性激素补充治疗中常见问题的处理

作者简介周远征，北京协和医院妇产科妇科内分泌专业副教授1990年毕业于华西医科大学医学系1998年赴美国辛辛那提大学医学院做访问学者2002年获中国协和医科大学妇科内分泌专业医学博士学位擅长诊治月经失调、多囊卵巢综合征、绝经相关疾病、不育及行不育的辅助生殖治疗当前第1页\共有40页\编于星期三\23点性激素补充治疗的适应证性激素补充治疗（HRT）是针对绝经相关健康问题而采用的基本医疗措施，可改善整体的健康相关生活质量卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用HRTHRT是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖萎缩症状及与其相关的睡眠障碍等）的首选和最重要的治疗方法泌尿生殖道萎缩相关的问题：阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿频和尿急HRT是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括骨质疏松症的危险因素（低骨量）及绝经后骨质疏松症当前第2页\共有40页\编于星期三\23点性激素补充治疗的禁忌证已知或怀疑妊娠原因不明的阴道出血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤（禁用孕激素）当前第3页\共有40页\编于星期三\23点性激素补充治疗的慎用情况子宫肌瘤1子宫内膜异位症2子宫内膜增生史3尚未控制的糖尿病及严重高血压4有血栓形成倾向5胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症6系统性红斑狼疮7乳腺良性疾病8乳腺癌家族史9当前第4页\共有40页\编于星期三\23点性激素补充治疗前的初评内容目的判断有无适应证、禁忌证和慎用情况当前第5页\共有40页\编于星期三\23点性激素补充治疗前的初评内容症状、一般病史、妇科病史、家族史、性生活史及绝经相关疾病的高危因素询问病史身高、体重、腰围、血压、乳腺及妇科检查；根据身高体重计算体重指数体格检查血常规、空腹血糖和血脂、肝、肾功能，建议行巴氏或宫颈涂片检查实验室检查盆腔B超乳房B超或钼靶X片骨密度测定辅助检查当前第6页\共有40页\编于星期三\23点性激素补充治疗中的定期检查目的：评估进行一年的治疗后，适应证、禁忌证和慎用情况的变化建议开始HRT后：最初为进行有效治疗剂量的调整，应1～3个月复诊一次以后每3～6个月复诊一次，了解疗效和不良反应1年后每6～12个月复诊一次如治疗中有不正常阴道流血或其他不良反应，应随时复诊当前第7页\共有40页\编于星期三\23点每年一次进行下列检查询问病史：治疗的反应、不良反应、依从性及其他相关问题体格检查：血压、体重、身高、乳腺及妇科检查辅助检查：盆腔B超；乳房B超或钼靶X线片；血脂及肝功能；骨密度测定可2－3年进行一次性激素补充治疗中的定期检查当前第8页\共有40页\编于星期三\23点1、出血问题周期序贯的性激素补充治疗，会有周期性的出血连续联合治疗是不希望有出血的一种治疗选择但是可能在最初的治疗中，个别患者有点滴出血的情况，一般可观察，继续治疗后可消失，但如果持续出血，需要进一步检查，超声看内膜厚度，如超过5mm，需要黄体酮撤血，若不能撤血干净，必要时行诊刮性激素补充治疗中的常见问题及处理当前第9页\共有40页\编于星期三\23点2、血脂的问题：绝经后妇女的血脂代谢可能有所降低HRT前检查血脂正常开始口服性激素治疗在定期的检查中发现血脂（甘油三酯）升高，可暂时观察若继续治疗复查仍然继续升高，建议暂停口服性激素治疗改经皮贴的途径给予雌激素治疗前有血脂稍高，也建议给予经皮途径的雌激素性激素补充治疗中的常见问题及处理当前第10页\共有40页\编于星期三\23点3、HRT与心血管的问题不推荐仅为预防心血管疾病使用HRT性激素补充治疗不应用于心血管疾病的二级预防有静脉血栓栓塞史的妇女如需HRT勿口服用药有潜在或已证实有静脉血栓栓塞和卒中危险因素的妇女，应选择经皮途径的HRT，而不是口服用药性激素补充治疗中的常见问题及处理当前第11页\共有40页\编于星期三\23点4、乳腺的问题 性激素补充治疗中，无论是医生还是患者最关心的问题是乳腺的问题，可能大多数的绝经后妇女不选择行HRT治疗的根本原因是担心HRT对乳腺的影响，而大多数的医生不倾向给予绝经后妇女HRT治疗，也是因为对HRT对乳腺的影响的认识不同有关，有关乳腺问题下面单独讲解性激素补充治疗中的常见问题及处理当前第12页\共有40页\编于星期三\23点性激素补充治疗对乳腺的影响当前第13页\共有40页\编于星期三\23点

HRT对乳腺的影响短期HRT：雌孕激素连续联合补充治疗1年对乳腺的影响

乳房症状增加，较对照组增加2倍1乳腺结结构的改变发生率增加（13.4%）对照组未发生2乳腺腺体层厚度增加3当前第14页\共有40页\编于星期三\23点乳腺胀疼情况X2=34.37*P<0.01睡前服药，连续1年*当前第15页\共有40页\编于星期三\23点HRT后乳腺结构的改变X2＝2.52，P＝0.112*当前第16页\共有40页\编于星期三\23点乳腺体层厚和导管宽度的改变

