临床药师师资培训作业：病历分析

一例糖尿病足患者的术后抗感染的治疗分析糖尿病足（diabeticfoot，DF）是糖尿病患者常见慢性并发症之一，微小的创伤均可引起微生物的侵袭和感染，导致下肢感染、溃疡形成和（或）深层组织破坏，严重者需截肢。如何有效控制感染是糖尿病足处理的重要环节，是临床药师开展药学监护的关注点，同时也是临床药师发挥自身优势，融入治疗团队的很好机会。本文就一例糖尿病足感染的患者的术后抗感染的治疗分析，通过对患者进行深入的用药评估，提出自身的治疗观点，来阐述如何发挥药师的角色和作用。1.病史概要患者，男，54岁，因“发现血糖升高9年，左足溃烂20天”入院，既往有糖尿病史9年，未规律服药、监测血糖。20天前患者清理足底死皮时意外将左足小趾部皮肤损伤，后足部出现红肿始肿胀，于外院抗感染治疗效果不佳后于2015.7.16转入我院。入院查体：体温：36.6℃，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：136/74mmHg，BMI(体重指数）=24.77Kg/m2。专科检查：左足底第5趾处可见一约2cm条形缺口，第4及5趾皮肤稍变黑，足背第4、5趾间条形大缺口，肌腱暴露在外，皮下空腔形成，可见血色渗液。左小腿下3分之一至全足凹陷性水肿，局部皮温高。双下肢彩超示：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成双下肢动脉血流通畅。入院诊断：2型糖尿病、2型糖尿病足病并感染、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。主要治疗经过患者入院后因存在全身感染，予“美罗培南（0.5q8hivgtt）+甲硝唑（100mLq8hivgtt）”抗感染治疗，同时加强患足清创及换药处理。予胰岛素泵强化治疗控制血糖，降脂、营养心肌治疗、补充白蛋白等对症支持处理。经治疗患者血糖控制可、症状体征平稳，左足部水肿消退，伤口未进展。后因患足坏死组织较多，第五趾骨外露，拟转创伤骨外科行中段截肢术。因患者及家属强烈反对，改行左足残端修整，于08-10在创伤骨科行糖尿病足残端修整术及剔骨皮瓣修复术。术后患者无发热，一般情况可，继续美罗培南抗感染。08-12血常规示白细胞计数12.08×109/L、中性粒细胞总数7.43×109/L，复查血象仍升高，怀疑感染未完全控制。08-19患查血常规：白细胞计数10.50×109/L，中性粒细胞总数7.20×109/L，C反应蛋白（CRP）65.96mg/L；左足分泌物培养出铜绿色假单胞菌和金黄色葡萄球菌，均为多重耐药菌。停用美罗培南，请药剂科、感染科会诊。临床药师观察病人无发热，一般情况可，伤口局部无明显红肿化脓，建议根据药敏结果选用哌拉西林他唑巴坦4.5gq8hivgtt联合克林霉素600mgq8hivgtt治疗，同时复查降钙素原（PCT）明确有无全身感染。临床医生考虑患者保足意愿强烈，如伤口感染恐截肢，选择感染科会诊意见，予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8hivgtt+左氧氟沙星0.6gqdivgtt+达托霉素（外购）3.5qdivgtt抗感染治疗，并继续对伤口负压引流。08-24患者一般情况可，血常规示白细胞计数8.96×109/L、中性粒细胞总数5.23×109/L、CRP61.08mg/L、PCT＜0.02ng/mL，伤口换药示创面生长良好。左足分泌物培养铜绿色假单胞菌，多重耐药菌。临床药师根据患者评估及目前治疗情况，建议临床医师采用原先推荐方案降阶梯治疗，医师采纳。08-28患者一般情况可，白细胞计数8.94×109/L、中性粒细胞总数5.23×109/L、CRP26.16mg/L，左足分泌物培养金黄色葡萄球菌，多重耐药菌。继续当前治疗。09-02患者血糖控制稳定，血感染指标下降，细菌培养示未查到细菌、真菌，停止抗感染治疗。09-09患者症状体征平稳，血糖控制可，予出院。分析与讨论临床选择感染科会诊意见选择基于以下几点考虑：1.怀疑患者术后CRP升高提示感染进展；2.