艾滋病伦理问题探讨

PAGEPAGE4艾滋病伦理问题探讨艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（acqUiredimmunodeficiencySyndro。，AIDS），自1981年美国首次报道至今已20余年。据世界卫生组织（WHO）及联合国艾滋病规划署（UNAID）的报告，估计到2001年底，全世界有6000万人感染人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）；2001年每天增加1．4万名HIV感染者，95％发生在发展中国家，其中1.2万例是15～49岁的青壮年，50％是妇女。我国于1985年发现首例艾滋病人，至2001年9月底全国共报告HIV感染者28133例，其中包括1208例艾滋病人，死亡641例。估计目前我国HIV的实际感染人数已超过60万，遍布全国31个省自治区及直辖市。三种传播途径（性接触传播、经血传播及母婴传播）均已存在，其中以注射毒品感染为主，约占HIV感染者的2/3。我国艾滋病的流行经过散发期、局部流行期，已进入了广泛流行期。2001年上半年报告的感染人数较前一年同期增加了67.4％，发病人数与死亡人数也有较大幅度的增长。艾滋病的传播正在逐渐从有高危行为的人群向一般人群扩散，因此当前是我国对艾滋病预防及控制的关键时期。为此卫生部于2001年11月13～16日在北京召开了第一届中国艾滋病性病防治大会。这是一次多部门、多学科共同参与对艾滋病性病防治工作的会议，会上总结和交流了近年来我国艾滋病性病防治工作的经验，进一步推动了预防与控制艾滋病的中长期规划。一些基本的伦理问题艾滋病的流行及其预防、控制工作中，涉及不少社会、法律和伦理方面的问题。近年来虽然在研制抗逆转录病毒的（antiretrviral）药物及蛋白酶抑制剂方面进展很快，并开展了各种对HIV／AIDS的预防和治疗方案的研究，但迄今还没有特别理想的药物和疫苗。人们对艾滋病的恐惧就像以前对麻风病、鼠疫、天花、霍乱等瘟疫的恐惧一样。在对疾病缺乏了解和正确认识的情况下，引发了不少伦理方面的问题。人们害怕与HIV感染者及艾滋病人接触，不敢和他们握手、共事或一起用膳；一些医院或医生、护士不敢或拒绝收治HIV感染者及艾滋病人；对HIV感染者及艾滋病人的歧视如何正确对待HIV／AIDS病人，他们应该拥有什么样的基本权利和尊严？是否应对所有HIV感染者及艾滋病人进行隔离检疫？是否应对高危人群（吸毒者、卖淫者等）进行强制性血抗体检查？是否应对外国人、旅外回国者进行强制性血抗体检查？如何对待吸毒者，给静脉注射毒品者提供清洁的注射器算不算鼓励吸毒，如何对待卖淫者，给卖淫者传授防治性病及艾滋病的知识是否属于传播黄色行为？给年轻人讲授性教育课程及防治性病、艾滋病知识是否有伤风化？在大学或旅馆中设置安全套自动发放机，是否有失雅观及起着误导作用？我们要坚决打击血头、血霸，取缔非法采供血活动，但对已经输了被污染血制品者怎么办？要设法查出来并告知本人吗？谁对此事负责？血友病患者或其他一些输过血制品的病人被发现带有HIV抗体，该不该告诉本人，追究起来谁负责？婚前检查是否要强制做艾滋病血抗体检查？谁有权知道这一结果？检查结果除告知本人外，在没有本人的同意下，为了保护第三者，检验者或医生是否可以让第三者知道？总之，HIV及艾滋病的流行给医学伦理带来了前所未有的挑战，由艾滋病引发的一系列问题，可以说是20世纪中最有挑战性和最复杂的公共卫生问题。正如世界卫生组织所建议的：“政策需要同时考虑到公共卫生的要求和个人的权利，用最人道和最有效的方法来控制艾滋病的传播。”艾滋病患者根据卫生部艾滋病预防与控制中心对我国艾滋病流行情况的分析，到2001年9月底，在我国已报告的28133例HIV感染中，经血源传播占75．7％，性接触传播占6．9％，母婴传播占0．2％根据有关人群HIV感染率的调查及全国近百个HIV哨点监测资料的分析，吸毒人群等高危人群HIV感染率已达百分之几，性病病人、暗娼、部分有偿供血者等高危人群感染率已达千分之几，而普通人群（一般居民）的感染率为万分之几。据专家估计，现在我国正处于广泛流行期。当一个国家的HIV感染进入泛滥期，上述三类人群HIV感染率将各进一位数。就像历史上所有的瘟疫一样，艾滋病最初也被认为仅仅发生在社会底层的一些边缘人群（吸毒者、同性恋者、卖淫者、嫖客等），但现在由于输血、采血及应用血制品，或通过配偶及母婴的传递，有不少感染者是一般居民。这些HIV感染者在社会上、工作单位和家庭内受到歧视，承受着很大的压力。他们不能过正常的生活，有的消沉，有的企图自尽，也有的破罐子破摔甚至产生报复心理，故意要把疾病传给他人。我国最近制定的中长期防治规划指出：为了预防和控制艾滋病在我国的流行，要动员和团结包括艾滋病病人在内的一切力量，来贯彻这一行动规划。