两组组间和组内t检验，均无显著差别(P>0.05)当前第17页\共有40页\编于星期三\23点HRT对乳腺的影响长期HRT：雌孕激素周期联合补充治疗7年对乳腺的影响乳腺症状乳腺结构改变当前第18页\共有40页\编于星期三\23点乳腺症状HRT后各年乳腺胀疼发生率(%)：

当前第19页\共有40页\编于星期三\23点乳腺结构改变随诊期间新发生乳腺结构改变共22人，累计发生率41.5%HRT后各年乳腺结构改变发生率（%）

当前第20页\共有40页\编于星期三\23点HRT与乳腺癌不同种类和不同给药途径的雌激素、孕激素以及雄激素可能对乳腺癌的发病率有不同影响现有的数据提示，天然或接近于天然的孕激素可能不增加乳腺癌的发生率，但目前还没有足够的数据来评价WHI的数据显示单用雌激素达7年不会显著增加乳腺癌发生风险，甚至稍有下降目前的证据表明，乳腺癌患者仍然是HRT的禁忌当前第21页\共有40页\编于星期三\23点总人群中乳腺癌的绝对风险当前第22页\共有40页\编于星期三\23点ChlebowskiRT,etal.JAMA2003;289:3243.5年激素替代治疗后乳腺癌绝对风险当前第23页\共有40页\编于星期三\23点国际绝经学会(IMS)关于

绝经后激素治疗的最新推荐(2007)关于性激素补充治疗与乳腺癌的关系仍有争论目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194WHO1998医学科学国际组织顾问委员会当前第24页\共有40页\编于星期三\23点HRT对乳腺的影响小结乳腺是性激素的靶器官，绝经后行HRT会对乳腺产生影响，主要表现在乳腺出现症状如乳房胀痛处理：一般可以观察如不严重可继续HRT，如严重则可视情况换用雌激素种类或减少雌激素用量超声下出现乳腺结构的改变，在停用HRT后，大多数结构改变是可逆的，故一般情况下可以继续使用，定期超声检查（3-6个月）长期HRT乳腺癌风险很小，但也需要注意对乳腺进行监测当前第25页\共有40页\编于星期三\23点HRT不宜及停用指征HRT不宜指征乳腺癌高危人群乳腺癌患者或乳腺疾病出现恶性征象乳腺有如下良性疾患者，手术治疗后可行HRT纤维腺瘤局限性的乳腺增生病（乳腺腺病）囊实性的乳腺病变乳头溢液（血性）（导管内乳头状瘤）当前第26页\共有40页\编于星期三\23点HRT停用指征（HRT过程中）发现乳腺癌或乳腺疾病出现恶性征象乳腺有如下良性疾患者，暂停HRT纤维腺瘤局限性的乳腺增生病（乳腺腺病）囊实性的乳腺病变乳头溢液（血性）乳腺X线摄影有异常发现，需确诊（细针穿刺活检）后再行决定HRT不宜及停用指征当前第27页\共有40页\编于星期三\23点宫XX，47岁，绝经过渡期----想HRT病例1当前第28页\共有40页\编于星期三\23点韩XX，62岁，绝经16年，HRT8年左乳外上小结节，早期乳癌不除外手术病理：硬化性腺病病例2当前第29页\共有40页\编于星期三\23点马XX，55岁，98年AM，AM后HRT2年98年，X片示左乳结节，考虑良性可能大，建议随诊。99年B超未见异常00年B超见实性结节，纤维瘤不除外。X片左乳结节明显增大，点压后边界欠清晰，乳癌不除外停药手术后病理：多发纤维腺瘤病例3当前第30页\共有40页\编于星期三\23点王X，47岁，绝经6年，HRT5年B超示：左乳囊实性肿物，1.2X0.8cm停药手术治疗病理：乳腺腺病病例4当前第31页\共有40页\编于星期三\23点HRT过程中乳腺的监测没有出现乳腺的异常情况下：乳腺临床体检（有条件，每年一次）乳腺超声检查：一次/每年乳腺X线摄片：一次/每1－2年出现异常情况时：肿物<1cm，边界规则，无血供或有囊肿不需手术，但需半年复查一次肿物〉1cm，需乳腺外科会诊当前第32页\共有40页\编于星期三\23点Kasumi报道：三种方法对乳腺良性疾病检出率诊断效果--乳腺良性疾病检出率当前第33页\共有40页\编于星期三\23点Kobayashi报道：按TNM分类比较超声，X线诊断的正确率TNM例数超声X线正确率（%）T131/4028/377876超声X线T251/5849/569088T313/1412/149386诊断效果--乳腺良性疾病检出率当前第34页\共有40页\编于星期三\23点超声诊断乳腺癌的缺点对于<1cm的乳癌，超声常不能显示而遗漏，但X线可以显示对乳腺X线上显示大微粒样钙化和毛刺样结构超声也不容易显示，而X线可以发现，并作出诊断超声检查要求具有一定经验，操作熟练，注重手法技巧，比较费时各种检查方法应有选择地单独或联合使用，以提高乳腺癌早期诊断的水平乳腺癌诊断方法比较当前第35页\共有40页\编于星期三\23点HRT过程中的乳腺监测乳腺自查时间：月经后