心血管系统疾病的药物治疗 高血压 心血管系统疾病的药物治疗

第十二章心血管系统疾病的药物治疗冠心病高血压高脂血症心力衰竭心律失常第二节

高血压

学习目标掌握高血压的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应防治；熟悉高血压的治疗药物作用、药物相互作用；了解高血压的一般治疗原则。高血压是最常见的心血管疾病之一，是以血压升高【≥140和（或）90mmHg】为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征。分类原发性高血压（高血压病）继发性高血压（症状性高血压）95%5%高血压患者心血管风险水平其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2其他危险因素中危中危很高危≧3个其他危险因素高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危症状：原发性高血压早期多无症状，多在体检时偶然发现，有些人头疼，头晕，眼花，耳鸣，失眠、乏力，有时还伴有心悸、心前区不适，手脚麻木，鼻出血等。减少高血压患者心脑血管和肾脏疾病的发生率和病死率。高血压的最终治疗目的：改善生活行为：限制钠盐摄入、减轻体重和进行适度的体育运动、生物行为疗法和饮食疗法。抗高血压药物治疗多重心血管危险因素限制高血压的治疗原则：小剂量开始优先选择长效制剂联合用药个体化治疗【药物治疗原则】1.小剂量开始

初始治疗时通常采用较小的有效治疗量，并根据需要，逐步增加剂量，达到血压控制目标水平则尽可能选用小而有效的维持量。【药物治疗原则】2.优先选择长效制剂尽可能使用具有24小时持续降压作用，一日只需给药1次的长效制剂，以有效控制夜间血压与巅峰血压，更有效预防猝死、脑卒中和心肌梗死等心脑血管并发症的发生。【药物治疗原则】3.联合用药联合应用2种或2种以上作用机制不同的降压药。4.个体化治疗患者体质各有差别，高血压发病原因不同。【药物治疗原则】5.目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，<130/80mmHg，高龄老年患者，<150/90mmHg。【药物治疗原则】【治疗药物的选用】1.治疗药物的分类、作用和特点2.药物的选择1.治疗药物的分类、作用和特点按作用机制利尿降压药ACEI/ARBCCBβ受体拮抗剂α1受体拮抗剂交感神经抑制药血管扩张药药物分类常用药物利尿降压药氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）卡托普利、依那普利血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）氯沙坦、缬沙坦钙通道阻滞剂（CCB）硝苯地平、尼群地平、维拉帕米、地尔硫卓β受体拮抗药普萘洛尔、美托洛尔α1受体拮抗药哌唑嗪、特拉唑嗪交感神经抑制药利血平、可乐定血管扩张药双肼屈嗪药物分类1.利尿降压药2.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）4.钙通道阻滞剂（CCB）5.β受体拮抗药6.α1受体拮抗药7.交感神经抑制药8.血管扩张药课堂小结常用药物A.氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯B.氯沙坦、缬沙坦C.利血平、可乐定D.硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓E.卡托普利、依那普利F.哌唑嗪、特拉唑嗪G.普萘洛尔、美托洛尔F.双肼屈嗪2.治疗药物的选用根据患者的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用；是否有心血管危险因素；是否有靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；是否有受抗高血压药影响的其他疾病；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否有减少心血管病发病率和病死率的证据及其力度；药物的价格及患者的经济能力。并参考下列因素做决定：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压。2级高血压患者，应考虑开始药物治疗。1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≧140/90mmHg，再开始降压药物治疗。≥180/110≥160/100可以单独或联合使用噻嗪类利尿药、β受体拮抗剂、CCB、ACEI和ARB；小剂量开始，逐步递增；足量的单药不能达标，须加另一种降压药。（1）无并发症患者的抗高血压药物选择开始就可以采用两种抗高血压药物联合治疗。2级高血压（≥160/100mmHg）联合用药常用方案利尿剂+ACEI、ARB+β受体拮抗剂+CCBCCB+ACEI、ARB三种联合，应含有利尿剂心力衰竭：心室收缩或舒张功能不全，主要由收缩性高血压和缺血性心脏病引起。（2）有并发症患者的抗高血压药物选择主要预防措施：严格控制血压和胆固醇常用药物心室功能不全而无症状：ACEI和β受体拮抗剂有症状的心功能不全或终末期心脏病患者：ACEI、β受体拮抗剂、ARB及醛固酮拮抗剂并合用高效能利尿药。降低充血性心力衰竭的病死率糖尿病高血压：联合两种或两种以上药物（2）有并发症患者的抗高血压药物选择<130/80mmHg常用药物噻嗪类利尿药、β受体拮抗剂、ACEI、ARB及CCB：有利于降低糖尿病患者冠心病和脑卒中的发生率ACEI、ARB能延缓糖尿病肾病的进展。减少蛋白尿能延缓大量白蛋白尿的产生慢性肾脏疾病：严格控制血压，通常需用三种或更多的药物。（2）有并发症患者的抗高血压药物选择<130/80mmHgACEI、ARB优点能控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。不利影响使血肌酐水平较基线值升高35%,除非高血钾出现，否则不是停药的指征。有严重肾病时须增加高效能利尿药的剂量并联合应用其他类药物。脑血管病：患者情况稳定或好转前，应控制血压。（2）有并发症患者的抗高血压药物选择<160/100mmHgACEI和噻嗪类利尿药联合应用可降低脑卒中复发率。高血压急症：首先应使血压迅速降低，同时也应对靶器官的损害及相应的功能障碍进行处理。（2）有并发症患者的抗高血压药物选择1h内，平均动脉压下降≤25%；2~6h内，160/100；24~48h内，逐步降至正常。过急的降压后果：会造成失明及心、脑、肾等重要脏器梗死或严重缺血。可供选择的给药方案：作用特点开始硝普钠10~25μg/min静脉滴注，然后可根据需要每隔5~15分钟增加剂量。起效迅速、作用强、维持时间短硝酸甘油开始时可5~10μg/min静脉滴注，以后逐渐增加剂量，停药后数分钟作用消失。扩张冠状动脉，扩张全身动静脉血管，减轻心脏前、后负荷，特别适用于伴有急性左心衰、急性冠脉功能不全及术后高血压患者。硝苯地平可口服或舌下给药10~20mg有并发症患者常用药物⑥高血压伴左心室肥厚最有效的药物为：ACEI其次为：CCB和β受体拮抗剂⑦对胰岛素抵抗者宜选用ACEI⑧对伴有冠心病者宜选用抗心绞痛作用的β受体拮抗剂和CCB【药物不良反应及防治】持续性干咳、低血压、皮疹等，出现时停药即可自行缓解。另外患者双侧肾动脉狭窄者，易发生急性肾衰竭、血管神经性水肿。同时服用含钾补充剂或留钾利尿药，则易发生高钾血症，故应避免二者同时使用。味觉异常、肝毒性、胰腺炎和锂的清除减少等不良反应，也有报道。1.ACEI2.ARB不良反应与ACEI相似，但不发生咳嗽，很少引起血管神经性水肿，味觉异常和肝功能损害；可发生高钾血症，肾损害和低血压。

