支气管哮喘指南解读

气道慢性炎症,气道高反应性

和可逆性气流受限的关系炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素GINA当前第1页\共有46页\编于星期三\23点气道慢性炎症与哮喘发病粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺

过敏原CD4＋T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA当前第2页\共有46页\编于星期三\23点气道慢性炎症的不同阶段早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄晚期炎症（迟发相变态反应）气道重塑

早期炎症（速发相变态反应）时间GINA当前第3页\共有46页\编于星期三\23点GINA哮喘治疗目标的提出和确立2002版，提出治疗目标是达到并维持哮喘控制，但不能明确药物治疗能否实现这一目标2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点，证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制2006版，肯定治疗目标是达到并维持哮喘控制，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案推广并执行GINAG

IN

Alobalitiativeforsthma2010版提出了当前控制与未来风险当前第4页\共有46页\编于星期三\23点GINA2006-2010：哮喘控制定义

由6项指标到A+B模式的演变GINA2006哮喘控制定义无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重GINA2010哮喘控制定义当前哮喘控制未来风险GINA2006.GINA2010..评估哮喘控制：无论是2006年的6项指标还是2010年的当前控制+未来风险，均为统一的整体，缺一不可当前第5页\共有46页\编于星期三\23点哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标当前第6页\共有46页\编于星期三\23点哮喘需要综合的管理哮喘管理医生护士患者药物环境过敏原，吸烟当前第7页\共有46页\编于星期三\23点GINA以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制当前第8页\共有46页\编于星期三\23点评估哮喘控制临床中存在的问题哮喘控制水平的评估复合指标vs单个指标？当前第9页\共有46页\编于星期三\23点不同指标对治疗的反应性具有较大差异AHR:气道高反应性;FEV1:第1秒用力呼气容积;ICS:吸入性糖皮质激素;PEF:呼气峰流速AHR是一个炎症指标

AHR缓解药物的使用清晨PEF下降FEV1下降开始治疗(月)%降低24618夜间症状短期达到哮喘控制长期维持哮喘控制WoolcockClinExpAllergyRev2001;GINA2009当前第10页\共有46页\编于星期三\23点2060缓解药物的使用0合格的不合格的4080PEF症状夜间憋醒GINA/NIH

复合指标随机,未达到良好控制的患者,所有层100患者(%)Clarketal.EurRespirJ,2002单个指标易高估哮喘控制水平当前第11页\共有46页\编于星期三\23点控制水平时间(月)复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义完全控制良好控制控制不佳急性加重治疗很多没有急性加重的患者仍有哮喘控制不佳的情况因此，应该关注其他指标的控制

情况，即

GINA提出的哮喘控制复合定义当前第12页\共有46页\编于星期三\23点暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第二周研究天数几乎没有症状051015202530-5-3-124681012141618每日症状总评分安慰剂ICS暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第二周研究天数每日症状总评分几乎没有症状deKluijveretal.AJRCCM2002即使患者没有症状恶化当前第13页\共有46页\编于星期三\23点安慰剂

ICS但“沉默的炎症”仍在进展气道高反应性425-651219研究天数PC20

几何均数[mg/ml]第一周末第二周末炎症轻炎症重deKluijveretal.AJRCCM2002当前第14页\共有46页\编于星期三\23点小结使用复合指标才能真实体现哮喘控制水平不同指标对治疗的反应性不同使用单个指标会高估哮喘控制水平没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳当前第15页\共有46页\编于星期三\23点GINA以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制当前第16页\共有46页\编于星期三\23点哮喘气道炎症、重塑随病情而加重基底膜增厚大量炎症细胞浸润当前第17页\共有46页\编于星期三\23点…“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险”…——GINA2011达到并维持哮喘治疗目标需要充分的抗炎治疗AdoptedfromGINA2010.当前第18页\共有46页\编于星期三\23点选择合适的药物ICS+LABA选择正确的治疗策略问题：如何驱动哮喘治疗以达到哮喘控制？医生充分抗炎哮喘控制当前第19页\共有46页\编于星期三\23点从高血压、糖尿病治疗带来的启示…高血压积极降压治疗→预防血压升高及波动→降低心脑血管事件的风险糖尿病综合降糖治疗→预防血糖升高及波动→减少并发症的风险支气管哮喘充分抗炎治疗→预防症状及急性加重→达到哮喘控制，改善生活质量，减少死亡的风险当前第20页\共有46页\编于星期三\23点评估，治疗并监测哮喘