伤口分泌物培养出两常见致病菌；3.糖尿病足患者感染特点，如因下肢血供不畅等因素掩盖全身炎症反应，感染易扩展，后果严重；4.社会因素，医患纠纷等。但结合患者症状体征分析，临床药师认为该方案偏激进，需对患者术后整体情况予以评估，有助于制定更加合理的治疗方案。3.1如何对该患者进行用药评估IDSA《糖尿病足病感染的临床诊治指南》建议对于糖尿病足并感染患者，应从患者整体、足和肢体、伤口的感染程度三个方面进行进行评估。首先是患者整体评估，患者经前期抗感染治疗症状体征已平稳，术后亦无发热、畏寒、厌食、血流动力学不稳定和代谢紊乱等明显的感染相关的全身症状和体征。从提示全身性感染的实验室指标来看，白细胞、中性粒细胞随逐渐回归正常值，仅CRP有升高趋势。对于CRP升高原因，临床药师当时判断可能与伤口刺激（如负压引流[1]）或局部感染刺激导致炎症反应有关，提示局部感染仍存在，患者仍有必要延续抗感染治疗。从后期抗感染治疗与CRP变化趋势来看，CRP更多的是反应伤口恢复的过程，证实了临床药师的设想。此外，有关糖尿病足溃疡患者前瞻性研究[2,3]表明，PCT比白血细胞、ESR或CRP等感染临床证据的相关性更准确。CRP和PCT，尤其是相结合，可准确地鉴别临床感染未溃疡和轻度或中度感染[2]。患者术后未进行PCT测定，有必要于调整治疗方案前复查，以明确感染严重程度。因此，整体评估患者术后无明显全身感染表现，结合当下良好的血糖、血脂控制，也有助于患者整体恢复。其次，足和肢体评估，其中血供评估至关重要。下肢血管病变、神经病变是导致糖尿病患者足部感染易播散且不易控制的重要原因，改善下肢血供、恢复神经功能是促进患者伤口恢复的重要手段。患者两侧踝肱指数测量结果（ABI）分别为：1.09（左侧）和1.10（右侧），提示腿部血供未见明显异常，有利于感染治疗及促进伤口愈合。另一方面，下肢供血正常也可及时反馈全身炎症反应，消除临床医生对患者可能存在隐匿性全身感染的担忧。再次，伤口评估。糖尿病足感染应根据炎症或化的临床表现定义足部伤口感染，按严重性分类，采取适宜的药物治疗或外科处理方案。目前，糖尿病足伤口分类方法主要参照国际糖尿病足工作组（IWGDF）和美国感染病学会（IDSA）分类标准[4]，见表一。患者术后伤口敷料干洁，未见渗出，无明显进展性红肿炎症，负压引流为血性分泌物，考虑手术切口创伤面大，涉及深部肌腱及骨组织，结合患者无明显全身感染症状，可判断为中度（3级）感染。表1IDSA/国际糖尿病足病工作组糖尿病足病感染分类临床症状描述IDSAIWGDF溃疡周围无脓液，或者炎症表现无感染1≥2项炎症指标(局部红肿，热，痛，张力增高，周围蜂窝组织炎轻度2≤2cm,感染局限于皮肤和软组织，无局部和系统严重反应)存在感染，患者血糖和代谢指标控制好，周围蜂窝组织炎≥2cm，合并淋巴结炎，深部和肌肉脓肿坏疽，肌肉，关节，韧带和骨受累中度3下列全身炎症反应超过3个：①体温超过摄氏38度或者低于摄氏36度；②心率>90次/分钟，呼吸>20次/分钟或者PaCO2<32mmHg；③白细胞>12000/dl或者<4000/dl杆状核细胞≥10%严重4一些毒性反应还包括呼吸困难，恶心，呕吐，神志障碍，酸中毒，低血压，高血糖，氮质血症。下肢缺血的存在将加重严重程度综上所述，患者为一中年男性，主要脏器功能正常，无明显全身感染症状，住院期间血糖控制良好，腿部血供良好，伴糖尿病足术后局部中度感染患者。3.2患者治疗方案分析患者虽目前不排除存在局部感染，但对于糖尿病患者，局部感染控制不当易并发严重全身感染。此外，目前较高的CRP水平也可能提示预后不佳[5]，因此仍需谨慎对待，合理制定治疗方案。首先，对培养结果该如何判别。患者伤口分泌物培养示多重耐药铜绿色假单胞菌、金黄色葡萄球菌，由于标本取自足部分泌物，因有可能受到皮肤菌群或坏死组织定植菌污染而导致假阳性[6]，影响培养结果可靠性。文献证实，经伤口清洗和清创后从深部组织活检或刮除术获得培养标本更有意义[7]。但考虑两者均为糖尿病足感染常见致病菌，且患者存在前期长时间广谱抗菌药物治疗的高危因素，不排除两者为局部感染致病菌可能，即使为足部定植菌，考虑该患者特殊情况，也有必要予以处理。