抗菌药物使用强心脏介入抗菌药物使用

前言2011-2013年的抗菌药物临床应用专项整治活动中，卫生部设定了一系列的抗菌药物使用指标，用来考核医院的医疗质量，并与等级医院评审挂钩（核心条款）：住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人天以下围术期抗菌药物预防用药率不超过30%治疗用药送检率不低于30%我院与各科室签署了责任状，明确了各科抗菌药物使用的目标强度（DDD/100人天）当前第1页\共有32页\编于星期五\9点当前第2页\共有32页\编于星期五\9点当前第3页\共有32页\编于星期五\9点

相关科室2013抗菌药物使用强度抗菌药物强度（DDD/100人天）老年心血管科心血管内科河西心脏科

放射介入科神经内科责任状强度20202020201月27284221222月30394938303月34242729224月45263527205月33332535196月43293221177月3827301522当前第4页\共有32页\编于星期五\9点主要内容

DDD与DDDs抗菌药物强度如何合理降低抗菌药物强度

心脏介入治疗抗菌药物使用当前第5页\共有32页\编于星期五\9点纳入统计的抗菌药物：抗生素类合成抗菌药物类不纳入统计的抗菌药：非外用药：抗病毒药、抗寄生虫药、抗结核药、植物成分抗菌药物外用药：皮肤科、五官科、妇产科、肠道准备等的外用药明确抗菌药物的范围当前第6页\共有32页\编于星期五\9点7释义抗菌药物使用强度：每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD数。累计DDDs（累计抗菌药物消耗量）＝所有抗菌药物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌药物的DDDs(n1DDDs)＝该抗菌药物消耗量/DDD值

同期收治患者人天数=同期出院患者数*平均住院日测算住院患者暴露于抗菌药物的广度、强度标准计算方法：针对出院患者当前第7页\共有32页\编于星期五\9点甲医院规格数量实际消耗量金额（元）DDDs头孢地尼胶囊<恒丹>0.1g×10粒/盒5.00盒

5g310.58.33注射用头孢西丁钠2g/支50.0支100g2400.016.67总计105g2710.525乙医院规格数量实际消耗量金额（元）DDDs罗红霉素分散片<芙欣>150mg×10片(分散)2.00盒3g15.010莫西沙星<拜复乐>0.4g(250ml)/瓶14.00瓶5.6g442414总计8.6g4439.024？？

计算公式DDDs=总用药量/DDD8当前第8页\共有32页\编于星期五\9点表示每一药物的消耗量除以该药的DDD值反映用药频度，可以累加DDDs大，对该药的选择倾向性大DDDs小，对该药的使用较少DDD数DDDs

计算公式DDDs=总用药量/DDD当前第9页\共有32页\编于星期五\9点

WHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统（anatomicaltherapeuticchemical，ATC），确定了将DDD作为用药频度分析的单位。DDD定义为：用于主要适应症、成人每日常用剂量

DDD本身不是一种用药剂量，而是一种技术性测量单位，不能反映推荐日剂量或处方日剂量，也不能反映不同药物治疗上的等效剂量。ATC/DDD系统不适于指导医保、定价和干预治疗。TheDDDistheassumed

average

maintenancedose

perdayforadruguseditsmainindicationinadults

DDD限定日剂量当前第10页\共有32页\编于星期五\9点药物名称（英文）药物名称（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)给药途径备注Cefoperazone,combinations头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP*PiperacillinandTazobactam哌拉西林钠他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gP/OLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素2.0gP/OFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime头孢噻肟4.0gpCeftazidime头孢他啶4.0gPcefepime头孢吡肟2.0gP酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDD）常见药物的DDD值当前第11页\共有32页\编于星期五\9点DDDs=数量*包装数*标志量/DDD累积DDDs=n1DDDs+……+nnDDDs抗菌药物强度=累积DDDs/总住院日当前第12页\共有32页\编于星期五\9点2013年老年心脏科抗菌药物使用强度1月2月3月4月5月6月7月累计DDDs5045648001018