－治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案控制部分控制未控制急性加重控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗治疗措施降级升级治疗级别降级升级第1级第2级第3级第4级第5级当前第21页\共有46页\编于星期三\23点评估，治疗并监测哮喘

－治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案(续)治疗级别12345哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第3级开始治疗当前第22页\共有46页\编于星期三\23点舒利迭®哮喘控制治疗策略

（ACD,AsthmaControlDosing）舒利迭®ACD策略，指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持GINA指南定义的哮喘控制使用固定剂量舒利迭®维持治疗，并使用万托林®缓解症状治疗采用升降级的阶梯治疗方案如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭®治疗只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗时间炎症症状用药强度舒利迭®舒利迭®当前第23页\共有46页\编于星期三\23点GOAL(Gaining

OptimalAsthmaControL)

获得哮喘的最佳控制一个里程碑的试验当前第24页\共有46页\编于星期三\23点GOAL研究:舒利迭ACD治疗目标

－－与GINA治疗目标一致且更严格GOAL中的完全控制高于良好控制，良好控制与GINA哮喘控制高度重合GOAL研究在长达8周的期间内评估GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.Batemanetal,AJRCCM2004;170:836GINA2006GOAL研究GOAL研究哮喘临床控制定义完全控制的定义良好控制的定义白天症状无（或≤2次/周）无评分>1的天数2天日常活动（包括运动)受限无--夜间症状或因哮喘憋醒无无无需接受缓解药物治疗无（或≤2次/周）无2天并且4次肺功能正常或接近正常清晨PEF每天≥80%预计值清晨PEF每天≥80%预计值哮喘急性加重无无无8周中的7周维持哮喘控制当前第25页\共有46页\编于星期三\23点GOAL研究以哮喘控制为目标中度急性加重重度急性加重白天症状控制差缓解药物使用夜间憋醒

生活质量受损气道重构&疾病进展–肺功能降低–气道反应性升高–气道炎症死亡通过持续充分抗炎，以预防症状出现、减少缓解药物使用通过预防症状出现，以减少哮喘急性加重当前第26页\共有46页\编于星期三\23点舒利迭ACD治疗方案：对不同严重程度患者进行阶梯式治疗，以充分抗炎，达到哮喘控制E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:8368周控制评估4周控制评估第一阶段第二阶段舒利迭50/100μg或FP100μg舒利迭50/250μg或FP250μg舒利迭50/500μg或FP500μg舒利迭50/500μg+口服泼尼松龙第1步第2步第3步周-4041224365256周-4041224365256舒利迭50/250μg或FP250μg舒利迭50/500μg或FP500μg舒利迭50/500μg+口服泼尼松龙第1步第2步第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者当前第27页\共有46页\编于星期三\23点舒利迭ACD策略充分抗炎：