3.β受体拮抗剂第一节已讲停药反应、血脂增高、大剂量易引起中枢神经系统反应急性左心衰、窦房或房室传导阻滞支气管痉挛掩盖糖尿病的低血糖反应末梢循环障碍、阳痿和皮疹4.利尿药噻嗪类利尿药和高效能利尿药，可引起血钾、血钠降低，血尿酸升高，长期应用者应适量补钾，鼓励多吃富含钾的水果，绿色蔬菜及其他食物。

糖尿病或糖耐量降低，痛风或高尿酸血症，以及肾功能不全者不宜使用利尿药，但高血脂者应慎用。5.钙通道阻滞剂二氢吡啶类：眩晕、头痛、外周水肿、潮红、心悸、皮疹和齿龈增生。非二氢吡啶类：眩晕、头痛、水肿、房室传导阻滞、心动过缓、心力衰竭和便秘。（地尔硫卓：狼疮样综合征）防治：水肿一旦发生，可减少剂量、停用药物或联合应用其他药物。若和ACEI或与利尿药联合应用，不仅可减轻水肿，还能增强降压效果。β受体拮抗药可防止二氢吡啶类引起的心动过速。6.α1受体拮抗药主要不良反应：首剂现象，严重的直立性低血压、眩晕、晕厥心悸等。

多见于首次给药后30~90分钟还有头痛、嗜睡、口干、心悸、困倦、性功能障碍等，在连续用药过程中自行减轻或缓解。【防治方法】首剂量减半，临睡前服用，服用后平卧或半卧休息60~90分钟，并在给药前至少一天，停用利尿药。【药物相互作用】老年患者常有肾功能损害，并因伴随关节炎而服用非甾体抗炎药，若与ACEI合用，可发生高钾血症，加剧肾衰竭。与保钾利尿药合用，可产生高钾血症。与他汀类降血脂药合用，可产生严重的高钾血症。1.ACEI【药物相互作用】与二甲双胍及磺酰脲类降糖药合用，可致低血糖症状。与利尿降压药吲达帕胺、氢氯噻嗪合用时，较单独使用更易导致肾衰竭。与钙通道阻滞剂、利尿药、β受体拮抗药合用，降压效果增强。1.ACEI【药物相互作用】与留钾利尿药，钾制剂合用可致血钾升高。2.ARB【药物相互作用