不少艾滋病病人对这一疾病不认识、不了解，要加强宣传教育，提倡家庭的关怀和照顾，改善艾滋病病人及感染者的生活质量，完善社区医疗保健及心理咨询服务，减轻他们及家庭成员在生活、就业、就医等方面受歧视和外来的压力，营造一个有利于预防和控制艾滋病流行的社会环境。艾滋病患者可能产生的三种社会心理问题有人指出，艾滋病患者可以发生不同的或复杂的社会心理的问题，概括为以下三类。某些症状是由于疾病的社会影响而发生的。病人有出汗、失眠、腹泻、体重下降等症状，但这些症状并不和疾病的严重程度相关，而是病人的疑病症（hypochondia）和躯体症状化（somatization），指精神症状转化为躯体症状）。这常常是由于艾滋病人感到得不到足够的关心，感到被漠视或生活方式得不到认可。在医院中他们得不到合适的待遇，缺乏对他们的激励，没有健康的精神支柱，常常被人拒绝。少数艾滋病人“宁可死也不想让家里人知道自己是一个同性恋者”。艾滋病患者得病后改变了他与外界社会的关系，改变了个性，改变了对本人的自尊。也有一些症状是由于病毒对神经系统的侵犯而引起的器质性脑病变，症状可以是兴奋型或痴呆型。HIV感染者及艾滋病人的知情权HIV感染者及艾滋病人有权了解自己的病情和诊断，以及如何预防和治疗。医生和病人的关系是医学伦理学中一个重要准则，要建立在相互信任和尊重的基础上。医疗卫生工作者有责任对所有病人，包括HIV感染者和艾滋病人，提供同等高质量的医疗保健服务，包括给予医疗、护理、精神和感情上的帮助。由于目前还没有理想的药物可以治愈艾滋病，现有的药物不但价格昂贵，而且使用时间长，因此发展中国家的艾滋病感染者面临着困难的选择。病人的自决权和授权问题由于艾滋病患者常常伴有精神和神经方面的改变，因而当病人要求终止对他的治疗时，医生有时很难判断病人的精神状态，而病人的家属或朋友也可能会告发医生没有给予应有的治疗。因此，美国加州政府在1984年首次决定一项“医疗保健终身授权法”，它让病人神志在完全清醒的情况下，授权他的亲戚或朋友为其今后医疗保健事宜做出最佳决定。医生、护士及其他卫生工作者艾滋病的流行对医学事业无疑是一个重大的挑战。首先是在医学方面，要尽快找到能够治疗和预防艾滋病的药物及疫苗。艾滋病对卫生工作者也带来伦理方面的挑战：卫生工作者应该一视同仁地为HIV感染者及艾滋病人做好医疗保健工作，但同时他们也有受感染的危险。他们不但会考虑到自己有可能被HIV感染，也会考虑自己的家庭可能受影响。有调查表明，已婚卫生工作者的顾虑比未婚者更大，而不愿意接受HIV感染者和艾滋病病人。在我国，有些卫生工作者本身对艾滋病缺乏正确的认识和了解，对如何进行正确的自我保护缺乏认识，只是盲目地恐惧，因而一旦知道某一病人血液中有HIV抗体就拒绝给予任何治疗，推出医院大门之外。应该说，如果对这一疾病有足够的认识和了解，并有正确的防护手段，卫生工作者在工作中受感染的危险是很小的，当然也不排除意外感染。许多国家都制定了一些法规和条例来保护卫生工作者，特别是对急救人员，眼科、耳鼻喉科、口腔科医生，透析和实验室工作人员，要接触病人体液和有关设备的工作人员，病理、解剖及尸体处理的工作人员，对药物成病的病人进行医疗和护理的工作人员等，应该有特别的保障和防护制度。有些国家对卫生工作者因工作而感染HIV者做职业病对待，并受到劳动法的保障和补偿。在传统的伦理准则——医患关系中，医生不应把病人的情况告诉第三者，但医护人员在处理艾滋病的医患关系时，对保密和信息问题也有不少为难之处。医生要尊重病人的自主权、保密权和病人的尊严或人格，但医生也要对病人的朋友、家属等第三者负责。当病人不愿把病情透露给别人时，医生为了第三者的利益，应该怎么办？可以不顾病人的意愿吗？当医生在追踪病人的可能接触者时，可以告知那些有可能被病人传染的人吗？医生可以把患者的病情在未经同意的情况下告诉其他的医护人员吗？如处理不当是否有可能影响医患关系或与同事之间的合作关系？应该看到，医生为了其他病人和工作人员的安全，有时不得不做出一些政策性的决定，例如把一些由于缺乏经济上的资助及科学喂养的知识，还是鼓励母乳喂养，这种“不公正”的待遇，也引发了值得思考的伦理问题。此外，早在1980年代，在艾滋病的治疗和花费问题上也已引发了一些伦理与经济方面的思考。约50％的艾滋病患者，由于有卡氏肺囊虫（Ineumocystiscarinii）肺炎需要住院治疗，其中12％入院后很快死亡，大部分入院后接受强化治疗，经受巨大的痛苦，最终还是死亡，只有少数可以活几个月或最多一年。这对艾滋病人是一个困难的选择：要不要治疗？药厂花了大量的经费在研究对抗艾滋病的药，虽然WHO和UNAIDS希望他们能降低药价，或给发展中国家一部分免费药品，但药厂的投入总要有回报，而谁来支持这巨大的医疗费呢？这一伦理与经济的矛盾又如何解决？药厂斥巨资在研究治疗性药物，但又有谁来花钱研究迫切需要的预防HIV感染的疫苗呢？这是一个更加值得思考的伦理问题。20世纪发生的艾滋病流行是人类医学史上的一个重大挑战，涉及医学伦理学的各