一人次不符合要求扣1分现场检查或考核一名医务人员相关技术操作，一次不符合要求扣分33115111111111酒精擦拭一次有