急性缺血性脑卒中合理用药思考丁苯酞讲课

优选急性缺血性脑卒中合理用药思考丁苯酞讲课当前第1页\共有61页\编于星期五\8点2内容提要脑血管病的现状1急性期的溶栓治疗2CISS分类及治疗3侧支循环和丁苯酞研究4当前第2页\共有61页\编于星期五\8点3内容提要脑血管病的现状1急性期的溶栓治疗2ACVD的病因分类及治疗3病例讨论4当前第3页\共有61页\编于星期五\8点44现状·压力·努力

中国脑血管病发病率正在以9%的速度递增！目前已成为中国国民第一死因！其高发病率、高致残率，高费用已引起国家的高度重视！2010年，中国脑血管病的治疗费用总计82亿！2012年，中国脑血管病的治疗费用预计100亿！面对中国脑血病的难题，临床医生责无旁贷，任重道远！当前第4页\共有61页\编于星期五\8点5全球卒中死亡带SClaiborneJohnston,LancetNeurol2009;8:345–54当前第5页\共有61页\编于星期五\8点62008:中国第三次死因调查死亡原因排序脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病心脏病其他%%%每年因卒中死亡>1百万，是因冠心病死亡的3倍！2)

脑血管病，中国头号杀手136.64/100,000/y1)Datafrom:ZChen.Reportofthethirdnationaldeathcauseretrospectiveinvestigation.XieheMedicalUniversityPressofChina,Beijing2008.2)LiuM,etal.LancetNeurol2007;6:456–64当前第6页\共有61页\编于星期五\8点7

WHO-MONICA:1984-2002年北京25-79岁居民卒中复发率中国复发性卒中居世界各国之首中华流行病学杂志,.2003;24:236-239当前第7页\共有61页\编于星期五\8点8卒中患者长期处于复发风险中Stroke.2011;42:1489-149430天累积复发率为3.1%1年累积复发率为11.1%5年累积复发率为26.4%10年累积复发率为39.2%当前第8页\共有61页\编于星期五\8点9脑卒中在我国：多严重的问题？2008年数据统计，全国脑卒中存活患者600-700万人，每年新发200万人①2008年数据统计，全国每年死于脑卒中150万人①脑卒中五年内复发率41%②在存活的患者中，75%有不同程度的残疾，其中40%严重致残②①《神经病学》8年制教材人民卫生出版社2009年5月第1版②《中国脑血管病防治指南》2005年当前第9页\共有61页\编于星期五\8点10化指南为实践

指南提倡早期溶栓治疗，是再通血管的关键。早期脑保护，重建微循环是基础但实际目前溶栓治疗比例低，急性卒中如何合理用药是需要我们倡导，规范，监督。当前第10页\共有61页\编于星期五\8点11进展期脑缺血斑块破裂急性脑血管事件/猝死破裂斑块修复危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化，各阶段处理措施

斑块形成危险因素控制长期预防管理长期预防管理脑卒中当前第11页\共有61页\编于星期五\8点12内容提要脑血管病的现状1急性期的溶栓治疗2ACVD的病因分类及治疗3病例讨论4当前第12页\共有61页\编于星期五\8点时间就是大脑（TIMEISBRAIN）

“Thetypicalpatientloses1.9millionneuronseachminuteinwhichstrokeisuntreated”缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元，8300亿突触和447英里髓鞘当前第13页\共有61页\编于星期五\8点早期救治的关键：