治疗1年使约80％患者达到指南定义的哮喘控制未控制完全控制(~40%)良好控制

(~40%)控制改善(~20%)治疗后治疗前患者（n=3416）层1–未使用激素层2–使用低剂量激素层3–使用中等剂量激素

E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836当前第28页\共有46页\编于星期三\23点GINA以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制当前第29页\共有46页\编于星期三\23点监测哮喘控制临床中存在的问题能否由患者自行调整治疗？症状控制后的维持治疗是否需要？维持多久？监测周期&随访时间？当前第30页\共有46页\编于星期三\23点A：患者对呼吸困难的感知能力差对113例哮喘患者进行评估（每3个月1次，共1年）在0、5、10、20、30厘米水柱的负荷下，呼吸1分钟与100例对照组比较(正常=平均值+/-1SD)，采用改良Borg量表定义呼吸困难POD（PoorPerceptionofDyspnea）低 29(26%)老年女性，重症哮喘正常 67(59%)高 17(15%)过度使用β受体激动剂31MagadleR,etal.Chest.2002;121:329-333.当前第31页\共有46页\编于星期三\23点020406080100重度中度轻度完全控制良好控制真实的哮喘控制水平(过去4周症状严重程度)患者认为的哮喘控制水平RabeetalEurRespirJ2000%患者即使症状明显的患者，也认为自己的哮喘得到了完全或良好的控制A：患者常高估自身的哮喘控制水平当前第32页\共有46页\编于星期三\23点A：患者的期望是基于他们的认知患者看过GINA的症状管理目标后，对自身情况感觉满意的人数下降了HaughneyJ,eral.PrimCareRespairJ.200433%满意58%(n=173)满意当前第33页\共有46页\编于星期三\23点天Cockroft,Lancet198315

FEV1%预计值100101过敏原激发1510症状PC20(mg/ml)症状快速改善潜在的炎症需要更长的时间的治疗方能缓解B：即使症状已得到改善，

仍需长期维持抗炎治疗以改善气道高反应性当前第34页\共有46页\编于星期三\23点对大多数控制药物来说，起始治疗数天内病情可得到改善，但只有在治疗3或4月后药物的全部疗效才能明显显示出来当患者达到哮喘临床控制并至少维持3个月以上，可在确保维持哮喘控制状态下，考虑减量治疗B：只有在治疗3或4个月后，药物的全部疗效才能明显显现GINAR当前第35页\共有46页\编于星期三\23点C：定期监测和随访达到哮喘控制后，必须持续监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度降低费用，提高治疗依从性。当哮喘症状加重则应升级治疗。首次访视2周---4周二次访视1月---3月再次访视使用ACT问卷评估哮喘控制水平急性加重后必须在2周－1月内随访1次随访时间GINAR当前第36页\共有46页\编于星期三\23点每4周1次肺活量测试仪峰流速仪问卷－ACT操作不便普及率低普及率低需要解释具体用法使用简便极易普及随访时监测（建议时间）首诊后1－3月；随后每3月1次；急性加重后2－4周内复诊每天早晚各一次ACT评分4周1次

监测哮喘控制水平简易有效当前第37页\共有46页\编于星期三\23点ACT与不同哮喘控制水平有良好一致性Thomasetal.PrimCareRespJ2009n=294951015202501020304050FrequencyGINA哮喘未控制ACT评分Frequency050100150510152025GINA哮喘部分控制ACT评分0100200300400510152025GINA哮喘控制频率

ACT评分当前第38页\共有46页\编于星期三\23点哮喘未控制对患者的影响(ACT<20)Demolyetal.EurRespirRev2010p<0.001forallcomparisons呼吸困难≥3天/周当前第39页\共有46页\编于星期三\23点哮喘未控制者需更频繁就诊过去6月患者向医疗保健人员咨询次数Demolyetal.EurRespirRev2010次数至少达到良好控制（ACT≥20）未达到良好控制（ACT＜20）p<0.001当前第40页\共有46页\编于星期三\23点2444位患者基线ACT评分与其在12个月内发生急性加重风险的相关性分析SchatzMetal.JAllergyClinImmunol2009急性加重的比值比0246810121416185678910111213141516171819202122232425基线时ACT评分急性加重的比值比当前第41页\共有46页\编于星期三\23点ACT评分及其随后12个月以上发生

哮喘急性加重的风险ACT评分OR值(与ACT评分20相比)95%CI191.091.07-1.11181.211.19-1.23171.331.31-1.35161.461.44-1.48151.601.58-1.62SchatzM,etal.JAl