新生儿窒息、HIE、新生儿颅内出血

新生儿窒息（asphyxiaofnewborn）是指生后1分钟内，无自主呼吸或未能建立规律呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。本病是新生儿伤残和死亡的重要原因之一。国内发病率约为5％-10％。当前第1页\共有44页\编于星期三\23点【病因】

窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。

1.孕母因素①孕母有慢性或严重疾病

②妊娠并发症

③孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或

＜16岁及多胎妊娠等。

2.胎盘因素前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。

3.脐带因素脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。

4.胎儿因素①早产儿、巨大儿等；

②先天性畸形：如食道闭锁、喉噗、肺发育不

全、先天性心脏病等；

③宫内感染；

④呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入。

5.分娩因素头盆不称、宫缩乏力、臀位等。

当前第2页\共有44页\编于星期三\23点

【临床表现】

胎儿宫内窒息

新生儿窒息当前第3页\共有44页\编于星期三\23点

早期有胎动增加，胎心率≥160次/分；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率＜100次/分；羊水胎粪污染。当前第4页\共有44页\编于星期三\23点新生儿窒息诊断和分度

当前第5页\共有44页\编于星期三\23点

【并发症】

①中枢神经系统

②呼吸系统

③心血管系统

④泌尿系统

⑤代谢方面

⑥消化系统当前第6页\共有44页\编于星期三\23点

新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic--ischemicencephalopathy)一、定义

是指围生期窒息导致脑的缺血缺氧性损害，临床出现一系列脑病的表现。HIE是新生儿死亡和导致神经系统后遗症的重要原因之一，是围生期神经病学中一个重要的问题。HIE发生率早产儿（90‰）明显高于足月儿（3.38‰），但由于足月儿占了活产新生儿的92％，故临床上HIE病例中以足月儿为多。当前第7页\共有44页\编于星期三\23点二、病因各种原因引起的宫内窘迫及围生期窒息，均可能成为引起HIE的原因。胎儿本身因素（巨大儿、脐带绕颈等）产时因素（难产、臀位产、急产等）母亲因素(妊高症、前置胎盘、严重的贫血等)当前第8页\共有44页\编于星期三\23点

三、发病机理（一）脑血流改变缺氧心肌收缩力血压脑灌注不足

2次分布丘脑，脑干，大脑半球小脑供血血压复苏后血压渗出性出血血管调解功能血管窄闭通透性细胞及内皮细胞肿胀脑缺氧缺血酸中毒当前第9页\共有44页\编于星期三\23点（二）脑组织生化代谢异常脑缺氧缺血无氧酵解糖原消耗兴奋性氨基酸ATP生成低血糖乳酸堆积氧化磷酸化膜泵功能失调钠内流钙内流代谢性酸中毒脑水肿自由基花生四烯酸脑损伤当前第10页\共有44页\编于星期三\23点（三）不同部位损伤特点

1、皮层：脑水肿高颅压明显。

2、深部灰质：以脑干症状为主，高颅压不明显。当前第11页\共有44页\编于星期三\23点四、临床表现（一）高危人群：常见于有明显宫内窘迫或生后窒息史的足月儿。（二）发病特点：于生后24小时之内陆续出现神经系统的症状和体征，72小时达高峰。（三）临床特点：以意识障碍、肌张力、原始反射改变、惊厥、脑水肿及脑干损伤等为主。当前第12页\共有44页\编于星期三\23点临床上分为轻、中、重三度（见表）

当前第13页\共有44页\编于星期三\23点五、辅助检查

1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine

kinase，CPK-BB）

2.神经元特异性烯醇化酶（neuron-

specificenolase，NSE）

3.B超

4.CT扫描

5．核磁共振（MRI）

6.脑电图

7.氢质子磁共振波谱（1HMRS

）

当前第14页\共有44页\编于星期三\23点血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高

当前第15页\共有44页\编于星期三\23点腰穿无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测当前第16页\共有44页\编于星期三\23点头颅B超无创价廉床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性当前第17页\共有44页\编于星期三\23点图1生后24h图2生后7d脑水肿图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清→脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰

→脑水肿消失当前第18页\共有44页\编于星期三\23点CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后2～5天当前第19页\共有44页\编于星期三\23点当前第20页\共有44页\编于星期三\23点当前第21页\共有44页\编于星期三\23点当前第22页\共有44页\编于星期三\23点磁共振成像

(MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性

当前第23页\共有44页\编于星期三\23点T2WIDWI重度HIE左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号当前第24页\共有44页\编于星期三\23点T1WI（1d)T1WI(14d)重度HIE双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）

额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）当前第25页\共有44页\编于星期三\23点脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等

当前第26页\共有44页\编于星期三\23点氢质子磁共振波谱（HMRS）

在活体上直接检测脑内代谢产物的变化有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断当前第27页\共有44页\编于星期三\23点诊断中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的

足月儿HIE诊断标准当前第28页\共有44页\编于星期三\23点

足月儿HIE诊断标准

有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7当前第29页\共有44页\编于星期三\23点出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者当前第30页\共有44页\编于星期三\23点

七、治疗（一）治疗原则

1、早治：最好生后24小时内开始，最迟不超过48小时。

2、综合措施：主要是三支持、三对症。

3、足够疗程：轻度7~10天，中度10~14天重度21~28天或更长。

4、周密计划

5、树立信心

当前第31页\共有44页\编于星期三\23点（二）支持疗法

1、维持良好的通气功能是支持疗法的中心，保持PaO2＞（50-70mmHg）、PaCO2和pH在正常范围。可酌情予以不同方式的氧疗，严重者可用机械通气、NO吸人，但应避免PaO2过高或PaCO2过低；

2、维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚丁胺。

3、维持血糖在正常高值（5mmol／L）,以保持神经细胞代谢所需能源。

4、控制液体入量：总量小于60—80ml/kg,速度每小时4ml/kg.

当前第32页\共有44页\编于星期三\23点

（三）控制惊厥首选苯巴比妥，负荷量20mg／kg，于15-30分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，1小时后可加10mg/kg。12-24小时后给维持量，每日3～5mg/kg。肝功能不良者改用苯妥英钠；顽固性抽搐者加用安定，每次静脉滴注；或加用水合氯醛50mg/kg灌肠。

（四）治疗脑水肿避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过60～80ml／kg。颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次lmg／kg，静注；严重者可用20％甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，静注，每4-6小时1次，连用3-5天。一般不主张使用糖皮质激素。

（五）其他如亚低温、硫酸镁和神经营养因子等治疗的疗效尚待进一步证实。

当前第33页\共有44页\编于星期三\23点（六）阶段性目标

1、三天内治疗

1）三支持：（1）维持通气、换气功能使血气、PH值在正常范围内。（2）维持血液灌注，使心率和血压在正常。（3）维持血糖在正常高值（5.0mmol/Ll左右）当前第34页\共有44页\编于星期三\23点

2）三对症：

（1）控制惊厥：A、纠正低血糖

B、纠正低血钙

C、纠正低血镁

D、抗癫痫治疗（2）降颅压：（3）清除脑干症状：常用纳络酮适应症：明显中枢性呼吸衰竭；有瞳孔改变或伴眼震，末梢循环不良及胃肠道功能紊乱症状。当前第35页\共有44页\编于星期三\23点2、4~10天后治疗：

促进代谢恢复、修复和恢复病变。具体：1）促脑细胞代谢药物

2）改善脑血流药物

3）清除自由基药物

4）高压氧治疗

5）促神经生长因子治疗

6）干预治疗当前第36页\共有44页\编于星期三\23点3、10天后的治疗主要针对重症脑病。措施：1）营养、水电平衡

2）促代谢、改善脑血流

3）干预：被动操

4）神经生长因子治疗

当前第37页\共有44页\编于星期三\23点4、新生儿期后治疗

1）神经生长因子治疗

2）脑活素

3）丹参

4）高压氧

5）干预和训练适应症：治疗至生后28天，仍有神经系统症状，脑电仍不正常，复查CT有脑萎缩、脑积水、脑软化或有脑瘫表现者。当前第38页\共有44页\编于星期三\23点复习内容：1、HIE发生机制2、HIE临床分度3、急、慢性脑缺氧损伤各有何特点？4、HIE治疗原则5、何谓三支持、三对症？当前第39页\共有44页\编于星期三\23点

新生儿颅内出血

新生儿颅内出血（intracranialhaemorrhageofthenewborn）是新生儿期最严重的脑损伤，早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。

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