再灌注和神经保护当前第14页\共有61页\编于星期五\8点15基于发病时间患者分类及其处理发病4.5小时内一般处理判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征无禁忌症：标准静脉溶栓有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d发病4.5—9小时一般处理多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）有半暗带：静脉/动脉溶栓/机械取栓无半暗带：阿司匹林150-300mg/d发病9小时以上一般处理系统评价病人病因诊断和发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复当前第15页\共有61页\编于星期五\8点16卒中生存链（7DS）Detection(发现病人)Drug(给药)Dispatch(派遣EMS）Delivery(快速转运)Door(到合适的医院)Data(临床资料)Decision(治疗决定)当前第16页\共有61页\编于星期五\8点半暗带（可挽救的组织）坏死区缺血时间4.5小时超早期时间就是大脑（TIMEISBRAIN）当前第17页\共有61页\编于星期五\8点关键救治时间点10分钟判定是否卒中开放肘正中静脉输注生理盐水抽血化验（血常规，血生化，凝血象）开取检查：头部CT，心电图30分钟完成CT扫描45分钟拿到CT报告拿到所有血液化验报告15分钟神经系统检查NIHSS60分钟用上针对性治疗药物（如rt-PA）当前第18页\共有61页\编于星期五\8点一般处理血压调控血糖<150mg/dl体温<37.8℃液体：等容血，等张盐水，禁用葡萄糖SaO2>92%DVT预防营养/吞咽当前第19页\共有61页\编于星期五\8点基于发病时间患者分类及其处理发病4.5小时内一般处理判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征无禁忌症：标准静脉溶栓有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d当前第20页\共有61页\编于星期五\8点21静脉溶栓适应证急性缺血性脑卒中，无昏迷；发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时年龄≥18岁CT未显示高密度病灶，以排除颅内出血；患者本人及家属同意。当前第21页\共有61页\编于星期五\8点1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；2.近3月有头颅外伤史或脑梗死/心肌梗死史（陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外）近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；3.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病4.体检发现有活动性出血或外伤的证据5.已口服抗凝药物，且INR大于1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）6.血小板计数<100×109/L，血糖小于2.7mmol/l7.血压大于185/110mmHg8.妊娠9.不合作溶栓治疗禁忌症当前第22页\共有61页\编于星期五\8点溶栓治疗禁忌症10.发病时伴有癫痫发作11.CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）12.溶栓药物过敏当前第23页\共有61页\编于星期五\8点24根据时间窗选择溶栓患者的条件3小时3~4.5小时年龄无限制≤80岁卒中的严重度早期头CT有大于1/3MCA分布区的梗死迹象NIHSS>25或早期头CT有大于1/3MCA分布区的梗死迹象其他禁忌症口服抗凝药且INR≥1.7既往有DM和卒中史；口服抗凝药不管INR是多少；SBP>185或DBP>110mmHg或需强化治疗(静脉用降压药)当前第24页\共有61页\编于星期五\8点25溶栓过程

rt-PA：0.9mg/kg(最大量90mg)，其中10%先静脉推注，1分钟以内，其余加入液体连续静脉点滴（1小时以上）。

当前第25页\共有61页\编于星期五\8点静脉溶栓当前第26页\共有61页\编于星期五\8点27基于发病时间患者分类及其处理发病4.5—9小时一般处理多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）有半暗带：静脉/动脉溶栓/机械取栓无半暗带：阿司匹林150-300mg/d当前第27页\共有61页\编于星期五\8点28缺血半暗带缺血核心区血流减少到低于正常的15%缺血半暗带血流减少到正常的15-40%当前第28页\共有61页\编于星期五\8点多模式影像学当前第29页\共有61页\编于星期五\8点再灌注是治疗的关键再灌注（reperfusion）