779883809

出院人数6956911019898101平均住院日27332622242121使用强度27303445334338当前第13页\共有32页\编于星期五\9点抗菌药物使用强度的影响因素：日剂量联合用药使用抗菌药物的人数疗程样本数同期统计有误（门诊消耗量、出院带药）当前第14页\共有32页\编于星期五\9点某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）=该抗菌药物每日消耗量×用药天数×用药人数DDD值（克/DDD值）wwwwwwwww=该抗菌药物每日DDD数×用药天数×用药人数就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，因此抗菌药物的强度不受DDD值的影响但每日DDD数会因为日剂量不同而变化疗程和使用抗菌药物的人数与DDD数成正比某个药物的DDD数的计算减少联合用药缩短疗程减少无指征用药当前第15页\共有32页\编于星期五\9点抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院全局角度，如何控制DDD数？减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少不必要的联合用药（减少抗菌药物数）合理的抗感染疗程（减少天数）避免诱导耐药及二重感染值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物如何合理降低抗菌药物使用强度当前第16页\共有32页\编于星期五\9点如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDD数。在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDD数的限制。不动杆菌感染要考虑联合足量和长程治疗，如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（3克q6h）+米诺环素或多西环素，日药物DDDs可以达到3铜绿假单胞菌感染需要增加药物剂量或联合用药；如果首先考虑减少DDD，选择单药治疗，无疑不能控制感染，导致疗程延长或更换药物，最终结果反而可能是导致更多的抗菌药物使用。一、正确认识联合用药当前第17页\共有32页\编于星期五\9点以治疗CAP为例：临床中的常用的两种治疗方案1、莫西沙星单药治疗2、头孢西丁+阿奇霉素治疗药品用法ＤＤＤ值日ＤＤＤs治疗方案抗菌药物使用强度莫西沙星0.4QD0.4g1个ＤＤＤ单药１ＤＤＤ头孢西丁2.0Q8H6g1个ＤＤＤ联合２ＤＤＤ阿奇霉素0.5QD0.5g1个ＤＤＤ联合用药的影响当前第18页\共有32页\编于星期五\9点二、减少无指征的抗菌药物严格控制外科I类切口的预防性用药严格控制非细菌感染性疾病的用药，如上呼吸道感染，严格控制非感染患者，或者感染治愈患者的出院带药。当前第19页\共有32页\编于星期五\9点20南京医科大学第一附属医院

医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。再次强调卫办医政发-2009-38号第1条当前第20页\共有32页\编于星期五\9点心脏介入治疗抗菌药物使用指征清洁介入手术一般情况下无需使用抗菌药物2012卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知2012中国经皮冠状动脉介入指南2011ACCF/AHA/SCAI发布的PCI指南心血管专业抗菌药物临床应用规范介入放射科抗菌药物预防使用指南（讨论稿）2010PracticeGuideline

forAdultAntibioticProphylaxisduringVascularand

Interventional

RadiologyProcedures原则上不宜使用抗菌药物的清洁手术：1、腹股沟疝修补术（包括补片修补术）2、甲状腺手术3、乳腺疾病手术4、颈动脉内膜剥脱术5、颅骨肿物切除手术6、关节镜检查手术7、经血管途径介入诊断手术

8、白内障手术当前第21页\共有32页\编于星期五\9点原则上不应使用抗菌药物预防电生理检查、冠状动脉造影术、射频消融术、冠状动脉腔内溶栓术、二尖瓣球囊扩张术有植入物，可以使用抗菌药物预防PTCA+支架术、起搏器植入术、先天性心脏病介入治疗患者存在感染高危风险，可以使用抗菌药物预防当前第22页\共有32页\编于星期五\9点NNISReport.AmJInfectControl.1996；24:380-388预防用药选择手术类型可能的致病菌预防用药选择心脏大血管手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌孢唑啉或头孢拉定头孢呋辛神经外科手术头孢唑啉或头孢拉定头孢曲松周围血管手术头孢唑啉或头孢拉定头孢呋辛乳腺手术头孢唑啉或头孢拉定颈外科（含甲状腺）手术头孢唑啉或头孢拉定腹外疝头孢唑啉或头孢拉定当前第23页\共有32页\编于星期五\9点24预防常用单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢曲松1-2g；对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用严格限制氟喹诺酮类在围术期的预防使用不允许头霉素类在围术期的预防使用，包括头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺等未推荐青霉素类用于围术期的预防当前第24页\共有32页\编于星期五\9点一般来说，应在手术开始前0.52h开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）术前介入诊断与介入治疗不好判定时，术中给药视为合理预防用药时机6/4/202325当前第25页\共有32页\编于星期五\9点Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered26当前第26页\共有32页\编于星期五\9点

ImportanceofTimingofSurgical

AntimicrobialProphylaxisTimeofAdministrationNo.ofpatientsNo.(%)ofinfectionsOddsratioEarly(2–24hoursbeforeincision)36914

(3.8)4.3*Preoperative(0–2hoursbeforeincision)

1,708

10

(0.59)NAPerioperative(≤3hoursafterincision)2824

(1.4)2.1†Postoperative(>3hoursaftertheincision,but<24hoursaftersurgery)48816

(3.3)5.8‡*P=0.001.†

P=0.23.‡

P=0.0001.NA=notapplicable.ClassenDCetal.NEnglJMed.1992;326:281–286.当前第27页\共有32页\编于星期五\9点静脉给药，2030min滴完追加：常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３h，或失血量>1500ml，应术中给第２个剂量，必要时还可用第３次时间较长的手术，宜选择长半衰期药物如头孢曲松预防用药方法6/4/202328当前第28页\共有32页\编于星期五\9点Single-vsMultiple-DoseSurgicalProphylaxis:SystematicReview（28prospectivestudies）McDonaldMetal.AustNZJSurg.1998;68:388–396.AdaptedwithpermissionfromBlackwellSynergy©1998.Allstudies,fixedAllstudies