根据药敏结果可指导后续抗感染治疗方案制定。其次，治疗方案如何制定。对于金黄色葡萄球菌，根据药敏提示克林霉素敏感，临床药师建议选择克林霉素覆盖。虽然该药在国内对于MRSA耐药率达55.9%[8]，但该药有良好的组织穿透性，特别是骨骼和脓疮，在皮肤软组织及骨髓中浓度高，广泛地用于皮肤和软组织感染(SSTI)治疗。\o"IDSA成人及儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的临床实践指南（2010）"IDSA《成人及儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的临床实践指南（2010）》[9]及《皮肤软组织感染的诊断与管理实践指南（2014）》[10]均推荐可用于敏感MRSA治疗；对于铜绿假单胞菌（对美罗培南耐药），根据药敏结果建议选择哌拉西林他唑巴坦或环丙沙星单药治疗。以上方案是建议在患者之前的综合评估之上，考虑患者入院时间久，长期使用美罗培南广谱抗菌治疗，患足局部细菌出现优势筛选的结果，后期如再采用广覆盖强抗菌的治疗方案，发生二重感染及药物不良反应的风险也随之增高，也会为患者带来沉重的经济负担。从之前的评估来看，患者不存在明显的高危因素，发生严重感染的风险低，配合患者自身良好的免疫状况，采用上述抗感染治疗方案能达到预期的治疗效果并具有良好的效费比。此外，配合局部清创换药，血糖、血脂控制情况，注意血常规、CRP、PCT及患者症状体征监测，及时评估治疗效果也是后期临床药师监护的重点。经上述评估及充分沟通，临床医生采纳了意见，患者最终转归良好。4.小结糖尿病足溃疡并发感染是糖尿病截肢的重要原因。如何控制糖尿病足病情发展、促进恢复、减少病残、提高患者的生活质量，是临床非常棘手的问题。本例患者在术后考虑局部感染存在情况下，使用较激进的全身肠外抗感染治疗方案，体现临床对此类感染的重视，以及确保临床治疗效果、获得良好预后的强烈意愿。但不可避免造成治疗上的偏倚，增加了患者用药风险、经济支出。此案例使我们认识到临床药师在治疗团队中肩负的合理用药使命，糖尿病足感染患者有其临床的特殊性，但不是无节制使用高级别抗感染方案的依据。在糖尿病足药物治疗时，首先需对患者进行全面评估，在此基础上结合最新指南的推荐意见及循证医学证据，参与制定合理的治疗方案，纠正临床治疗偏颇，实现合理用药目标。同时，治疗过程患足伤口的评估、合适标本的获取、关键节点实验室指标的检测，也是临床药师在治疗团队中的参与点。结合后期良好糖尿病用药教育，糖尿病足管理宣教，提高患者用药依从性，充分发挥药师的作用，确保患者治疗的安全性和有效性。参考文献[1]DzieciuchowiczKruszynaKrasińskiMonitoringofsystemicinflammatoryresponseindiabeticpatientswithdeepfootinfectiontreatedwithnegativepressurewoundtherapy[J].FootAnkleInt.2012Oct;33(10):832-7.[2]JeandrotA,RichardJL,CombescureC,etal.SerumprocalcitoninandC-reactiveproteinconcentrationstodistinguishmildlyinfectedfromnon-infecteddiabeticfootulcers:apilotstudy[J].Diabetologia,2008;51:347–52.[3]UzunG,SolmazgulE,CuruksuluH,etal.Procalcitoninasadiagnosticaidindiabeticfootinfections[J].TohokuJExpMed,2007;213:305–12.[4]LipskyBA1,BerendtAR,CorniaPB,etal.2012InfectiousDiseasesSocietyofAmericaclinicalp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