恢复器官或组织的供血再通（recanalization）

血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化（revascularization）

恢复器官或组织的供血当前第30页\共有61页\编于星期五\8点动脉溶栓纳入标准年龄18-80岁；颈内动脉系统发病时间在6小时以内，椎基底动脉系统在12小时以内；CT平扫未见出血或低密度影（非责任病灶的腔隙性脑梗塞仍可纳入）；瘫痪肢体肌力0~3级；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分4-25分意识清楚或轻度嗜睡血压在180/100mmHg以下患者或家属签署知情同意书当前第31页\共有61页\编于星期五\8点32动脉溶栓排除标准有颅内出血史有最近3个月内脑梗死或心肌梗死史有出血倾向性疾病有严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病史血小板计数<100×109/L妊娠当前第32页\共有61页\编于星期五\8点33经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血栓的接触面积，增强溶栓效果。对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。治疗方法当前第33页\共有61页\编于星期五\8点机械取栓适应证有急性脑栓塞症状,美国国立卫生研究院卒中量评分(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)得分≥8，CT排除颅内出血。发病后3～8h时间窗内,或0～3h时间窗内而有静脉内rtPA禁忌证者。脑血管造影后，在可治疗的血管内有阻塞。可治疗的血管包括颅内椎动脉、基底动脉、颅内颈动脉(intracranialcarotidartery,ICA)、ICA分叉(ICA-T)、大脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)、MCA第一段(M1)、MCA第二段(M2)。当前第34页\共有61页\编于星期五\8点MERCI当前第35页\共有61页\编于星期五\8点SOLITAIREFR当前第36页\共有61页\编于星期五\8点37基于发病时间患者分类及其处理发病9小时以上一般处理系统评价病人病因诊断和发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复当前第37页\共有61页\编于星期五\8点38内容提要脑血管病的现状1急性期的溶栓治疗2CISS分型及动脉狭窄的治疗3病例讨论4当前第38页\共有61页\编于星期五\8点CISS

中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺当前第39页\共有61页\编于星期五\8点大动脉粥样硬化当前第40页\共有61页\编于星期五\8点动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合机制多发、皮层或区域性梗死MES（+）交界区梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块当前第41页\共有61页\编于星期五\8点基于病因分类的治疗措施缺血性卒中心源性大动脉粥样硬化性抗凝大动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除下降抗血小板聚集、稳定斑块溶栓、抗血小板、稳定斑块混合型穿支动脉急性闭塞支架扩容综合、溶栓抗血小板聚集、稳定斑块当前第42页\共有61页\编于星期五\8点43用什么来拯救这些患者？积极溶栓抗栓药物治疗——丁苯酞介入治疗？当前第43页\共有61页\编于星期五\8点44救治的关键：

神经保护和再灌注，促进侧枝循环当前第44页\共有61页\编于星期五\8点45内容提要123侧支循环和丁苯酞研究4当前第45页\共有61页\编于星期五\8点46一级侧支循环前交通动脉、后交通动脉

二级侧支循环眼动脉和软脑膜动脉三级侧支循环新生血管当前第46页\共有61页\编于星期五\8点47一级侧支循环：前交通动脉侧支循环

患者右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑前、大脑中动脉通过前交通动脉代偿当前第47页\共有61页\编于星期五\8点48一级侧支循环：后交通动脉侧支循环

患者颈内动脉末端闭塞，后交通动脉开放，并通过皮层动脉、大脑前动脉供血当前第48页\共有61页\编于星期五\8点49：颅内外侧支循环，包括眼动脉向颅内代偿；椎动脉肌支向颅内代偿；枕动脉向后循环代偿，等等;

皮层、脑膜动脉侧支循环，包括脑膜中动脉、脑膜后动脉二级侧支循环当前第49页\共有61页\编于星期五\8点50MRA显示的软脑膜侧支

DSA显示的软脑膜侧支当前第50页\共有61页\编于星期五\8点51三级侧支循环：为经动脉形成、血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管，即主要是指新生血管侧支循环，见于血管狭窄或闭塞周围当前第51页\共有61页\编于星期五\8点52

动脉侧支循环图：新生血管当前第52页\共有61页\编于星期五\8点53丁苯酞的作用和机制

通过改善软脑膜动脉侧支循环，增加缺血区脑血流量通过上调VEGF的表达，重构缺血区微循环保护线粒体功能，改善缺血脑组织能量的代谢，保护神经细胞当前第53页\共有61页\编于星期五\8点54磁共振灌注成像(MRPWI)、MRI、弥散成像DWI、弥散系数ADC、MRA、CE-MRA检查计算梗死区最大层面及对侧镜像区域半球的脑血流灌注量（CBF)值平均通过时间（MTT）研究方法三级微循环重建情况当前第54页\共有61页\编于星期五\8点55

脑梗死患者，丁苯酞治疗3个月后的PCT在灌注成像中我们可以看到左侧病灶处的灌注量高于对侧.左侧：16